殷艷芳

我國整個醫(yī)療體系是由不同層次的醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成，相互之間存在競爭及合作的關(guān)系。醫(yī)療改革以后，為了讓衛(wèi)生資源合理分配，我國不斷開展分級診療工作，但是仍然有些大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)存在著醫(yī)療資源分配的矛盾，已經(jīng)成為醫(yī)療改革的難點?，F(xiàn)如今，衛(wèi)生組織鼓勵醫(yī)聯(lián)體模式的實施，利用大型公立醫(yī)院的良好資源，對基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮帶動作用，從而使患者就醫(yī)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，讓患者能夠有層次地就醫(yī)，達到分級診療的目的[1]。

1 概述

1.1 定義醫(yī)聯(lián)體是指以分級診療為基礎(chǔ)背景，以患者為核心的一種整頓、協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)體系，重新組合區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療資源，主要是由一家三級醫(yī)院與多家二級醫(yī)院及其基層醫(yī)療機構(gòu)共同組成的跨越資產(chǎn)、跨越行政隸屬的醫(yī)療機構(gòu)群體。

1.2 運行模式優(yōu)勢通過這種模式的運行，可以為患者提供持續(xù)性的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，對于病情嚴重程度不一樣的患者給予相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)過程可以考慮患者的利益，做到利益最大化，從而完成最佳的醫(yī)療服務(wù)。近幾年江蘇、重慶等實行了醫(yī)聯(lián)體模式，并且取得了良好的效果，許多地區(qū)也在計劃實施醫(yī)聯(lián)體模式。

2 患者就醫(yī)模式的影響因素

患者就醫(yī)模式的選擇存在多種影響因素，主要是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部服務(wù)水平的判斷，其中包含醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護人員的相關(guān)能力、醫(yī)護服務(wù)態(tài)度、各種診療的收費標準等，大型醫(yī)療機構(gòu)擁有得天獨厚的優(yōu)勢[2]。近年大型的醫(yī)療機構(gòu)通過引進優(yōu)秀人才及先進設(shè)備，讓更多的患者慕名而來，然而基層醫(yī)療機構(gòu)在人才和先進設(shè)備引進方面存在著較大的缺陷，使患者無法信任，使患者養(yǎng)成了生病就去大醫(yī)院、看病只掛專家號的習(xí)慣。由于中國人口眾多，醫(yī)療資源有限，這樣的習(xí)慣會導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機構(gòu)沒有發(fā)揮自身作用的空間，浪費了醫(yī)療資源。

3 醫(yī)聯(lián)體和患者就醫(yī)方式之間的聯(lián)系

醫(yī)聯(lián)體的類型包括緊密型、半緊密型和松散型三種。我國大多數(shù)地區(qū)是以松散型為主的醫(yī)聯(lián)體模式，松散型是指各個醫(yī)療機構(gòu)以合作為基礎(chǔ)，在技術(shù)、培訓(xùn)等方面溝通與合作，沒有進行利益分配及資產(chǎn)重新組合，合作水平比較低。一定程度上，這種方式可以對基層醫(yī)療機構(gòu)起帶動作用，提高醫(yī)療水平，卻無法解決雙方的醫(yī)保政策、制度管理體系、利益分配等相關(guān)問題。有專家指明要想轉(zhuǎn)變就醫(yī)模式，達到分級診療的目的，必須對醫(yī)聯(lián)體進行緊密構(gòu)建[3]。在松散的醫(yī)聯(lián)體制度下，醫(yī)保政策相對落后，醫(yī)療衛(wèi)生機制陳舊，緊密構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體困難較大。

4 醫(yī)聯(lián)體的運行

4.1 運行過程中患者就醫(yī)模式轉(zhuǎn)變的困境

4.1.1 醫(yī)保政策相對落后 現(xiàn)階段醫(yī)保的支付手段使醫(yī)聯(lián)體成員之間分工協(xié)作關(guān)系越來越差。醫(yī)聯(lián)體和社會醫(yī)療保險制度之間的作用機制尚不明確，醫(yī)保相關(guān)政策無法提供合理的管理方法，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)把首診、轉(zhuǎn)診等因素在報銷階段區(qū)分開沒有認真細化，另外，尚未建立良好的醫(yī)保政策，如醫(yī)保對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各個醫(yī)療機構(gòu)仍然是單獨支付，給患者帶來了很多不必要的麻煩。

4.1.2 制度管理體系不合理 現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度，讓各個參與成員之間存在互相推脫患者的漏洞，尤其是很多基層醫(yī)療機構(gòu)會尋找各種推脫理由，把基層醫(yī)療機構(gòu)可以治療的患者轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)療機構(gòu)治療；然而大型醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險額度用完之后，便不再愿意接收來診患者，因此導(dǎo)致患者就醫(yī)困難，使患者轉(zhuǎn)診的積極性有所降低[4]。我國現(xiàn)有的行政管理體系、醫(yī)療機構(gòu)的層級不一樣，隸屬的部門及其財政預(yù)算單位也就大不相同，在人事、編制及其醫(yī)療設(shè)備采購等方面都有不同的管理部門，各個部門分工不明確，參與成員關(guān)系比較生疏。根據(jù)管理體系分析，我國的醫(yī)聯(lián)體大多數(shù)是不同級別醫(yī)療機構(gòu)自由建立而成，在沒有政府帶領(lǐng)的情況下，各個醫(yī)療機構(gòu)隸屬的管理部門及其財政預(yù)算單位大有不同。因為沒有政府的帶領(lǐng)，為了維持自身利益，大部分大型醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持都是以完成上級交代任務(wù)為目的，基層醫(yī)療機構(gòu)為了得到利益，不服從大型醫(yī)院的指揮，這種情況下內(nèi)部關(guān)系缺少了利益維系，這導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)資源無法共享，基層醫(yī)療機構(gòu)無法提升技術(shù)水平，醫(yī)療條件比較差，患者依然會把大型醫(yī)院作為就醫(yī)的第一選擇，導(dǎo)致政策無法落實[5]。

4.1.3 利益分配不均 不同醫(yī)療機構(gòu)的工作職責(zé)分配不夠清晰，利益分配不均勻，存在不同的利益爭奪現(xiàn)象。因為患者來院就診人數(shù)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益息息相關(guān)，如果一家醫(yī)院就診人數(shù)有所增加，那么其他醫(yī)院就診人數(shù)就會有所減少。為了達到利益的最大化，許多大型醫(yī)療機構(gòu)開始對優(yōu)勢醫(yī)療資源進行爭奪，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)沒有得到幫扶，大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)形成了競爭關(guān)系，對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了不良影響，還是維持著固有的就醫(yī)模式[6]。人才分布不均也是導(dǎo)致利益分配不均的原因之一。大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)利益共享機制還不完善，存在動力不足現(xiàn)象。在利益的驅(qū)使下，有的大醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并不是為了促進分級診療，而是想在基層機構(gòu)獲取更多的利益。

4.1.4 尚未實現(xiàn)人、財、物的合理整頓 大部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療機構(gòu)，仍然保持原單位的法人地位，從前的利益補償渠道未變化，人、財、物等管理方式?jīng)]有改變，這表明資源尚未合理整頓?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在人才缺乏、專業(yè)技能差等現(xiàn)象，無法達到向下轉(zhuǎn)診的需求。

4.2 應(yīng)對策略

4.2.1 改革醫(yī)保政策 我國各個地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)保資金管理主體不同，各個地區(qū)政策標準與支付比例也大不相同。所以，建立基本醫(yī)療保險制度要以市級作為統(tǒng)籌單位。這種統(tǒng)籌管理方式能夠為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保總額預(yù)付制度的實施提供良好的條件，從而形成患者愿意到基層去、基層也愿意接收患者、大醫(yī)院愿意下放患者的良好格局。

4.2.2 打破利益分配不均局面 醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)是醫(yī)聯(lián)體成員之間的合作共贏，它要求成員地位相對平等，各個成員要達成利益共享。所以，醫(yī)聯(lián)體是一種把團結(jié)合作作為基礎(chǔ)的重新組合模式，能夠減少沒有秩序的競爭局面，合作共贏是醫(yī)聯(lián)體實行的保障[7]。醫(yī)聯(lián)體主要收益方式包含兩種，一種是主體參與成員的醫(yī)療服務(wù)量，另一種則是主體參與成員共同合作達成的醫(yī)療服務(wù)量。建立合理的醫(yī)聯(lián)體利益分配模式對醫(yī)聯(lián)體集體利益完成分配，打破了從前“自產(chǎn)自銷”的格局，使各個成員之間建立合理的利益共同體。醫(yī)聯(lián)體強調(diào)各個參與成員之間的共同利益，防止各個成員之間不必要的競爭。由于基層醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)院存在較大差距，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該通過調(diào)整利益分配，對基層醫(yī)療機構(gòu)進行“照顧”，達到調(diào)動其治療疾病、轉(zhuǎn)診的相關(guān)積極性、提升服務(wù)質(zhì)量的目的，讓患者能夠信任基層醫(yī)療機構(gòu)，并且去基層醫(yī)療機構(gòu)首診及轉(zhuǎn)診。

4.2.3 完善制度管理體系，建立責(zé)任共同體 建立良好的醫(yī)療保險制度，讓患者去基層醫(yī)療機構(gòu)就診更加便捷，能夠免去不必要的轉(zhuǎn)診步驟，增加患者治療的積極性，促進緊密型醫(yī)聯(lián)體的形成及發(fā)展[8]。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該打破原有的行政管理體系，實行管辦分開，把基層醫(yī)療機構(gòu)的人、物、財交給一所大型醫(yī)院共同管理，這樣才能吸引更多患者去基層醫(yī)療機構(gòu)就診，讓基層醫(yī)療機構(gòu)能更合理地運用醫(yī)療資源，讓參與成員達到共贏。

4.2.4 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量若想轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)模式，必須要讓基層醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，從而增加患者的信任程度。大型醫(yī)療機構(gòu)通過保證對向下級轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療質(zhì)量，承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險，達到基層醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)責(zé)任和醫(yī)療風(fēng)險的目的，從而使患者就醫(yī)模式轉(zhuǎn)變更加順利，節(jié)省患者就診時間?？梢酝ㄟ^對優(yōu)秀醫(yī)療工作者的鼓勵，讓其到基層服務(wù)，從而改善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療人員缺乏的現(xiàn)象，提高基層醫(yī)療人員的相關(guān)業(yè)務(wù)水平，加強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度。

5 總結(jié)

現(xiàn)階段，我國很多地區(qū)屬于松散型醫(yī)聯(lián)體，存在許多不足，應(yīng)該學(xué)習(xí)緊密型醫(yī)聯(lián)體的方式，讓各個醫(yī)聯(lián)體成員可以進行溝通合作的前提下，達到共贏，對醫(yī)療資源進行整合，讓各種資源可以實現(xiàn)統(tǒng)一的管理。應(yīng)該轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)模式、進行分級診療，這樣才能讓基層醫(yī)療服務(wù)水平得到提高。一定程度上醫(yī)聯(lián)體模式可以通過大型醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行合作，達到提升醫(yī)療服務(wù)水平的目的，能夠有效地解決合作方之間醫(yī)保政策參與、利益分配機制及其行政管理體制等方面存在的相關(guān)問題。在分級診療工作的前提下，醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)πl(wèi)生相關(guān)資源進行合理分配，并建立良好的運營體系，讓患者能夠做到“雙向轉(zhuǎn)診”。規(guī)范的利益分配方式、健全的管理體制及合理的醫(yī)保政策，讓醫(yī)聯(lián)體參與成員能夠達到合作共贏、團結(jié)協(xié)作，使基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平得以增強。在當今社會，落后的制度將被取代，醫(yī)聯(lián)體制度的實行對患者就醫(yī)模式轉(zhuǎn)變有著良好的成效，具有較大的臨床應(yīng)用價值，值得臨床上推廣應(yīng)用。