沈佳威 潘家樂 林 軍

作者單位：1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科（杭州 310003）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院口腔科（杭州 310053）

牙周炎是以侵犯牙周軟硬組織為特征的一種慢性炎癥性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為牙齦出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)等[1]。目前，西醫(yī)的主要治療手段為牙周基礎(chǔ)治療去除局部病因，輔助使用抗生素等藥物[2]。西醫(yī)對(duì)牙周炎雖有一定療效，但并非所有病例都能得到滿意的治療結(jié)果。而中醫(yī)基于治病求本的思想，強(qiáng)調(diào)整體觀念，運(yùn)用辨證論治，以調(diào)理全身機(jī)體陰陽平衡為最終目標(biāo)，在很大程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)注重局部治療的不足。

1 牙周炎的病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)牙周炎的認(rèn)識(shí)由來已久，早在2000多年前《靈樞·經(jīng)脈》中就有相關(guān)記載：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢……”生動(dòng)描述了牙周炎牙齦萎縮，牙根外露，牙齒松動(dòng)，牙垢附著等多種臨床表現(xiàn)，由此后世便有了“牙宣”、“齒根宣露”、“齒牙根搖”、“齒衄”、“齒挺”等病名，其中以“牙宣”最為后世醫(yī)家所接受。任何疾病的發(fā)生都不外乎內(nèi)、外二因，“牙宣”亦是如此，在外有六淫邪氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）乘虛侵襲，在內(nèi)有飲食、情志、勞欲等多原因?qū)е聶C(jī)體臟腑功能失調(diào)。牙宣病位雖在齒齦，但卻與腎、脾胃、大腸等臟腑機(jī)能密切相關(guān)[3]。

1.1 腎精虧虛 腎主收藏，藏精、生髓、充骨。齒為骨之余，齒骨同源。若腎精虧虛，上充無能，則齒骨失養(yǎng)，繼而萎縮，齒根宣露，齒搖松動(dòng)。誠如《景岳全書》所言：“腎衰則齒豁，精固則齒堅(jiān)。至其為病，則凡齒脆不堅(jiān)，或易于搖動(dòng)，或疏豁，或突而不實(shí)。”又如《醫(yī)方考》云：“腎主骨，骨枯則不能固齒，故令齒長而動(dòng)，譬之?dāng)籽?，幾敗木枯，則緊竇之寸木搖搖而出……。”1.2 陽明經(jīng)熱 飲食不節(jié)，腸胃積熱，循經(jīng)上蒸，灼傷齦絡(luò)，故見齒齦腫痛，齒隙積垢?！锻饪迫珪吩唬骸把佬?，謂脾胃中熱涌而宣露也，亦名齦宣?！薄睹麽t(yī)雜著》云：“牙床腫痛，齒痛搖動(dòng)，或黑爛、脫落，世人皆作腎虛治，卻不知此屬陽明經(jīng)濕熱也。蓋齒雖屬腎，而生于牙床，上下床屬陽明大腸與胃，猶木生于土也。腸胃傷于美酒濃味膏粱甘滑之物，以致濕熱上攻，則牙床不清，而為腫為痛，或出血，或生蟲，由是齒不得安而動(dòng)搖、黑爛、脫落也。治宜瀉陽明之濕熱，則牙床清寧，而齒自安固矣。”

1.3 氣血不足 平素體弱多病，以致氣血虧虛，氣虛則無力攝血，血虛則不得榮上，又逢外邪侵襲，客于齒齦，致齒痛齒衄，齒齦萎縮，牙根浮露?！妒?jì)總錄》論曰：“齒雖為骨之所終，髓之所養(yǎng)……今氣血不足，揩理無方，風(fēng)邪襲虛，客于齒間，令肌寒血弱，齦肉萎縮，漸至宣露，而永不附著齒根也?！?/p>

2 中醫(yī)辨證分型

牙宣的辨證分型至今尚無形成統(tǒng)一定論，目前較為醫(yī)家所熟知及認(rèn)可的有以下三種證型[4-6]：

2.1 腎陰虧虛證 主證：牙齒松動(dòng)，牙齦潰爛，齒根宣露；次證：頭暈，耳鳴，腰酸，手足心熱；舌脈：舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)；治則：補(bǔ)腎滋陰，益精固齒。

2.2 胃火上燔證 主證：牙齦腫痛，出血溢膿；次證：煩渴喜冷飲，多食易饑，口臭，便秘，尿黃；舌脈：舌質(zhì)淡紅或猩紅，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)；治則：清胃瀉火，消腫止痛。

2.3 氣血不足證 主證：牙齦色白，滲血，齒松無力；次證：面色無華，畏寒乏力，頭暈眼花，氣短懶言；舌脈：舌質(zhì)淡白，苔薄，脈沉細(xì)；治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，充齦固齒。

3 中醫(yī)對(duì)牙周炎的治療

早在盛唐時(shí)期，諸多醫(yī)家就已經(jīng)對(duì)牙周炎的治療有了較深入的認(rèn)識(shí)。僅《外臺(tái)秘要》一書中就記載了多達(dá)10余種治療牙周炎的方法，其中該書對(duì)牙結(jié)石與牙菌斑的認(rèn)識(shí)和治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著異曲同工之妙。書中曰：“附齒有黃色物，如爛骨狀者，名曰食床，凡療齒看有此物，先以鉗刀略去之……其齒齦內(nèi)附齒根者，形如雞子膜，有如蟬翼纏著齒者……?！彪S著當(dāng)代中醫(yī)藥研究的不斷發(fā)展創(chuàng)新，涌現(xiàn)出諸多治療牙周炎的內(nèi)服外治法，除了傳統(tǒng)中草藥制劑之外，還有針法、敷法、塞法、含法、嚼法、涂法等等[7]，部分至今仍被廣泛應(yīng)用于臨床。

3.1 中草藥治療

3.1.1 從腎論治 《瘍醫(yī)大全》記載：“牙宣，又名齒衄。齒乃骨之余，腎之所主也。腎火外越，故齒出血，以六味地黃湯，加骨碎補(bǔ)一錢治之?！薄睹貍髯C治要訣及類方》言：“腎虛牙宣。以腎主丸。間黑錫丹。仍用姜鹽炒香附。黑色為末?？?。其妙不可言也?！倍∞冉〉萚8]認(rèn)為，腎陰虧虛，絡(luò)脈氣血凝滯，是引起慢性牙周炎的主要內(nèi)因，應(yīng)當(dāng)以滋陰清火，扶正固本為治療大法，方選參麥地黃丸，以全口牙齒牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)等為觀察指標(biāo)，總有效率達(dá)92.5%，療效滿意。趙翔宇[9]以中醫(yī)“腎衰則齒豁，精固則齒堅(jiān)”為理論依據(jù)，自擬固腎湯聯(lián)合甲硝唑治療急性牙周炎，總有效率93.33%，高于且治療后牙齦附著水平、牙周袋深度及生活質(zhì)量等各項(xiàng)指標(biāo)均更優(yōu)于西醫(yī)組，且無明顯不良反應(yīng)。郭楠等[10]依據(jù)老年人腎精虧虛，骨質(zhì)失養(yǎng)等生理特性，認(rèn)為老年生理性牙周炎以腎虛為本，以濕熱為標(biāo)，故治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎治本，祛濕瀉火治標(biāo)，自擬益腎堅(jiān)骨湯，標(biāo)本兼顧。通過觀察兩組患者在治療前后所測得的白細(xì)胞介素4（IL-4）、6（IL-6）的水平變化，得出在治療老年生理性腎虛型牙周炎時(shí)，采用益腎堅(jiān)骨湯能夠有效抑制促炎性因子的分泌，從而降低炎性因子水平，意義深遠(yuǎn)。

3.1.2 從胃論治 《瘍醫(yī)大全》提出：“……亦有胃熱而齒斷出血者，陽明氣血俱多，火旺則血如潮涌，善飲者多犯此，宜清其熱，清胃散主之?！蓖羰≈唬骸把佬岁柮魑附?jīng)實(shí)火上攻，故血從牙縫中出也。血出不止者殺人?！保ā独砝罚┯衷唬骸拔柑摶饎?dòng)，腐爛牙齦，亦能有此；但常常滲流淡血不止，非同實(shí)火鮮血直出也。實(shí)火以清胃石膏湯為主；虛火宜歸芍地黃湯為主。如齒齦腐爛血出不止者，犀角地黃湯、人中白散主之。”廖培希等[11]發(fā)現(xiàn)口腔不潔、胃中積熱是慢性牙周炎的重要發(fā)病機(jī)制，因此治療采用清胃涼血的策略，以加味清胃湯、替硝唑聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，不論是從全身癥狀的改善，牙周各項(xiàng)指標(biāo)的升降，齦溝液中 C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）的水平變化，還是6個(gè)月后的復(fù)發(fā)情況，聯(lián)合用藥組均明顯優(yōu)于單一西藥組，提示運(yùn)用自擬的加味清胃湯，聯(lián)合替硝唑用于治療慢性牙周炎有顯著的臨床療效。陳占清等[12]認(rèn)為，牙周炎發(fā)病多責(zé)于胃火上炎，大膽選用以清中上焦之火著稱的黃芩（免煎顆粒）單藥含服治療，結(jié)果顯示，黃芩組總有效率達(dá)86.67%，高于奧硝唑分散片組，且生活質(zhì)量總改善率更優(yōu)。韓文轉(zhuǎn)[13]從糖尿病與牙周炎的緊密相關(guān)性出發(fā)，結(jié)合糖尿病多屬陰虛燥熱，牙周炎多屬胃火旺盛的病理特點(diǎn)，提出糖尿病牙周炎的治療應(yīng)以清胃瀉熱，養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，方選玉女煎加味，結(jié)果顯示，其臨床療效顯著，同時(shí)可更好地減輕患者痛苦，改善牙周狀況。李捍芳[14]認(rèn)為，牙床為胃經(jīng)脈所繞，風(fēng)衄血，血隨火動(dòng)，胃火上炎，故致牙宣。因此，強(qiáng)調(diào)治療上宜清熱解毒、利咽消腫，純中藥制劑藍(lán)芩顆粒為首選。通過監(jiān)測多項(xiàng)指標(biāo)水平變化，提示藍(lán)芩顆?？捎行Ц纳蒲乐苎谆颊叩难装Y因子水平，為其治療提供較為敏感和特異的血清學(xué)指標(biāo)，為指導(dǎo)臨床的早期干預(yù)措施提供依據(jù)。

3.1.3 從氣血論治 《普濟(jì)方》中記載：“氣血不足，風(fēng)邪襲虛，至肌寒血弱，齦肉宣露。”該證以女性患者多見，部分可合并全身疾病，易致遷延。張湘陽[15]提出，牙周炎的形成與氣血虧虛、牙齦失養(yǎng)密不可分，主張治療應(yīng)以補(bǔ)益氣血、壯筋生骨為主，在基礎(chǔ)治療上加以八珍湯，臨癥隨癥加減，通過治療前后牙槽骨邊緣骨計(jì)量學(xué)的測量，牙周相關(guān)指標(biāo)水平變化的觀察，發(fā)現(xiàn)八珍湯辨證加減聯(lián)合常規(guī)治療總有效率97.67%，提示該種治療手段可明顯促進(jìn)牙周組織的再生，緩解炎癥對(duì)其的侵略損害。

3.1.4 其 他 張芳等[16]從脾和腎兩臟入手，對(duì)8例脾腎陽虛型牙周炎予扶脾溫腎湯中醫(yī)治療1個(gè)月，對(duì)比治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)治療后骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）、磷（P）顯著降低，骨保護(hù)素（OPG）、鈣（Ca）顯著升高，得出扶脾溫腎湯可促使頜骨骨量增加，改善牙槽骨結(jié)構(gòu)的結(jié)論。吳莉莉[17]為更好的解決牙周炎牙齦出血的問題，利用具有散瘀止血、消腫止痛作用的云南白藥輔助治療，結(jié)果其有效縮短了患者的凝血時(shí)間，改善了牙周袋深度、牙齦指數(shù)以及牙齒松動(dòng)狀況，從而提高了臨床總有效率。此外，王珺等[18]通過對(duì)44例接受改良Widman翻瓣術(shù)的慢性牙周炎患者使用云南白藥牙周塞治劑進(jìn)行術(shù)后輔助治療，發(fā)現(xiàn)其可有效控制患者術(shù)后牙齦出血狀況，為臨床提供又一理想選擇。

3.2 針灸治療 針灸療法也是治療牙周炎的一種有效手段，《靈樞·雜病》中早有記載：“齒痛，不惡清飲者，取足陽明也，惡清飲者，取手陽明也?！薄妒?jì)總錄》曰：“足陽明之脈起于鼻之交頸中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中。手陽明之脈，上從缺盆入頸貫頰，下入齒縫中。若其經(jīng)虛，風(fēng)熱侵襲，傳入齒牙，攻注齦肉，則致腫癢。甚者與齦間津液相搏，化為膿汁或血，宣而不已?！焙笫泪t(yī)家以此為實(shí)踐基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論及針灸技術(shù)治療牙周疾患，在臨床上亦取得不少令人滿意的療效。傅蘊(yùn)英[19]使用針刺手法治療慢性牙周炎共121例，以患者病變部位及循經(jīng)選取陽明經(jīng)穴為主穴，以患部酌取四白、下關(guān)、頰車等為配穴，用三棱針在患側(cè)牙齦放血，毫針斜刺配穴。結(jié)果治愈35例，顯效69例，進(jìn)步12例，總有效率95.8%。楊衛(wèi)國等[20]采用針?biāo)幉⒂梅ㄖ委焼渭冃匝乐苎?0例，主穴取合谷、頰車、下關(guān)，配穴以辨證法取之，輔以各項(xiàng)針刺手法，同時(shí)每天予萹蓄100g，水煎代茶飲。結(jié)果治愈27例，顯效2例，總有效率96.7%。

4 小 結(jié)

目前中醫(yī)治療牙周炎仍處于不斷探索試驗(yàn)階段，如何創(chuàng)造出更加安全、有效、便捷的中草藥制劑，設(shè)計(jì)出更為大眾所接受的中醫(yī)療法，同時(shí)加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療的協(xié)同合作，仍需現(xiàn)代醫(yī)者們繼續(xù)深入鉆研、挖掘創(chuàng)新。