徐飚

結(jié)核病是當(dāng)今全球重要的公共衛(wèi)生問題。盡管有效的抗結(jié)核藥物治療可以治愈約90%的新發(fā)結(jié)核病患者，但迄今為止，結(jié)核病仍是全球最致命的感染性疾病。過去20余年來，在政府承諾和全社會(huì)共同努力下，我國的結(jié)核病防治工作取得了巨大成就，我國的結(jié)核病控制策略和成效被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為全球典范。然而，由于較大的人口基數(shù)，2017年我國的新發(fā)結(jié)核病患者例數(shù)仍高達(dá)88.9萬，位居全球第二，而耐多藥結(jié)核病的流行更使我國的結(jié)核病防治工作面臨巨大的挑戰(zhàn)[1]。

結(jié)核病是一種與貧困密切相關(guān)的疾病，因貧致病和因病返貧的情況時(shí)有發(fā)生。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“終止結(jié)核病(End-TB)”策略之一是要求在2035年前實(shí)現(xiàn)沒有一個(gè)家庭因結(jié)核病出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象，這是世界衛(wèi)生組織首次將災(zāi)難性支出作為指標(biāo)列入全球結(jié)核病防治策略，反映了緩解沉重的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)對(duì)全球終止結(jié)核病的重要意義。

結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(費(fèi)用)是指由于疾病所造成的失能、過早死亡給患者及其家庭、社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)損失，包括直接費(fèi)用、間接費(fèi)用和無形費(fèi)用[2]。貧困的結(jié)核病患者，不僅可能因病損失有效勞動(dòng)力，還可能因高昂的醫(yī)療費(fèi)用而使家庭和個(gè)人陷于經(jīng)濟(jì)困境。要實(shí)現(xiàn)零災(zāi)難性支出的目標(biāo)，必須解決結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。

一、患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況不容樂觀

結(jié)核病患者的直接費(fèi)用包括用于檢查和藥物等的直接醫(yī)療費(fèi)用，以及治療過程中支付的交通和住宿等相關(guān)直接非醫(yī)療費(fèi)用；間接費(fèi)用主要包括結(jié)核病患者因病和家屬因陪護(hù)而損失的收入[3]。2017年世界衛(wèi)生組織和世界銀行的報(bào)告指出，全球至少有1/2的人口無法獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，近10%的人口會(huì)發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出[4]。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的結(jié)核病診療費(fèi)用一般較高，但有賴于其較為完善的醫(yī)療保障和福利政策，結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)通常不會(huì)同步加重。但是中低收入國家一方面結(jié)核病發(fā)病率和患病率高，另一方面貧困的患者經(jīng)濟(jì)上缺乏抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更容易發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。Fuady等[5]發(fā)現(xiàn)，印度尼西亞涂陽結(jié)核病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為36%，其中貧困和非貧困家庭分別為43%和25%。我國為新發(fā)和復(fù)治的結(jié)核病患者提供免費(fèi)抗結(jié)核治療，有效支持和促進(jìn)了結(jié)核病患者、尤其是貧困患者完成治療，取得了良好的治療效果。但是，結(jié)核病患者較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入水平和抗結(jié)核治療中產(chǎn)生的其他醫(yī)療費(fèi)用，仍然可能造成其災(zāi)難性衛(wèi)生支出[6-7]。 2010年，我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，新發(fā)結(jié)核病患者的平均診療費(fèi)用約為2060元，占家庭年人均收入的62.6%，這一比例在貧困患者中更高[8]。如果再加上誤工費(fèi)、交通費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)等間接費(fèi)用，結(jié)核病患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的情況更加不容樂觀。Xiang等[7]發(fā)現(xiàn)我國宜昌和漢中實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率并未明顯降低，僅靠目前的醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“醫(yī)?！?政策可能難以有效緩解結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需要注意的是，結(jié)核病患者如果不能得到免費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)保的支持，其為診療費(fèi)用而采取的籌資方式有可能帶來更為嚴(yán)重的后果。Chimbindi等[9]和Berhanu等[10]認(rèn)為，結(jié)核病患者通過透支儲(chǔ)蓄、借錢或變賣資產(chǎn)等方式支付診療相關(guān)的費(fèi)用還會(huì)危及到他們未來的經(jīng)濟(jì)狀況。

二、結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的構(gòu)成

結(jié)核病患者總診療費(fèi)用中直接和間接費(fèi)用所占的比例不盡相同。國外多數(shù)研究表明，結(jié)核病患者的間接費(fèi)用占總診療費(fèi)用的比重較大[11]，但是也有研究認(rèn)為患者的總診療費(fèi)用以直接費(fèi)用為主[12]。我國的多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者的直接費(fèi)用占總診療費(fèi)用的比重較大[13]，且其中主要為直接醫(yī)療費(fèi)用[14-15]。我國第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查以及在國內(nèi)不同地區(qū)和人群開展的結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)流行病學(xué)調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，我國結(jié)核病患者的直接醫(yī)療費(fèi)用占總診療費(fèi)用的60%以上[8,16-17]。

Ramma等[18]發(fā)現(xiàn)住院患者的診療費(fèi)用高于門診患者，這與我國住院費(fèi)用占直接醫(yī)療費(fèi)用比重較大的情況類似[19]；吳金偉等[20]和陳民等[21]分別發(fā)現(xiàn)門診和住院結(jié)核病患者的平均治療費(fèi)用為3671和6421元。關(guān)于結(jié)核病直接醫(yī)療費(fèi)用支出內(nèi)容的分析主要針對(duì)藥物和檢查費(fèi)用等，費(fèi)用因地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診療方式和患者疾病特征等而異，變化范圍較大。有研究報(bào)道，門診初治結(jié)核病患者的平均藥物和檢查費(fèi)用分別為2836和603元[20]，住院患者的平均藥物、診斷、綜合醫(yī)療服務(wù)和其他費(fèi)用分別為3687、1551、621和365元[21]。對(duì)直接醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)解析有助于掌握結(jié)核病各項(xiàng)診療服務(wù)的重要性、優(yōu)先性和必要性，為從根本上有針對(duì)性地減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供翔實(shí)合理的科學(xué)依據(jù)。本期刊登的楊林等[22]關(guān)于《涂陽肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的直接醫(yī)療費(fèi)用及支付方式》一文，細(xì)化了江蘇和四川部分縣(區(qū))涂陽肺結(jié)核患者門診直接醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成，并對(duì)患者檢查費(fèi)用的支出內(nèi)容進(jìn)行溯源，為結(jié)核病防治專業(yè)人員和決策者掌握患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度和負(fù)擔(dān)的來源提供了翔實(shí)的信息。

結(jié)核病診療服務(wù)內(nèi)容與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”策略，需要在實(shí)施全民健康覆蓋(universal health coverage；又稱“基本醫(yī)療服務(wù)均等化”)的基礎(chǔ)上為結(jié)核病患者提供基本診療和預(yù)防服務(wù)?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》中已經(jīng)明確規(guī)定了結(jié)核病患者的接診和診斷程序，與此同時(shí)，我國也為所有肺結(jié)核患者提供基本診療服務(wù)包，以規(guī)范診療服務(wù)，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的大小，首先取決于國家和地區(qū)結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。我國不同地區(qū)的結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)籌資方式因地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生體系服務(wù)能力而異，部分地區(qū)的結(jié)核病患者尤其是貧困結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，在結(jié)核病診斷和治療過程中自付醫(yī)療費(fèi)用占比高，進(jìn)而影響其治療依從性和治療效果[23]。其次，結(jié)核病診療服務(wù)的內(nèi)容和規(guī)范性也會(huì)直接影響結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Verguet等[24]指出，改善結(jié)核病患者的診療質(zhì)量可在5～10年后減少6%～19%的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，患者的直接醫(yī)療費(fèi)用與其就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有關(guān)，包括就診次數(shù)、首診單位、診斷延誤、住院與否、保肝藥和二線抗結(jié)核藥物的使用等[14]；杜世昌等[25]認(rèn)為患者使用保肝藥并進(jìn)行肝腎功能檢查及住院會(huì)導(dǎo)致直接醫(yī)療費(fèi)用升高，建議避免不必要的住院。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為不規(guī)范會(huì)增加直接醫(yī)療費(fèi)用，比如在沒有指征的情況下使用二線抗結(jié)核藥物，不恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防用藥可能產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)[15]，不必要的住院、檢查、藥物使用及延長療程等。張宏偉等[26]發(fā)現(xiàn)，采取單病種據(jù)實(shí)結(jié)算的方式會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生給實(shí)際診療費(fèi)用較少的患者提供較多不必要的服務(wù)，比如用CT代替X線攝影和提供價(jià)格較高的輔助藥品等。

除了均等的基本醫(yī)療服務(wù)外，社會(huì)保護(hù)也是預(yù)防結(jié)核病患者家庭災(zāi)難性支出的重要措施。我國目前已有針對(duì)結(jié)核病的醫(yī)療保障措施，包括免費(fèi)抗結(jié)核診斷和治療政策，但是對(duì)于結(jié)核病患者社會(huì)保護(hù)的研究極少，結(jié)核病患者因病致貧現(xiàn)象較為普遍，導(dǎo)致患者的及時(shí)就醫(yī)、診斷率、治療完成率和成功率難以進(jìn)一步提高，而耐多藥結(jié)核病高昂的醫(yī)療費(fèi)用，更令免費(fèi)診療政策面臨重重困難。

綜上所述，規(guī)范結(jié)核病的診療服務(wù)，減輕患者的直接醫(yī)療費(fèi)用是有效降低結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的關(guān)鍵。建議對(duì)我國結(jié)核病患者的直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)解析，嚴(yán)格控制患者住院標(biāo)準(zhǔn)，避免產(chǎn)生不必要的檢查和藥物等醫(yī)療費(fèi)用，確保患者接受規(guī)范診療，真正享受結(jié)核病的免費(fèi)診療服務(wù)。探索如何在當(dāng)前的醫(yī)療保障體系下，根據(jù)成本-效益原則，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)和保護(hù)基本生計(jì)的現(xiàn)金支付方式對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行社會(huì)保護(hù)干預(yù)，確保患者診療過程中不需要個(gè)人墊付或自付醫(yī)療費(fèi)用，確保其個(gè)人和家庭的基本生活需求，從而降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，改善相關(guān)的健康結(jié)局，是我國和其他結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家亟需解決的首要問題。