楊帆

（綿陽市骨科醫(yī)院髖關節(jié)外科 四川 綿陽 621000）

髖關節(jié)后脫位屬于嚴重的骨和關節(jié)損傷，常因間接暴力所致[1-2]。近年來隨著我國交通事業(yè)及社會的快速發(fā)展，髖關節(jié)后脫位的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[3]。坐骨神經(jīng)損傷為髖關節(jié)后脫位常見并發(fā)癥，因坐骨神經(jīng)受損后恢復較為緩慢，故及時診斷并采取正確、積極的治療，對改善患者肢體功能至關重要。髖關節(jié)后脫位合并股骨頭骨折在骨科臨床上較為少見，其發(fā)生率約占髖關節(jié)后脫位患者的6%～16%[1]?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚?例雙側髖關節(jié)后脫位伴一側股骨頭骨折、一側坐骨神經(jīng)損傷患者，經(jīng)積極的對癥治療后，該患者恢復良好。本文對此治療方法進行總結，以期為臨床治療方案的確定提供參考。

1.臨床資料

患者肖XX，男，46歲，2012年12月10日因背門板時門板倒壓致雙髖關節(jié)腫痛、活動受限，左下肢麻木1小時后入院。體檢：雙下肢內收、內旋、短縮畸形，雙側髖關節(jié)彈性固定，不能活動；左小腿外側、左足外側皮膚感覺減退，左側踝背伸、跖屈肌力略減弱。X線示：雙側髖關節(jié)后脫位，右股骨頭骨折。臨床診斷：雙側髖關節(jié)脫位（1）右股骨頭骨折；（2）左側坐骨神經(jīng)損傷。經(jīng)靜脈麻醉后，于急診接受雙側髖關節(jié)脫位手法整復術。復位成功后，予以患者雙下肢外展45°支具固定。經(jīng)CT檢查確認右股骨頭骨折，復位后第2d行右股骨頭骨折切開復位內固定術。指導患者術后1d行肌肉收縮鍛煉；術后1周于床上進行持續(xù)被動運動訓練；術后6周嘗試扶拐下地活動。于患者術后4個月對其進行隨訪，經(jīng)CT等檢查結果顯示骨折已愈合，患者能夠脫拐行走，且其雙側髖關節(jié)均無疼痛感。于患者術后5年進行隨訪，患者雙側髖關節(jié)均無疼痛、能夠正常行走，僅左足底及足背外側輕微麻木感，雙股骨頭無壞死。

2.致病原因

髖關節(jié)脫位約占人體所有因暴力引起關節(jié)脫位的2.0%～5.0%，而超過九成為后脫位，雙側髖關節(jié)脫位極為少見[4]。

本研究對象因重物作用于患者背部，因雙髖關節(jié)處于內收、內旋狀態(tài)，重力進一步加大，超過髖關節(jié)能承受的能力，最終導致雙髖關節(jié)脫位。

3.治療方法

取Smith-Peterse前方入路，隨后暴露患者右側髖關節(jié)囊，于關節(jié)囊處行T行切口，外展并外旋下肢，見股骨頭圓韌帶斷裂，脫出股骨頭，可見關節(jié)腔內有大小骨折塊多個，清理關節(jié)腔內游離碎小骨折塊。然后，復位患者股骨頭前下部較大的骨折塊，復位成功后將4枚3.5mm皮質骨螺釘經(jīng)股骨頭前下方向后上方置入，采用埋頭器將螺釘?shù)奈捕酥糜诨颊吖晒穷^軟骨下，隨后復位髖關節(jié)并對關節(jié)囊進行修復，不留置引流管。左側坐骨神經(jīng)損傷術前判斷為非完全性損傷，故未手術探查?；颊咝g后切口為I期愈合，術后4月后復查結果提示骨折已愈合。術后對患者進行5年10個月的隨訪，患者表述雙髖關節(jié)無疼痛，可以正常行走，僅左足底及足背外側輕微麻木感，雙股骨頭無壞死。經(jīng)復查結果顯示，患者雙髖關節(jié)屈伸活動基本正常，經(jīng)X線、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，采用Epstein標準評價其髖關節(jié)功能為優(yōu)。

4.治療效果分析與體會

該髖關節(jié)脫位伴股骨頭骨折、神經(jīng)損傷患者的治療取得臨床滿意療效，其關鍵在于對患者進行早期復位。因骨折脫位時的股骨頭對周圍的血管牽拉、壓迫，容易導致股骨頭營養(yǎng)血管的閉塞，導致缺乏關節(jié)液營養(yǎng)，股骨頭發(fā)生退變；延遲復位會增加股骨頭缺血壞死和創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎的機率[5]。對于骨折需盡可能地解剖復位或者使骨折塊呈同心圓復位，關節(jié)腔內碎小的游離骨折塊需仔細地逐一清除，不能使骨折塊遺留在關節(jié)腔內以免引起髖關節(jié)的不同心圓運動，加速關節(jié)軟骨面的磨損，對剝脫的較大軟骨面需盡量想辦法回植固定；對骨折塊的固定，可選用金屬螺釘、空心釘或者可吸收螺釘，從固定的強度來講，螺釘要優(yōu)于空心釘和可吸收釘，術中要點：螺釘必須埋頭在股骨頭軟骨面下，近年來出現(xiàn)的雙頭加壓螺釘尤其適合此類骨折的固定。髖關節(jié)脫位伴股骨頭骨折預后與骨折分型有密切關系，其預后從好到差依次為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅲ。對于神經(jīng)的損傷，復位前后需仔細查體，記錄在案，以備對照，治療的關鍵仍舊是盡早的復位脫位的髖關節(jié)，解除不正常關節(jié)對位對神經(jīng)的牽拉或者骨折斷端的卡壓，根據(jù)復位后查體情況前后對照；如表現(xiàn)為不完全性損傷可以等待觀察治療半年時間；如表現(xiàn)為完全損傷則應積極行探查手術并做出相應的處治。該患者因為神經(jīng)損傷表現(xiàn)為不全損傷，且復位后沒有加重的表現(xiàn)，故未行探查手術，在隨后復查中，神經(jīng)功能也得到了一定的恢復。因股骨頭血供特殊，以及內固定后骨折端加壓作用較弱，術后骨折愈合緩慢，故應晚期負重，以避免股骨頭缺血壞死和創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎的發(fā)生。