艾雅娟 劉向東 畢娜 張穎 張亞茹 羅小波

對于脊柱結核，目前臨床多主張采取全身抗結核藥物治療聯合手術治療，但患者術后疼痛感明顯，對其早期下床進行康復鍛煉存在不良影響。因此，應針對脊柱結核患者術后疼痛加強護理干預。然而，脊柱結核術后采取常規(guī)護理干預的鎮(zhèn)痛效果欠佳[1-3]?？梢姡瑧獙颊呒佑锰弁醋o理干預。但目前對脊柱結核患者術后進行疼痛干預效果的研究鮮有報道。因此，筆者選取解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心脊柱微創(chuàng)科就診的脊柱結核患者作為研究對象，進行病例對照研究，以探究疼痛護理干預在脊柱結核術后的臨床效果，現報道如下。

資料和方法

1.研究對象：收集2016年1月至2017年6月于解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心脊柱微創(chuàng)科就診的脊柱結核患者116例，采用抽簽法隨機選取40例患者作為對照組。收集2017年7月至2019年1月于解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心脊柱微創(chuàng)科就診的脊柱結核患者120例，采用抽簽法隨機選取40例作為觀察組。兩組患者各項臨床資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。本研究獲得本院倫理委員會批準，研究對象均經知情同意。

2.納入排除標準：(1)納入標準：①患者在術前均經CT、X線等影像學檢查明確診斷為脊柱結核，采取三聯藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺)治療2周以上，血紅蛋白>100 g/L，血紅細胞沉降率(ESR)<60 mm/1 h時進行病灶清除植骨固定術治療；②患者神志清醒，交流正常，研究期間全程配合。(2)排除標準：①并發(fā)開放性肺結核和急性粟粒性肺結核；②病歷資料有缺陷，影響結果判定；③入院時并發(fā)其他疾病(糖尿病、心血管系統疾病、嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙)；④入院時并發(fā)脊髓功能損傷。

表1 患者各類臨床資料在對照組和觀察組間的比較

3.常規(guī)護理：患者在脊柱結核術后實行常規(guī)護理模式，護理內容如下：(1)脊髓神經功能、切口引流管觀察：在進行脊柱結核術后3 d內，每隔15 min檢查患者雙下肢感覺、運功功能等，嚴密觀察術后引流液顏色、性狀、引流量等，若有血腫形成或出血情況，能及時發(fā)現，予以對癥處理。(2)體位護理：患者術后保持平躺體位，每隔2 h幫助患者進行1次軸向翻身。(3)胃腸道護理：因手術可牽拉患者胃腸道，導致患者在術后12～48 h內腸胃蠕動遲緩，甚至蠕動消失，影響其胃腸道功能恢復，護理人員應嚴密觀察患者肛門排氣時間，直至患者排氣，方能指導其進食易消化食物。(4)術后康復指導：脊柱結核病灶清除植骨固定術后1～12 d內，由主治醫(yī)生指導患者進行低強度運動訓練，包括術后當天踝關節(jié)運動(屈伸、內翻、外翻、背伸)、術后第1天雙下肢直腿抬高運動、術后第2天雙下肢對抗性直腿抬高運動。術后第4天以上3個運動每天早、中、晚進行各3次訓練，10 min/次；術后第13天患者生命體征平穩(wěn)、CT檢查顯示鋼板固定良好，由主管醫(yī)生指導進行“五點支撐”運動(五點：頭部、雙肘、雙足底)，運動時由主管醫(yī)生和家屬同時協助患者完成此動作，同時給予其臀部輔助支撐，每天早、中、晚進行平臥、“五點支撐”來回循環(huán)3次訓練，每次3～4個循環(huán)，此運動訓練時由家屬給予患者臀部輔助支撐；術后第14天佩戴合適支具協助進行負重站立訓練，遵守循序漸進原則，逐步恢復其活動能力。

4.疼痛護理干預：患者術后在常規(guī)護理基礎上實施疼痛護理干預，主要從心理、生理等多方面進行直接或間接鎮(zhèn)痛干預，具體操作：(1)認知干預：護理人員對患者進行關于疼痛知識的健康教育，使其認識到脊柱結核圍手術期疼痛管理的重要意義，轉變患者“理應承受疼痛”的傳統觀念，而應學會如何正確表達疼痛、準確表述疼痛感，以便臨床醫(yī)師準確評估患者疼痛感，從而采取相應鎮(zhèn)痛措施。(2)心理干預：注意觀察患者表情、行為等變化，從中探查患者的心理狀態(tài)，若發(fā)現患者有不良情緒，應及時告知其不良情緒可加重術后疼痛感，指導其自主調節(jié)心情，保持良好心態(tài)；同時，對不良情緒明顯者進行針對性心理疏導，可采取暗示、轉移注意力、音樂療法等方式，從心理層面增加患者疼痛閾值，使其順利度過術后疼痛階段。(3)體位干預：患者術后切口會出現明顯疼痛感，加上術后留置引流管及導尿管因素，患者在變換體位時難度較高，因此，在患者調換體位時，在其脊柱背部墊上一個可調節(jié)通透性舒適翻身軟枕，根據患者術后時間調整背后翻身軟枕的角度，減少患者術后傷口背部壓力，增加術后舒適度，同時保證術后脊柱在同一水平線。(4)直接疼痛干預：①術后遵醫(yī)囑實行鎮(zhèn)痛干預,遵醫(yī)囑采用氯諾昔康8 mg進行肌內注射，2次/d，間隔用藥時間是12 h，連續(xù)用藥3 d；②術后3 d內護理人員應每隔2 h進行1次疼痛評估。術后第4天，視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分<3分給予每天10:00評估1次；VAS疼痛評分≥3分給予每天10:00、15:00、20:00按時進行評估；VAS疼痛評分在1～3分者，以轉移注意力、聽音樂等方式緩解疼痛感；VAS疼痛評分≥4分及以上者，應及時匯報至臨床醫(yī)師處，遵醫(yī)囑應用三階梯鎮(zhèn)痛療法給予止痛藥物，提供根據針對性的疼痛護理干預。

5.觀察指標：(1)參考VAS[4]評估患者術后3 d及術后1周的疼痛程度、舒適程度。(2)記錄患者術后切口愈合時間(術后返回病房至切口甲級愈合)、住院時間(術后返回病房至患者出院天數)。(3)統計各組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口感染、切口愈合不良、電解質紊亂、呼吸系統感染、下肢靜脈血栓等。

結 果

1.疼痛程度、舒適程度：兩組患者在術后3 d、術后1周進行疼痛和舒適度的VAS評分，術后3 d、術后1周觀察組疼痛和舒適度均優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義(表2)。

表2 兩組患者術后疼痛程度、舒適程度的VAS評分比較(分，

2.切口愈合及住院時間：評估兩組患者切口愈合時間和術后住院時間，觀察組切口愈合時間和術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(表3)。

表3 兩組患者的術后切口愈合時間和住院時間比較

3.術后并發(fā)癥：對兩組患者進行術后并發(fā)癥評估，觀察組術后1例發(fā)生電解質紊亂，1例發(fā)生呼吸系統感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(2/40)；對照組術后1例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生切口不良愈合，3例發(fā)生電解質紊亂，3例發(fā)生呼吸系統感染，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(10/40)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.28，P=0.012)。

討 論

脊柱結核可導致椎體骨質破壞或壞死，引起患者持續(xù)性疼痛，嚴重影響患者的正常工作和生活[5]。目前，手術為治療脊柱結核的主要手段，其可快速緩解脊柱結核相關臨床癥狀，預防病情惡化。但因該疾病的病發(fā)部位為胸椎、腰椎，多數患者因擔心術后疼痛、術后效果等產生抑郁等負性情緒，加重患者術后疼痛感，影響其術后康復進程及康復效果[6-9]。

對脊柱結核患者術后實施恰當、優(yōu)質的護理干預，有助于加快術后患者康復速度[10-11]?，F階段，臨床上對于脊柱結核患者術后主要采取常規(guī)護理模式，以滿足患者術后康復治療需求。但常規(guī)護理在緩解患者術后疼痛感方面的效果有限。因此，在常規(guī)護理基礎上實行疼痛護理干預，可以彌補常規(guī)護理的缺陷，提升患者疼痛閾值，緩解疼痛感。本次研究中，對觀察組患者實施疼痛護理干預主要從認知、心理、體位、直接疼痛干預四方面著手，其中，認知干預可幫助患者了解疼痛管理的意義和術后疼痛一般發(fā)作情況，從而對術后疼痛做到心中有數，并配合醫(yī)師進行鎮(zhèn)痛干預。心理干預則幫助患者通過調節(jié)心理狀態(tài)，保持良好心情，從心理方面提升其對疼痛的耐受性。體位干預和直接疼痛感則可直接減輕患者軀體上的疼痛、不適感，進一步減輕患者術后疼痛感。因此，術后對患者進行有效疼痛護理干預對減輕患者疼痛、增加舒適度可起到積極作用。本次研究結果也顯示，觀察組患者術后疼痛感、舒適感的VAS評分均低于對照組。

疼痛可激活免疫細胞釋放可溶性細胞因子及趨化因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)等，其中TNF-α細胞因子在炎癥反應中出現最早、發(fā)揮作用最快。TNF-α可激活機體單核巨噬細胞激發(fā)炎癥的級聯反應，并且同時激活血液中中性粒細胞、白細胞，產生局部的組織病理反應，會造成術后傷口缺血、缺氧，影響術后傷口愈合[12]。因此，術后對患者進行有效疼痛護理干預可對患者康復起到積極作用。本次研究結果即顯示，觀察組患者術后切口愈合時間短于對照組。

由于脊柱結核造成骨質破壞，并且術中需剝離肌肉軟組織，故造成術后患者疼痛，時間持續(xù)>3 d[13]。疼痛應激刺激會引起術后患者炎性因子的改變，體內致炎因子的變化伴隨抗炎介質的變化，當機體內抗炎介質增加過多時，機體處在過度的抗炎反應中，從而打破促炎與抗炎之間的動態(tài)平衡。因此，術后疼痛過度應激，會造成全身各系統紊亂，表現為增加機體耗氧量、心率加快、血管收縮、血壓升高等；胃腸蠕動減弱；呼吸功能降低；神經內分泌應激反應增強，進而使機體呈現高凝狀態(tài)，免疫功能也受到抑制，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本次研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明術后對患者實施疼痛護理干預可降低術后并發(fā)癥率，促進患者康復。

綜上，脊柱結核術后實施疼痛護理干預，可減輕患者術后疼痛、增加舒適感，促進切口愈合，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。