季興祖 周敏華 劉忠達 李 權(quán) 劉笑靜 張尊敬

作者單位：浙江省麗水市中醫(yī)院腫瘤科（季興祖，周敏華，劉忠達，李權(quán)，劉笑靜）、感染科（張尊敬）（麗水 323000）

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均僅次于肺癌，位居第2位[1]。肝癌起病隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)及診斷，且惡性程度高，進展迅速，多數(shù)患者在確診時已屬中晚期，失去手術最佳切除時機，而放化療及介入等治療對肝癌的療效不理想，中醫(yī)藥成為治療肝癌的重要手段之一。吳玉生教授系廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，碩士生導師，專注于中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤工作已逾30載，擅長中醫(yī)藥治療肝癌，強調(diào)“辨病-辨證-辨癥”診治思路，臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，臨證遣方，獲益匪淺，現(xiàn)將臨床跟診心得總結(jié)如下，以饗同道。

1 立足病機，主張肝郁脾虛為肝癌之主要病機

中醫(yī)對腫瘤的認識淵源久遠，但中醫(yī)古籍中并無肝癌之病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，歸屬于“肝積”、“癥積”、“臌脹”等范疇。吳老師參驗歷代各醫(yī)家之論說，結(jié)合自身臨證體會，認為肝癌的病位在肝，與脾臟密切相關。肝主疏泄，若情志不舒，肝失疏泄，氣機郁滯，則津血運行不暢，氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物隨之而生。瘀血、痰濕既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，郁久化熱，熱極生火，火毒日久凝結(jié)成積。而肝脾為相克之臟，肝氣郁滯，橫克脾土，脾失健運而痰濕內(nèi)生，痰濕郁久化熱，濕熱蘊結(jié)，瘀毒內(nèi)生。因此，肝郁脾虛乃肝癌發(fā)病之主要病機，在此基礎上逐漸形成痰瘀熱毒之癥。

2 辨病、辨證、辨癥論治三位一體，層次分明

2.1 辨病論治，取西醫(yī)病名之所長，避中醫(yī)病名之所短 肝癌中醫(yī)病名繁雜，且眾多病名以癥狀命名，為肝癌明確診斷、確立理法方藥以及總結(jié)經(jīng)驗均帶來一定困難，而西醫(yī)病名、病位、病理明確，臨床診斷統(tǒng)一。因此，中醫(yī)辨治肝癌時辨病論治尤為重要，取現(xiàn)代西醫(yī)病名之所長，避中醫(yī)病名之所短，力求診斷之明確。吳老師倡導治療肝癌首應“辨病論治”，根據(jù)肝癌“肝郁脾虛”之主要病機，并結(jié)合臨證經(jīng)驗，自擬肝癌經(jīng)驗方，臨床療效確切。具體方藥：柴胡、白芍、枳殼各 15g，太子參 30g，白術 5g，砂仁（后下）6g，五爪龍、薏苡仁各30g，甘草6g，全蝎5g，預知子、白花蛇舌草各30g，郁金15g。本方根據(jù)柴胡疏肝散合四君子湯為基礎方化裁。方中以柴胡疏肝解郁為主，配合枳殼、郁金、預知子疏肝行氣止痛，助柴胡以復肝用；白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛以補肝體；太子參、白術、薏苡仁、砂仁、甘草益氣健脾，既可實脾土以防肝病傳變，亦可補氣生血以助養(yǎng)血柔肝；五爪龍、白花蛇舌草清熱解毒，更以全蝎攻毒散結(jié)，以加強抗癌之功。本方補肝體，疏肝用，氣血并治，肝脾同調(diào)，并且辨病選用具有抗癌解毒的中藥，最終達到邪去正安的療效。

2.2 辨證論治，抓住本質(zhì)，確立治療原則 根據(jù)患者的體質(zhì)以及臨床癥狀，吳老師在辨病的基礎上將肝癌辨證分型為肝熱血瘀型、肝盛脾虛型、肝腎陰虛型。肝熱血瘀型治以清肝解毒、祛瘀消癥，可用基礎方結(jié)合龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）、下瘀血湯（《金匱要略》）化裁；肝盛脾虛型治以健脾益氣、瀉肝消癥，可用基礎方結(jié)合茵陳蒿湯（《傷寒論》）化裁；肝腎陰虛型治以滋陰柔肝、涼血軟堅，可用基礎方結(jié)合一貫煎（《柳州醫(yī)話》）化裁。

2.3 辨癥論治，突出主癥，明確治療方向 肝癌急癥、兼癥繁多，以血證、腦病、鼓脹、黃疸、嘔吐等多見?！氨姘Y論治”的主要優(yōu)勢在于能迅速突出主癥，明確治療方向，以最快速度及最大程度緩解患者的主要痛苦，體現(xiàn)了“急則治其標”的重要思想。鼓脹者，癥見腹部脹大、皮色蒼黃、脈絡顯露等，加用中滿分消散加減健脾行氣、清熱利濕，再佐以活血通絡；血證者，癥見嘔血、便血等，因脾氣虧虛致脾不統(tǒng)血者加用歸脾湯以益氣健脾、攝血止血，因肝火犯胃致迫血妄行者加用龍膽瀉肝湯合十炭散以清肝瀉火、涼血止血；表情淡漠、神昏或煩躁者，臨證時多因痰熱上蒙清竅，吳老師喜用安宮牛黃丸以清熱滌痰、開竅醒神；若因肝血不足、清竅失養(yǎng)者可用甘麥大棗湯合人參鱉甲湯加減以養(yǎng)心安神、益肝活血；黃疸者，陽黃者方選茵陳蒿湯，陰黃者方選茵陳五苓散；嘔吐者，癥見噯氣、納呆、反酸等，可方選旋覆代赭湯加減以疏肝降氣、和胃止嘔。

3 補肝體，疏肝用，體用同調(diào)

“體陰而用陽”是對肝臟生理特性的高度概括。肝主藏血，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達，主升主動，故肝用為陽。肝體陰柔，而其用陽剛，剛?cè)嵯酀?，陰陽調(diào)和，則肝的生理功能如常。正如清代名醫(yī)葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中所云：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清素下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，而為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有!”另外，肝體與肝用互根互用，不斷地相互資生、促進，兩者關系也體現(xiàn)“陰在內(nèi)，陽之守了；陽在外，陰之使也”的觀點。吳老師認為，肝癌以“肝郁脾虛”為主要病機，臨床易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝陽上亢、肝風內(nèi)動等肝用太過之實證，治以疏肝用，同時柔肝體以助肝用；陰血不足之肝體不足之虛證，治以補肝體，同時助肝用以益肝體。吳老師將“體用同調(diào)”理念廣泛應用于肝癌臨證實踐中，臨證時善用柴胡、青皮、陳皮、川楝子、麥芽、薄荷、茵陳等辛散之品以疏肝用，白芍、枸杞、酸棗仁、麥冬、當歸、生地等酸甘之品補肝用，體用兼顧，陰陽調(diào)和，疏肝氣而不耗傷肝陰，養(yǎng)陰血而不斂滯肝氣。

4 顧護脾（胃）氣貫穿治療始終

《難經(jīng)》曰：“肝病之所以難治，傳其所勝也?！备伟┌l(fā)病，病位在肝，而肝木易克脾土，故肝癌患者常并見納呆、倦怠乏力、腹脹、惡心、嘔吐、便溏等脾虛之象，故“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，而脾胃同為后天之本，應脾胃并重；并且“肝郁脾虛”乃肝癌發(fā)病之主要病機，故推崇顧護脾胃之氣貫穿治療始終。吳老師顧護脾胃，常綜合“健脾、理氣、消導”三方面，以奏恢復脾胃運化升降之效。健脾理氣藥性偏溫，吳老師喜用陳皮、炒白術、黨參、山藥、薏苡仁、茯苓、半夏、丁香等，既可奏“脾旺而不受邪”之效，亦可預防滋陰柔肝之品過于滋膩礙胃；消導之品喜用焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子等消積導滯助運。

5 擅用蟲類，直攻病穴，療效確切

吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。”蟲類藥物為血肉有情之品，性善走行，其性猛而力專，直攻病穴，有軟堅散結(jié)抗腫瘤的獨特療效，吳老師臨證喜用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、鱉甲等多數(shù)已被現(xiàn)代藥理學實驗證明有良好的抗腫瘤作用的蟲類藥物，其機制與調(diào)控癌相關基因 C-myc、N-ras、p53、PTEN 的表達、增強荷瘤小鼠的特異性免疫功能和非特異性免疫功能等相關[2-3]。吳老師指出，肝癌患者正氣不足乃發(fā)病之根本，且因目前國內(nèi)醫(yī)療條件限制，多數(shù)患者確診時已屬晚期，正氣虛損，臨證時不可一味攻伐，綜合評估患者體質(zhì)狀況，在辨病辨證的基礎上配以蟲類藥物，注意攻伐不可太過，應嚴格遵循“衰其大半而止”原則，嚴格把握用量、用法及療程。

6 病案舉隅

患者劉某，男，72歲，退休，2015年3月2日初診?；颊摺绑w檢發(fā)現(xiàn)肝右葉小肝癌1個月”就診于吳玉生教授處。病史：患者1個月前體檢時查腹部彩超提示“肝臟占位”，遂行肝臟CT平掃+增強示“肝右葉膈頂部小肝癌”?；颊咭驊峙率中g及介入治療，求治于中醫(yī)?？滔拢夯颊呱衿７αΓ姑?，口干，口苦不著，胃納欠佳，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦滑略數(shù)。證屬肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊，治以健脾柔肝、清熱祛濕，擬方：柴胡、白芍、枳殼各 15g，太子參 30g，白術 5g，砂仁（后下）6g，五爪龍、薏苡仁、預知子、白花蛇舌草、八月扎各30g，甘草6g，郁金、茵陳、焦山楂、焦神曲各15g，佛手 10g。1天 1劑，水煎服，連服 14天。2015年3月15日二診：藥后患者精神好轉(zhuǎn)，腹脹緩解，仍感口干、胃納差，舌淡，苔少，脈細弦。上方去郁金、茵陳、八月扎、佛手，加沙參、生地、麥冬各15g。1天1劑，水煎服，連服14天。2015年3月28日三診：藥后口干緩解，胃納尚可，無腹脹，舌淡，苔白，脈細弦。上方去沙參、麥冬，加全蝎5g，炙鱉甲10g，山慈菇10g。1天1 劑，水煎服，連服14天。患者堅持中醫(yī)藥治療，至今已2年6個月，現(xiàn)一般情況良好，稍感腹脹，胃納稍差，余無明顯不適。

按：該患者雖為早期肝癌，但年老，體質(zhì)虛弱，無法耐受手術、介入等治療，遂至吳玉生教授門診尋求中醫(yī)藥治療。吳老師認為，肝臟病機總屬本虛標實，“肝郁脾虛”乃其主要病機；初診時證屬肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊，治以健脾柔肝、清熱祛濕，予肝癌基礎方去全蝎，加用茵陳清濕利濕，焦山楂、焦神曲健脾消積導滯以助運化，八月扎、佛手疏肝理氣，黃芪健脾益氣，脾旺而不受邪，經(jīng)研究證明，黃芪總皂苷可抑制小鼠肝癌H22腫瘤細胞的增殖，其機制可能與增強機體的免疫功能有關[4]。二診時，精神好轉(zhuǎn)，腹脹之癥緩解，但顯示肝陰虧虛之象，故前方去郁金、茵陳、八月扎、佛手，加沙參、生地、麥冬以養(yǎng)陰血。三診時，患者陰血得養(yǎng)，正氣尚足，去沙參、麥冬，加全蝎、灸鱉甲、山慈菇抗癌解毒，終達帶瘤生存之效。

7 結(jié)語

肝癌為我國高發(fā)的惡性腫瘤，其惡性程度高，預后極差，五年生存率約5%～6%左右，且大多數(shù)肝癌患者確診時即為不可手術者[5]。中醫(yī)藥在肝癌的全程治療中均可發(fā)揮作用，其目的在于減輕手術、化療、介入等有效抗腫瘤手段的不良反應，提高肝癌患者耐受性，對于晚期肝癌以控制腫瘤相關癥狀、帶瘤生存、提高生活質(zhì)量等為主。吳玉生教授辨治肝癌，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，認為肝癌的主要病機是“肝郁脾虛”，強調(diào)“辨病-辨證-辨癥”的肝癌診治思路；根據(jù)肝臟“體陰而用陽”生理特點，強調(diào)“補肝體、疏肝用、體用同調(diào)”的治療理論；臨證時倡導始終顧護后天之本，同時善于運用效猛力強的蟲類藥物，臨床療效顯著。吳玉生教授治療肝癌療效顯著，其臨床經(jīng)驗值得深入研究。