吳景文 章翊民 徐介預 張龍星 張于 湯健 沈琦

（常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇 常熟 215500）

1.引言

外周動脈疾病(PAD)是指冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化性疾病，本文PAD多用來表示下肢動脈受累。據統(tǒng)計，我國發(fā)病率隨年齡增長而上升，70歲以上人群的發(fā)病率在15%～20%。男性發(fā)病率略高于女性。[1]PAD臨床表現多樣，僅10%的患者出現典型的間歇性跛行。在具有手術適應癥的PAD患者中，血運重建可以明顯改善癥狀。歐洲的指南建議有癥狀的股腘和膝下動脈病變首選腔內治療，但其缺點是再狹窄和遠期通暢率低。經皮腔內血管成形術(PTA)提供了良好的短期治療，但12個月后再狹窄發(fā)生率為40～50%，裸金屬支架解決了PTA術后管腔回縮的問題，但仍存在由于新內膜增生引起的再狹窄(ISR)。因此DCB用于降低再狹窄率應運而生。本綜述的目的是系統(tǒng)分析DCB在PAD干預中使用的證據。

2.DCB技術

DCB藥物涂層球囊與普通球囊區(qū)別在于其表面有紫杉醇涂層。紫杉醇是一種抑制有絲分裂細胞周期M期細胞的細胞毒性藥物，從而防止平滑肌和成纖維細胞增殖而導致再狹窄。在使用DCB時，避免病變血管的遺漏是非常重要的，因此建議選擇合適的DCB長度：使治療區(qū)兩端都有健康的血管。涂層藥物一旦接觸到液體介質就開始揮散，因此直到進入體內前需保存在它的保護裝置中。同時狹窄的預先擴張非常關鍵，當DCB進入導管鞘后需要快速到達病灶，并且壓力泵給予合適的壓力加壓3分鐘以獲得最佳效果。

3.DCB在股腘動脈疾病中的應用

雖然PTA的短期成功率較高，但長期通暢率和靶病變血運重建（TLR）率差強人意。Werk等人的初步研究表明，在股腘動脈疾病的患者中，DCB與未涂層的PTA相比，可顯著降低晚期管腔丟失和TLR，以及盧瑟福分級的改善。[2]LEVANT 2試驗是一個單盲多中心研究，選擇了476例患者，按照DCB和普通球囊的2：1比例進行分組，觀察術后12個月術后情況。結果發(fā)現，術后12個月時，DCB組和PTA組一期通暢率分別是65.2%和52.6%（P=0.02）。因此結論是DCB組在術后一年的通暢率明顯優(yōu)于PTA。這一試驗表明，在安全終點無差異的同時初次使用DCB能有效減少再狹窄。[3]IN.PACT Global Study是最大的前瞻性多中心的研究，包括1500多名患者應用DCB治療有癥狀的股腘動脈疾病，證實了DCB在患者使用中的安全性和有效性。

4.DCB在膝下動脈疾病中的使用

膝下或膝下動脈疾病常呈彌漫性，治療選擇有限，從而催生出DCB在膝下動脈病變中的應用。Schmidt等人提供了DCB在中國使用的初步報告，他們研究了紫杉醇涂層球囊組在100多例危重肢體缺血(CLI)患者中的應用。3個月的血管造影再狹窄率明顯降低于對照組(未涂層PTA)。[4]INPACT DEEP研究，隨機選取300余例對CLI患者和膝下動脈病患進行DCB或PTA治療。臨床療效以觀察12個月TLR和血管造影晚期管腔丟失。在這個試驗中，DCB導致更大的截肢率，可能是由于藥物、輔料、涂層的遠端栓塞，用藥不當，患者選擇偏倚。[5]然后，BIOLUX P-II試驗將72名患有膝下疾病和CLI患者隨機分為DCB組或PTA。30天內主要安全終點無顯著差異，在INPACT DEEP研究中看到的擔憂并沒有重現。最近發(fā)表了5項隨機試驗的薈萃分析DCB在膝下PAD的應用結果表明，DCB與常規(guī)PTA在TLR、截肢率或死亡率無顯著差異，但DCB治療晚期管腔丟失顯著減少。

5.結論

事實證明了在股腘動脈疾病中DCB已經明確短期通暢率高和TLR率低的作用，但關于膝下動脈疾病的數據存在爭議。盡管如此，考慮到TLR的減少及其使用方便性，DCB顯而易見優(yōu)于傳統(tǒng)PTA。需要更多的隨機試驗來優(yōu)化藥物劑量，以獲得更好的長期療效，并確定它們在膝下動脈疾病中的安全性。