柳超躍 章琳

縮窄性心包炎是指心包發(fā)生炎癥后，僵硬、堅厚、纖維化的心包包裹心臟，使正常的回心血量減少，心室的充盈受到影響，出現(xiàn)心排量減少，靜脈壓升高的一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)[1]。在我國，結核病是縮窄性心包炎的主要病因，也是老年縮窄性心包炎的主要病因[2]。該病一旦確診應盡早進行手術治療，以解除心臟的束縛，心包剝脫術是最有效的治療手段[3]。有文獻報道，心包剝脫手術死亡率為 6%～12%[4]；另有研究發(fā)現(xiàn)，影響患者行心包剝脫術的危險因素有年齡因素，年齡越大，手術風險越高[5-6]，術后死于呼吸衰竭的比例很高[7]。因此，老年患者術后的護理成為護理工作的難點。2019年5月，我院結核重癥監(jiān)護室收治了1例結核性縮窄性心包炎心包剝脫術后并發(fā)呼吸衰竭的老年患者，經(jīng)治療和精心護理，患者恢復良好出院。

臨床資料

一、病史特點

患者，男，83歲。因“咳嗽6個月，加重1個月”收住入院。患者體質一般，既往有高血壓病史多年，否認肝炎、肺結核等傳染病病史，否認糖尿病、冠心病等重大疾病史，預防接種史不詳?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，1個月前咳嗽加重，至當?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT檢查提示雙側胸腔積液、心包積液。行心包穿刺引流，查心包腺苷脫氨酶為30 U/L，結核感染T細胞斑點試驗檢測結果陽性，乳酸脫氫酶157 U/L，腺苷酸脫氨酶9.0 U/L。2019年5月16日，心包腔檢查結果為心包腔積液，患者心包增厚，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)增高，多漿膜腔積液。5月21日，患者測CVP為20.5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，仍考慮為漏出性。5月30日行“正中切口心包剝除+胸骨牽引術”，術后收住入結核重癥監(jiān)護室。6月4日，患者心包膜病理檢查結果為增生，纖維囊壁樣組織呈慢性肉芽腫性炎，提示結核性炎，抗酸染色找到1個陽性桿菌，心包組織GeneXpert MTB/RIF試驗檢測陽性，對利福平敏感。根據(jù)縮窄性心包炎診斷標準和結核性心包炎診斷依據(jù)，本例患者結核性縮窄性心包炎診斷明確。

患者入重癥監(jiān)護室時體格檢查：體溫37.3 ℃，脈搏85次/min，呼吸頻率14次/min，血壓125/74 mm Hg(血壓在用生理鹽水50 ml+去甲腎上腺素8 mg泵控靜脈推注，流率為2 ml/h的情況下所測；1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)為99%?；颊呗樽砦葱?，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3 mm，對光反射敏感；氣管插管接呼吸機輔助通氣(壓力14 cm H2O)，呼氣末正壓 3 cm H2O，氧濃度 35%，潮氣量 400 ml；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，全腹無肌緊張，肝脾未觸及；四肢未見水腫；兩側留置胸腔引流管接水封瓶，可見明顯水柱波動和少許血性引流液；心包留置導管引流出少許血性液體。

二、診療記錄

手術及當日入科室情況：患者2019年5月30日在全麻下行正中切口心包剝除+胸骨牽引術。術中探查見縱隔粘連，心包廣泛增厚，最厚處約5 mm，給予剝除部分心包，徹底止血，留置引流管，術后轉入結核重癥監(jiān)護室。入科室后繼續(xù)通過呼吸機輔助通氣，脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)循環(huán)血容量，采用左西孟旦微泵靜脈推注增強心肌收縮力，奧美拉唑針劑護胃，沐舒坦化痰，繼續(xù)服用異煙肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星氯化鈉注射液進行抗結核治療。

術后第1天(2019年5月31日)：患者體溫37.6 ℃，血液循環(huán)平穩(wěn)，監(jiān)測血降鈣素原(procalcitonin，PCT)明顯增高。繼續(xù)通過呼吸機輔助通氣，留置鼻胃管鼻飼，加強腸內(nèi)營養(yǎng)。2019年5月30日入科后液體入量1170 ml，出量1950 ml(包括尿液、引流液等)。術后第一天護理重點在于做好引流管的護理，預防低心排綜合征，預防控制感染。

術后第2天(2019年6月1日)：患者體溫37.6 ℃，痰黃，痰量較前增多。當日血液化驗提示白細胞計數(shù)11.3×109/L(正常范圍4.0×109/L～10.0×109/L)，中性粒細胞百分比0.891(正常范圍0.465～0.765)，超敏C反應蛋白>190 mg/L(正常范圍<5 mg/L)，PCT 6.45 μg/L(正常范圍<0.5 μg/L)。加用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g+生理鹽水50 ml微泵靜脈推注，3次/d抗感染治療。術后第二天的護理重點為做好氣管插管的護理，及時清除呼吸道分泌物，繼續(xù)做好預防控制感染的工作。

術后第3天(2019年6月2日)：患者意識清楚，拔除氣管插管，改鼻導管吸氧3 L/min，SpO296%?；颊咝g后第3天的護理重點在于舒適排痰的護理、疼痛的管理。

術后第4天(2019年6月3日)：患者鼻導管吸氧下氧合穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，胸腔及縱隔引流管在位通暢，2019年6月 2日共引出100 ml淡黃色液體?；颊哂谏衔甾D至結核外科繼續(xù)進行?？浦委?，出科前的護理重點在于做好相關出科宣傳教育，具體包括講解排痰的重要性，教會患者自己進行舒適排痰；注意引流瓶的放置位置要低于胸腔，妥善放置，并觀察引流液的顏色和量，發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)引出大量血性液體要立刻按床邊警鈴告知醫(yī)務人員。當日下午患者突發(fā)胸悶氣促，鼻導管吸氧下SpO2下降至90%，血壓升高至189/105 mm Hg，改為儲氧面罩吸氧，硝酸甘油微泵靜脈推注降壓治療，急診血氣分析提示pH值為7.26，二氧化碳分壓 59 mm Hg，氧分壓111 mm Hg，存在CO2潴留，呼吸性酸中毒，改用文丘里面罩吸氧，SpO279%，患者再次轉入結核重癥監(jiān)護室。入科后經(jīng)鼻吸出大量黃色濃痰，同時給予經(jīng)鼻高流量氧療，流率45 L/min，氧濃度70%，SpO292%。繼續(xù)采用異煙肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星氯化鈉注射液抗結核，以及注射用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g+生理鹽水50 ml微泵靜脈推注，3次/d抗感染；奧美拉唑針護胃，鹽酸氨溴索口服溶液化痰，地高辛強心，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負荷，單硝酸異山梨酯注射液擴血管降壓，酒石酸美托洛爾注射液控制血壓及心室率，孟魯司特鈉平喘，霧化促進排痰。此時的護理重點在于做好心理護理，并密切關注生命體征，協(xié)助患者排痰，做好經(jīng)鼻高流量氧療的護理。

術后第5天(2019年6月4日)：患者胸部CT平掃提示雙肺不張，包裹性胸腔積液。改為注射用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g+生理鹽水50 ml微泵靜脈推注，4次/d，加強抗感染治療。護理重點為繼續(xù)做好舒適排痰的護理、疼痛的管理、預防控制感染。

術后第9天(2019年6月8日)：患者體溫恢復正常，痰白色，能自行咳出，雙鼻塞吸氧下氧飽和度正常，生命體征穩(wěn)定。24 h入量1700 ml，出量2150 ml，出量大于入量，以減輕心臟負荷。患者雙側胸腔引流管和心包引流管在位，引流管水柱無波動，一共引出黃色液體150 ml；兩肺呼吸音基本對稱，兩下肺可聞及痰鳴音；腹部平軟，腸鳴音正常，移動性濁音陰性；四肢無水腫。此時的護理重點為繼續(xù)加強有效咳嗽、咳痰的宣傳教育，并鼓勵患者進行舒適排痰。

三、治療結果

患者術后第9天(2019年6月8日)雙鼻塞3 L/min吸氧下氧飽和度正常，生命體征平穩(wěn)，給予轉結核外科普通病房進一步治療。6月10日拔除縱隔引流管和右側胸腔引流管。6月17日肺CT平掃顯示兩下肺已復張，6月18日CT檢查顯示胸腔內(nèi)無明顯積液，拔除左側引流管。6月20日遵醫(yī)囑給予出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)給予口服異煙肼(0.3 g/次，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)、左氧氟沙星片(0.5 g/次，1次/d)行抗結核治療12～18個月，告知患者出院后每個月到結核門診復查。

討 論

老年人由于組織器官生理功能的退行性改變，術后常發(fā)生肺部感染，嚴重者可導致呼吸衰竭[8]。縮窄性心包炎心包剝脫術后正確、有效的監(jiān)護治療，可以減少和避免一部分術后并發(fā)癥的發(fā)生，使一部分重癥患者度過術后早期的不穩(wěn)定狀態(tài)。綜合系統(tǒng)的護理可以縮短患者術后康復時間，同時可以提高患者對護理的滿意度[9]。因此，綜合系統(tǒng)的護理尤為重要，部分護理措施如下。

一、預防低心排綜合征

低心排綜合征是心排血量下降及外周臟器血液灌注不足的一組綜合征[10]。結核性縮窄性心包炎患者心臟舒張和收縮功能嚴重受限，動脈系統(tǒng)處于高阻力低心排的狀態(tài)，靜脈系統(tǒng)處于高容量狀態(tài)[11]。心包剝脫術將包圍在心臟外纖維化的心包剝離，解除了心臟的束縛，容易使回心血量增加，進一步導致臟器血液灌注不足。本例患者術后護理措施如下：(1)心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征。(2)PICCO監(jiān)測，觀察記錄各項指標，并綜合分析數(shù)據(jù)所代表的意義。(3)遵醫(yī)囑正確運用正性肌力藥物，本例患者選擇了不增加心肌耗氧的正性肌力藥物左西孟旦(鈣離子增敏劑)。(4)優(yōu)化容量狀態(tài)，維持最佳的前負荷水平，準確記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑運用利尿劑。本例患者2019年5月30日入科后，至5月31日 8點入量為1170 ml(輸液量1170 ml；還未開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，輸液量即為總的入量)，出量1950 ml(包含尿量900 ml)；5月31日24 h入量為1280 ml(包含輸液量680 ml；開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，入量包含腸內(nèi)營養(yǎng)+輸液量)，出量1350 ml(包含尿量800 ml)；6月1日24 h入量1670 ml(包含輸液量950 ml)，出量2100 ml(包含尿量1350 ml)；6月2日24 h入量2150 ml(包含輸液量950 ml)，出量2600 ml(包含尿量1850 ml)。經(jīng)過治療和護理，患者未發(fā)生嚴重的低心排綜合征。

二、經(jīng)鼻高流量氧療

老年患者身體各項機能衰退，抵抗力弱，是呼吸道疾病的高發(fā)人群[12-13]。老年患者咳嗽反射相對較弱，痰液容易堵塞，嚴重者可以造成呼吸衰竭。經(jīng)鼻高流量鼻導管氧療是最新的氧療系統(tǒng)，它使用混合系統(tǒng)通過鼻導管提供溫暖和濕潤的氧氣，以改善氧合和通氣，減少呼吸衰竭患者的呼吸功能[14]。經(jīng)鼻高流量氧療在相同氧流量的情況下，較低的溫度比較高的溫度更舒適，且較高的氧流量不會降低患者的舒適度，被證明比其他類似氧療法更舒適，更耐受[15]。本例患者在6月3日轉入普通病房后出現(xiàn)呼吸衰竭再次轉入結核重癥監(jiān)護室，吸出大量黃色濃痰，同時給予經(jīng)鼻高流量吸氧。經(jīng)鼻高流量氧療的護理措施如下：(1)根據(jù)血氣分析遵醫(yī)囑調整氧流量，密切觀察患者氧飽和度。(2)調整氧療溫度，溫度控制在32～35 ℃。(3)每小時觀察濕化罐內(nèi)的液面高度，保證其在正常范圍內(nèi)以達到最佳濕化效果。(4)密切觀察氧療管路，避免牽拉，打折，保證氧氣的供給。(5)患者面頰處給予透明敷貼外貼，預防氧療系帶壓傷皮膚。本例患者經(jīng)過治療和護理未發(fā)生呼吸衰竭，于6月8日成功轉出重癥監(jiān)護室，6月20日順利出院。

三、舒適排痰的護理

陳貞芽和陳茜[16]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，術后約65%的老年患者因害怕疼痛而不愿用力咳嗽，致使痰液難以咳出。盡最大努力提供最有效的排痰方法使患者在接受護理的同時感到舒適，體現(xiàn)以患者為中心的護理觀念[17]。本例患者舒適排痰的具體措施如下：(1)密切觀察患者呼吸情況，及時做好肺部聽診，及時為患者清理呼吸道分泌物，減輕痰液阻塞帶來的不適。(2)為患者進行叩背時，力度適度，而且避開傷口，減輕疼痛。(3)教會并鼓勵患者運用術側胸壁按壓法進行有效咳嗽、咳痰，減少胸壁震動而引起的疼痛。(4)準確適度的按壓氣管來刺激患者有效咳嗽，增加患者的舒適度。(5)痰液黏稠不易咳出時，配合超聲霧化吸入。本例患者經(jīng)過精心的護理，能主動進行咳嗽，而且能自行咳出痰液。6月 8日轉入普通病房后再未出現(xiàn)痰液堵塞的情況。

四、疼痛的管理

彭春艷[18]研究顯示，普通外科患者手術后疼痛程度與年齡有關，年齡越大，術后疼痛越明顯。術后疼痛是機體受到手術刺激后，出現(xiàn)的生理、心理方面的一系列反應。心理因素影響患者對疼痛的性質、程度的認知，使患者出現(xiàn)明顯的緊張、焦慮、恐懼、抑郁和消極等心理反應。有效的心理護理可以矯正扭曲的認知，重新評價自己，改善不良的適應行為，以最佳的心理狀態(tài)接受治療，從而減輕疼痛。因此，對疼痛患者進行以心理護理為重點的綜合護理尤為重要。本例患者疼痛護理措施包括：(1)患者麻醉清醒后主動與患者溝通，講解疼痛的原因，緩解患者心理壓力，滿足患者提出的需求。(2)為患者講解自控止痛泵的應用，指導患者如何根據(jù)自身需求推注鎮(zhèn)痛藥。(3)生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者取舒適的半坐臥位，避免因不當牽拉引流管而引起的傷口疼痛，減輕腹內(nèi)臟器對心肺的壓迫。(4)提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保障其睡眠質量。(5)與患者熱情耐心地交流，傾聽患者主訴，給予理解和心理支持，穩(wěn)定患者情緒。(6)暗示患者疼痛癥狀正在逐漸緩減，而且配合舒適排痰方法疼痛不會加劇。本例患者2019年6月3日轉出重癥監(jiān)護室，在普通病房因為痰液堵塞、呼吸衰竭再次轉入重癥監(jiān)護室；這可能與老年人害怕咳嗽帶來的疼痛不舒適有關，在醫(yī)護督促相對薄弱的普通病房，患者未能進行有效的排痰。所以在患者再次轉入重癥監(jiān)護病房時，護理重點是心理護理，讓患者認識到有效排痰的重要性，同時通過心理護理減輕患者的疼痛。

五、營養(yǎng)支持

結核性縮窄性心包炎由于血液回流受阻，肝臟充血，肝功能會受到損壞，導致白蛋白合成減少；血液回流受阻會使胃腸道淤血，使患者食欲下降，營養(yǎng)攝入不足，腸胃吸收不好。結核病本身是一種慢性消耗性疾病，老年患者受多因素影響，營養(yǎng)狀況不理想，營養(yǎng)支持是老年結核病治療過程中的關鍵因素[19-20]。本例患者術后營養(yǎng)支持護理措施如下：(1)遵醫(yī)囑用營養(yǎng)泵勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。(2)根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表，每4小時評估一次，根據(jù)評分結果，調整泵入速度。(3)做好排痰、抬高床頭的操作，防止誤吸的發(fā)生。本例患者5月31日給予600 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，速率25 ml/h，持續(xù)24 h滴完，在未出現(xiàn)并發(fā)癥情況下，給予逐漸加量，6月1日給予720 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，流率為30 ml/h，6月2日給予1200 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，速率為50 ml/h。本例患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分始終為0分，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療順利?；颊叩陌椎鞍讖娜肟茣r的26.2 g/L上升至出科前的30.3 g/L。

六、引流管的護理

本例患者術后帶入1根縱隔引流管和2根胸腔引流管。對引流管的護理如下：(1)妥善固定引流管，根據(jù)要求貼上紅色一類標簽。(2)保持引流管通暢，避免打折和受壓，定時擠壓。(3)觀察引流液的顏色、性質和量，并做好記錄。本例患者治療過程中引流管在位、通暢，未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象。

七、皮膚的護理

手術患者是壓傷發(fā)生的高危人群，壓傷的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，而且增加患者住院時間，給護理帶來更大的難度[21]。本例患者的皮膚護理措施如下：(1)尾骶部等骨隆突處用我院自制的中藥涂擦，2次/d。(2)每2小時協(xié)助患者改變體位，防止同一體位導致皮膚損傷。(3)做好白班與前夜班、前夜班與后夜班、后夜班與白班的交班工作，交班時仔細查看患者皮膚情況，做好護理記錄。本例患者住院期間未發(fā)生壓傷。

八、氣管插管的護理

術后恰當合理的呼吸機支持，確保患者充足的氧氣供給，對于老年患者尤為重要。加強監(jiān)護和護理，有助于提高呼吸機支持治療效果[22]。本例患者入科時經(jīng)口氣管插管，入科后通過氣管插管接呼吸機輔助通氣?；颊叩臍夤懿骞茏o理措施如下：(1)妥善固定氣管插管，用氣管插管專用固定膠布，交叉纏繞于固定器，并固定于嘴角兩邊。(2)每班檢查氣管插管距離門齒深度并做好記錄，每班監(jiān)測氣囊壓力。本例患者氣管插管距離門齒22 cm，氣囊壓力為30 cm H2O。(3)及時處理呼吸機報警，做到按需吸痰，做好集水杯的傾倒。(4)配合使用我院研發(fā)的安神祛濕手抓包約束帶(具有安神祛濕功效的手抓包約束帶，手抓包是1/2個手掌大小的布包，內(nèi)含安神祛濕的中藥成分，配合約束帶使用)，保證患者的安全。本例患者置管期間未發(fā)生非計劃拔管?；颊咝g后第3天計劃拔管成功，鼻導管吸氧3 L/min，SpO296%。

九、預防控制感染

術后感染是外科常見的并發(fā)癥，直接影響患者的預后，嚴重者可造成死亡[23]。本例患者術后出現(xiàn)低熱，術后第4天體溫正常，轉普通病房，當日下午突發(fā)呼吸衰竭再次轉入結核重癥監(jiān)護室，術后第5天胸部CT檢查顯示兩肺不張，包裹性胸腔積液，體溫37.8 ℃。對預防控制感染的護理措施如下：(1)嚴格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)護人員在治療和護理操作前，進行洗手，戴好口罩和手套，操作結束后再次洗手。(2)嚴格執(zhí)行探視制度，每天探視時間為14:00—15:00，每次探視時要求家屬戴好口罩和帽子、鞋套，穿好隔離衣。(3)指導有效咳嗽，按需進行肺部叩擊，協(xié)助痰液排出，用復方氯已定口腔護理液進行口腔護理。(4)傷口敷料保持清潔干燥，每天用碘伏消毒后用無菌紗布貼敷。(5)嚴格遵醫(yī)囑用藥，合理安排用藥順序，保證抗感染抗結核藥物的正確輸注。(6)密切監(jiān)測體溫和血象的變化?；颊呓?jīng)過治療和護理，在手術后第9天體溫恢復正常，再未出現(xiàn)發(fā)熱情況。

十、出科指導

(1)講解排痰的重要性，讓患者從內(nèi)心深處認識排痰的重要性，鼓勵并教會患者進行舒適排痰。(2)飲食清淡易消化，忌辛辣油膩。(3)向患者講解肺結核的傳播途徑和消毒隔離相關知識。

綜上，老年結核性縮窄性心包炎患者并發(fā)癥多，病情復雜；術后患者傷口疼痛，咳嗽排痰時會增加不舒適感，極易發(fā)生痰液堵塞并發(fā)呼吸衰竭，如不及時處理容易出現(xiàn)生命危險。正確的治療和全面的護理可以減少部分并發(fā)癥的發(fā)生，實施全面整體的護理尤為重要。呼吸衰竭時采用經(jīng)鼻高流量吸氧，做好經(jīng)鼻高流量氧療的護理，重視心理護理，結合排痰重要性的宣傳教育，讓患者充分認識到排痰的重要性，進行舒適排痰的自我護理，保持呼吸道通暢。住院時嚴密觀察生命體征，預防控制感染，給予營養(yǎng)支持，促進患者盡快恢復健康。