洪逸萍 孫 潔

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科（杭州 310006）

小細胞肺癌是一種生長快、易轉(zhuǎn)移的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占肺癌發(fā)病總數(shù)的15%，死亡率較高。因特殊的解剖特點，轉(zhuǎn)移至眼部在臨床上比較少見，眼的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌占眼內(nèi)惡性腫瘤的1%，現(xiàn)將浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治1例小細胞肺癌眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，69歲，因“反復(fù)咳嗽3個月余，確診右肺癌3個月”入院。2016年9月無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性咳嗽，無痰，伴聲音嘶啞、氣急，當?shù)蒯t(yī)院胸部CT平掃提示“右肺占位”，行支氣管鏡檢查，病理報告：（右肺上葉）低分化癌，符合小細胞癌。免疫組化結(jié)果：CK（+），CD56（+），NSE（+），CgA（-），TTF-1（+），Napsin A（-），Ki-67（+，約 80%）。予中草藥治療3個月，癥狀未見好轉(zhuǎn)。2017年1月3日為進一步診治入浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。既往有高血壓病史 10 年，最高 160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），現(xiàn)口服氨氯地平片5mg qd，血壓控制尚可。吸煙史50 年余，每日 1包。查體：T 37.1℃，P 72 次/分，R 18次/分，Bp 133/81mmHg。神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，右側(cè)鎖骨上可及約黃豆大小一淋巴結(jié)，質(zhì)韌，表面光滑，無壓痛，活動度可。氣管居中，雙肺呼吸音尚清，未聞及明顯干濕性啰音。輔檢：胸部CT平掃（2017-1-4）：右肺中央型肺癌伴周圍阻塞性肺炎，腫塊大小約8.0cm×6.5cm。甲狀腺B超：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（較大的約1.0cm×1.17cm），左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)可及（較大的約0.5cm×0.31cm），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大。腹部B超：肝內(nèi)囊腫；左側(cè)腎臟囊腫；膽、胰、脾未見明顯異常，其余檢查未見明顯異常。入院診斷：（1）小細胞肺癌；（2）高血壓3級（極高危）。治療上暫予阿斯美止咳，多潘立酮促進胃動力等對癥治療。

2017年1月4日患者自覺左眼視物模糊。眼科會診如下：裸眼視力:右眼0.8，左眼0.6，眼壓：右眼12mmHg，左眼12mmHg。左眼瞼輕度腫脹（插頁圖1），壓痛（+-），結(jié)膜充血水腫，顳下方鞏膜壓痛（+），角膜熒光染色（-），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體混濁。眼底：視盤（-），黃斑反光不清，顳下方可見灰青色隆起（實質(zhì)性），凸向玻璃體腔，其周圍視網(wǎng)膜脫離，累及黃斑區(qū)（插頁圖2）。眼科B超示左眼顳下可見實性回聲的半球形隆起，大小15.29mm×8.02mm，邊界尚清，腫塊內(nèi)可見2～3個無回聲暗區(qū)，腫塊周圍視網(wǎng)膜V形脫離（插頁圖3～4）。眼科光學(xué)相干斷層成像掃描（OCT）示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離（插頁圖5）。根據(jù)病史資料，考慮左眼球內(nèi)占位病變可能（轉(zhuǎn)移性腫瘤？），建議原發(fā)病治療，同時局部給予對癥處理，予可樂必妥、氟美瞳、愛麗滴眼。

隨后，患者分別于2017年1月12日、2月5日、3月10日、4月7日、5月5日、6月15日行EP方案（依托泊苷120mg d1-3+順鉑30mg d1-3）化療，化療過程順利，無明顯化療不良反應(yīng)。2017年4月6日眼部復(fù)查情況：裸視力右眼0.6，左眼0.6，眼壓正常，眼底顳下方視網(wǎng)膜平伏，原實性隆起消失（插頁圖6）。眼科B超示左眼局限性視網(wǎng)膜淺脫離，未見明顯腫塊（插頁圖7）。胸部CT平掃（2017-3-9）示右肺癌伴周圍阻塞性肺炎，腫塊大小約4.5cm×3.8cm，與前片（2017-1-4）比較，腫塊明顯縮小。頸部B超示鎖骨上淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)未及明顯腫大。2017年7月26日眼部復(fù)查情況：裸眼視力右眼0.6，左眼0.4+，眼壓正常，眼底前置鏡下示顳側(cè)下方視網(wǎng)膜色素改變，略浮隆。眼底照見（插頁圖8）。眼部B超未見明顯視網(wǎng)膜脫離及占位病灶（插頁圖9）。眼科OCT示左眼黃斑區(qū)未見視網(wǎng)膜脫離（插頁圖10）。胸部CT平掃（2017-7-26）示腫塊大小約4.6cm×3.8cm，與前片（2017-3-9）比較，腫塊稍增大。2017年8月1日改二線化療方案，伊立替康200mg q3w。

2 討論

本例患者老年男性，確診小細胞肺癌，經(jīng)6次化療，肺部腫塊明顯縮小，且左眼球內(nèi)實質(zhì)性占位明顯消失，證實EP化療方案對小細胞肺癌療效顯著?；颊邇H化療，且效果明顯，但化療后容易產(chǎn)生耐藥[1]，結(jié)合最近肺部CT平掃及眼底情況，考慮復(fù)發(fā)可能，肺部和眼部基本同步。診斷依據(jù)：（1）患者，老年男性，左眼視物模糊6月，確診右肺癌9月。（2）查體：眼底顳側(cè)下方視網(wǎng)膜色素改變，略浮隆。（3）輔檢：（2017-1-4）眼部B超示左眼顳下可見實性回聲的半球形隆起，大小15.29mm×8.02mm，邊界尚清，腫塊內(nèi)可見2-3個無回聲暗區(qū)，腫塊周圍視網(wǎng)膜V形脫離。胸部CT平掃：右肺中央型肺癌，腫塊大小約8.0cm×6.5cm。（2017-7-26）眼部B超未見明顯視網(wǎng)膜脫離及占位病灶。胸部CT平掃示腫塊大小約4.6cm×3.8cm。診斷眼部占位為脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性腫瘤。鑒別診斷：脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌形態(tài)與脈絡(luò)膜黑色素瘤較為相似，需要與脈絡(luò)膜黑色素瘤相鑒別，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌眼底呈黃色或黃白色，腫塊表面不光滑。而脈絡(luò)膜黑色素瘤一般為灰黑或棕黑色隆起，表面光滑[2]。眼的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌在臨床上比較少見，占眼內(nèi)惡性腫瘤的1%，因為頸內(nèi)動脈與其分支眼動脈幾乎成直角，且血流速度快，癌栓子容易忽略眼動脈，直接轉(zhuǎn)移至腦。原發(fā)灶多見于乳腺、肺、腎、胃腸道、肝、甲狀腺、睪丸及前列腺等部位的腫瘤，女性多見于乳腺癌，男性多見于肺癌[3]。小細胞肺癌眼轉(zhuǎn)移的特點：易侵犯脈絡(luò)膜，且好發(fā)于左眼后極部顳下方。因為小細胞肺癌易侵犯血管，癌栓子主要靠血行轉(zhuǎn)移，而眼內(nèi)組織無淋巴管，脈絡(luò)膜主要由血管組成，其后極部血管豐富，由10～20支后短睫狀動脈供應(yīng)，且分布于后極部顳下方的血管多而粗。因左頸總動脈直接從主動脈弓分支，而右頸總動脈由無名動脈分支而來，故癌細胞易到達左眼。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜下黃白色、灰色扁平隆起腫物，邊緣不整或結(jié)節(jié)狀，可伴滲出性視網(wǎng)膜脫離，腫物表面可見色素沉著，可有滲出或出血。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查能夠早期即可見損害區(qū)出現(xiàn)無熒光區(qū)，而靜脈早期則能夠見到深層斑點狀不規(guī)則強熒光環(huán)帶，晚期病灶持續(xù)強熒光，組織著色，周圍熒光潴留。B超表現(xiàn)：眼內(nèi)半球形孤立的實性回聲，與球壁相連。早期由于受鞏膜及玻璃體的限制，病灶呈扁平形，體積小，隆起不明顯，隨著腫塊增大，頂起視網(wǎng)膜，可伴有滲出性視網(wǎng)膜脫離[4]。

總之，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌臨床少見，故對于已明確或高度懷疑的肺癌患者，出現(xiàn)眼部癥狀時，要予以重視，及時行眼底檢查，結(jié)合眼科B超、眼底血管造影、MRI等，排除轉(zhuǎn)移可能，協(xié)助完善治療方案。相反，若以眼部癥狀首診，可疑脈絡(luò)膜腫瘤時，需行全身檢查，盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，及早治療。