郎學(xué)寶 張娟

（吉林省四平市宏成腦病醫(yī)院 吉林 四平 136000）

1.一般資料

患者，女，45歲，67Kg，因“彩超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤27天”入院。查體：發(fā)育正常，子宮前位，增大，超成人手拳大小表面凹凸不平，觸及多個肌瘤結(jié)節(jié)，活動良好，無壓痛。ASAⅡ，心肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及感染四項（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒抗體及艾滋病毒抗體）檢查未見明顯異常。輔助檢查：彩超：子宮前位，增大，形態(tài)不規(guī)則，6.9×6.2×9.8cm，子宮右側(cè)壁7.3×6.3×7.1cm低回聲。于2018年8月28日在全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡下全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測NBP、ECG、HR、SPO2、PETCO2及開放外周靜脈通道，常規(guī)輸注晶、膠體溶液。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注力月西1.0mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼40ug、苯磺順啊曲庫銨18mg、利多卡因100mg。肌松完全后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機行控制呼吸，吸入純氧，調(diào)節(jié)氧流量1L/h，VT8～10ml/kg，R12～16bpm，控制PETCO235～40mmHg，丙泊酚4～8mg/kg/h和瑞芬太尼10～20ug/kg/h微量泵靜脈注入，按需給予肌松藥。手術(shù)進(jìn)行1個小時時，PETCO2逐漸增加最高時50mmHg，調(diào)整RR=16，PETCO2降低不明顯，增加潮氣量450ml，PETCO245左右，考慮可能有CO2皮下氣腫，跟術(shù)者溝通，檢查有無CO2皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)會陰部有一5×6cm氣腫，雙側(cè)腹股溝有握雪感，有20ml注射器針頭刺破氣腫進(jìn)行排氣，患者PETCO2逐漸恢復(fù)正常，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，降低氣腹壓力為12cmH2O，繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，患者安返病房，術(shù)后訪視患者無適，術(shù)后7天出院。

2.討論

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)在臨床外科最常見手術(shù)方式之一，很多外科手術(shù)可以用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療，但最常用于婦科手術(shù)治療，二氧化碳皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)最常見并發(fā)癥。該患者為盆腔手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)人工氣腹時發(fā)生CO2皮下氣腫是最常見的并發(fā)癥，由于盆腔疏松的結(jié)締組織相對于平滑而致密的腹膜有更高的二氧化碳吸收能力，因此在盆腔淋巴清掃這類有大面積疏松組織暴露或者腎臟、前列腺和腹股溝疝等需要造成人工腔隙的手術(shù)中，PaCO2增高更會明顯。急性高二氧化碳血癥對人體生理功能有廣泛的影響：（1）對pH值有影響：二氧化碳分壓升高時pH值相應(yīng)的降低，可以發(fā)生代謝性算中毒，使麻醉藥物作用時間延長，代謝及排泄時間延長導(dǎo)致患者蘇醒延遲。（2）對腦血流及顱內(nèi)壓影響：通過二氧化碳分壓來調(diào)節(jié)腦血管的舒縮是腦血流調(diào)節(jié)的重要機制之一。PaCO2升高適顱內(nèi)壓升高和腦血流增加，PaCO2升高所致腦血管擴張可使血流自病變部位流向正常擴張的血管，產(chǎn)生“盜血綜合癥”。此外，高二氧化碳血癥可增加血-腦屏障的通透性，增加腦組織的含水量，產(chǎn)生腦水腫。（3）對自主神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響：二氧化碳分壓升高可刺激腎上腺素能神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，使血管內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。此外二氧化碳分壓升高還刺激腦垂體，使促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致血液中皮質(zhì)醇也增加。嚴(yán)重的二氧化碳血癥可使副交感神經(jīng)反應(yīng)延長或加強，易引起反射性的心臟停博。（4）對循環(huán)系統(tǒng)影響：二氧化碳對心血管影響比較復(fù)雜。由于交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺的釋放時心肌收縮力和血管張力增加，心率加快，心輸出量增加。二氧化碳升高可使腦、心和皮膚血管擴張，血流增加，但使骨骼肌和肺血管收縮。肺血管收縮可加重肺動脈高壓。這些增加患者風(fēng)險和意外情況發(fā)生。

綜上，高二氧化碳可能引起多種生理變化，導(dǎo)致患者麻醉風(fēng)險和意外情況發(fā)生；腹腔鏡手術(shù)發(fā)生二氧化碳皮下氣腫時，只有我們及時發(fā)現(xiàn)、正確處理、密切觀察，使患者順利度過麻醉手術(shù)期。