張黃華 劉敏剛

（海鹽縣人民醫(yī)院 浙江 嘉興 3143100）

磨玻璃樣密度影（GGO）是指在高分辨CT 上呈模糊的致密影而其中仍能見到支氣管或肺血管結(jié)構(gòu)。該征象是一種有特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可見于肺部多種炎癥、肺損傷、肺水腫、肺出血、肺間質(zhì)纖維化及腫瘤等多種病變。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組肺部磨玻璃結(jié)節(jié)50例，男19例，女31例，年齡28～87歲，平均61歲。純磨玻璃結(jié)節(jié)16例，亞實性磨玻璃結(jié)節(jié)34例。

1.2 方法

選取2015年6月—2017年6月間直徑大于5mm GGN患者，所有患者至少行一次CT掃描，設(shè)備GE Brightspeed 16排螺旋CT掃描儀，掃描范圍自肺尖至肺底。選取的50例病灶均行高分辨率CT掃描，層厚1.250mm，管電流250mA，管電壓120kV。部分采用多平面重建，多角度顯示病灶的形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系。肺窗為：窗寬1500～2000HU，窗位-700～-600HU。

2.結(jié)果

CT平掃顯示：根據(jù)病理結(jié)果及隨訪結(jié)果分為兩組：腺癌42例，男15例，女27例，年齡41～75歲，平均60歲；炎性組8例，4例炎性病變隨訪后變小或者消失，4例炎性病變隨訪后行手術(shù)切除；年齡28～87歲，平均63歲。

3.討論

3.1 發(fā)生機制與分型

局限性GGO在HRCT表現(xiàn)為局限于肺部某一區(qū)域的模糊致密影，當(dāng)局限性GGO表現(xiàn)為直徑≤30mm的結(jié)節(jié)形狀時，被稱為磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGN）。按磨玻璃影區(qū)域中是否有含有實性成分，可分為單純型和混合型（部分含實性成分，也稱為部分實性結(jié)節(jié)）。2011年，肺腺癌新分類將肺腺癌分為：浸潤前病變、微浸潤腺癌以及浸潤性腺癌。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生和原位腺癌。

3.2 CT表現(xiàn)特點

GGN的影像學(xué)特點：FanL等學(xué)者對GGN患者的CT特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，惡性GGN出現(xiàn)分葉征、棘突征、病變邊緣清楚且粗糙、支氣管截斷征、空泡征、胸膜牽拉征、血管集束征)的頻率較良性GGN明顯升高。在惡性GGN的診斷中，病灶邊緣分葉、毛刺，病灶內(nèi)空泡和胸膜凹陷具有較高的參考價值[1]。毛刺形成是因為腫瘤向支氣管、淋巴、血管鞘浸潤形成的放射樣影或結(jié)締組織增生形成的纖維性線條影，毛刺和分葉征象提示惡性病變的可能性較大。惡性GGN表現(xiàn)邊緣清楚，為腫瘤細(xì)胞伏壁生長，而良性病變主要是炎性滲出導(dǎo)致GGN與周邊分界不清。磨玻璃結(jié)節(jié)與周圍肺野交界是否清晰可作為鑒別病灶良惡性[2]。病灶與支氣管-血管的關(guān)系，當(dāng)腫瘤組織向支氣管-血管束或小葉間隔浸潤生長可致局部小血管扭曲僵直或聚集，且隨著惡性程度的增加，對病灶內(nèi)小血管的牽拉也更為明顯。另外腫瘤組織的生長代謝也較正常組織高，可致供血血管增粗，也導(dǎo)致肺靜脈受累參與腫瘤供血。惡性病灶內(nèi)支氣管的特征表現(xiàn)為扭曲、擴張、僵硬及狹窄。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)的描述內(nèi)容包括：位置、大小、密度（磨玻璃、部分實性）、邊緣（平滑、分葉、毛刺、胸膜凹陷）、與支氣管-血管的關(guān)系、及有無老片對比（對比病灶大小增加超過1.5mm視為有生長變化）。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的影像分類：（1）良性結(jié)節(jié)：良性表現(xiàn)或良性生物學(xué)行為：大小或直徑無增長，發(fā)展為臨床侵襲性肺癌的可能性低。（2）未定性結(jié)節(jié)：新發(fā)的或穩(wěn)定的小結(jié)節(jié)（5～9mm）。（3）可疑惡性結(jié)節(jié)，部分實性結(jié)節(jié)直徑≥6mm其中實性成分＞6mm但＜8mm，或新發(fā)或增長實性成分＜4mm；持續(xù)存在的≥10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)邊界清楚，有分葉、毛刺無炎癥性病變的CT征象及臨床表現(xiàn)。（4）強烈提示惡性的結(jié)節(jié)：部分實性結(jié)節(jié)的內(nèi)部實質(zhì)部分≥8mm或新發(fā)或增長實質(zhì)成分≥4mm；持續(xù)存在的≥20mm的磨玻璃結(jié)節(jié)；具有額外特征的結(jié)節(jié)或影像發(fā)現(xiàn)增加惡性傾向的結(jié)節(jié)。

3.討論

隨著肺癌篩查研究的開展和CT的廣泛應(yīng)用，將會有更多的GGN被發(fā)現(xiàn)。既往研究發(fā)現(xiàn)良性GGN可自行消退，而惡性GGN則會持續(xù)存在，且直徑和CT值會隨時間推移而增加。OhJY等學(xué)者對186例直徑≤3cm的GGN進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，GGN縮小或消失發(fā)生在頭3個月的隨訪中；但是隨訪發(fā)現(xiàn)部分病灶在縮小后再次變大。因此對于隨訪中病灶縮小，特別是伴有出現(xiàn)新的實性成分的GGN應(yīng)引起重視，新出現(xiàn)的實性成分可能是因為腫瘤間質(zhì)侵潤、肺泡壁增厚、纖維化、肺泡腔塌陷所致。持續(xù)存在半年以上的GGN病灶直徑越大、實性成分越多，其惡性疾病可能性越大[3]。有研究認(rèn)為，動態(tài)隨訪肺GGN病變的直徑，mGGN容易變大，且病理學(xué)多為腺癌或肺泡細(xì)胞癌。而pGGN病變一般比較穩(wěn)定，隨訪幾個月甚至數(shù)年沒有變化的，病理多數(shù)是AAH、AIS或者是局灶性間質(zhì)纖維化。所以建議pGGO的CT隨訪時間定為6個月，mGGO為3個月，如果病灶穩(wěn)定則將將隨訪時間分別延長至12個月和6個月。術(shù)后病人每年隨診，至少持續(xù)3年。

綜上所述薄層螺旋CT觀察磨玻璃結(jié)節(jié)病灶邊緣毛刺、分葉、空泡征、胸膜凹陷征及其與支氣管-血管的關(guān)系，綜合分析磨玻璃結(jié)節(jié)影像特點及隨診觀察變化，提高磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷符合率。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的正確分類、描述和處理是影像診斷的關(guān)鍵，避免不必要的轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查以及不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)。完善肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的薄層螺旋CT良惡性診斷流程，進(jìn)而使惡性GGN患者盡早獲得治療，同時避免使良性GGN患者接受過度治療。