韓佳穎 何 飛 汝觸會 崔金瑜 仲 成

支氣管哮喘（bronchial asthma，以下簡稱哮喘）是一種異質性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征。哮喘的發(fā)病與T 細胞免疫調節(jié)功能紊亂密切相關。傳統觀念認為，Th2 優(yōu)勢分化的Th1/Th2 比例失衡是哮喘的主要免疫發(fā)病機制。研究發(fā)現，Th17 和調節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）的比例失衡也是哮喘發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)。本文就近年來中醫(yī)藥對哮喘的Th17/Treg 免疫調節(jié)作用的研究作一綜述，報道如下。

1 Th17 細胞

2005 年Harrington 等[1]在研究實驗性自身免疫性腦脊髓炎和膠原蛋白誘導的關節(jié)炎這兩個自身免疫病模型的過程中首次發(fā)現了一種獨立于Th1 和Th2 的新的Th 細胞亞群。該細胞被命名為Th17 細胞，可產生TGF-β、IL-17A（IL-17）、IL-17F、IL-6、IL-21、IL-22、TNF-α 及GM-CSF 等多種細胞因子，具有很強的促炎作用。TGF-β 和IL-6 發(fā)揮協同作用，激活信號轉導子和轉錄激活子3（STAT-3）途徑共同上調轉錄因子維甲酸相關孤核受體γt（RORγt）表達，促進Th0 細胞向Th17 細胞分化[2]。

近年研究表明，Th17 細胞及其標志性細胞因子IL-17 在支氣管哮喘等疾病中發(fā)揮重要作用。IL-17是T 細胞誘導的哮喘炎癥反應的早期啟動因素，在炎癥起始階段，Th17 大量分泌IL-17，引起進一步的炎癥因子級聯反應。IL-17 與體內廣泛表達的IL-17受體結合，通過多種信號轉導途徑，誘導上皮細胞、支氣管纖維母細胞、內皮細胞、平滑肌細胞等釋放IL-6、IL-8、TNF-a、GM-CSF、CXCL 及ICAM-1 等炎癥細胞因子及前列腺素E2、NO 等炎癥介質，發(fā)揮其集體動員、募集及活化中性粒細胞的作用，加重氣道炎癥反應，誘使氣道重塑。

2 Treg 細胞

Treg 是于1995 年由Sakaguchi 等[3]首次提出的CD4+T 細胞新亞群，它能有效地調控其他免疫細胞的功能，在控制哮喘等變態(tài)反應性疾病中發(fā)揮重要作用。

根據Treg 表面標志物、細胞因子和作用機制的不同，可分為CD4+CD25+Treg、Tr1、Th3、NKT 細胞、CD8+調節(jié)性T 細胞等。根據其特異性、效應機制和來源的不同，又可劃分為胸腺來源的CD4+CD25+Treg（nTreg）和誘導產生的Treg（iTreg 或aTreg）。iTreg 可分為三種類型，第一類是表達特異性Foxp3的CD4+CD25+Treg；第二類是大量分泌IL-10 的Tr1，第三類是以分泌TGF-β 為主的Th3。

研究表明，CD4+CD25+Treg 具有免疫無能性和抑制性兩大特點。在正常個體中，CD4+CD25+Treg 在調節(jié)免疫應答中起重要作用，主要是抑制免疫應答，維持自身免疫耐受和維持內環(huán)境平衡。在支氣管哮喘發(fā)病過程中，它既能抑制Th1、Th2、Th17 細胞，還能抑制CD8+T 細胞。因此，目前的研究表明，CD4+CD25+Treg 數量的減少和抑制功能的減弱可能是哮喘的發(fā)病機制之一。

CD4+CD25+Treg 主要通過細胞之間的直接接觸或者分泌TGF-β、IL-10 等細胞因子來發(fā)揮免疫調節(jié)作用[4]。研究表明，TGF-β 可抑制T 細胞的增殖和分化，還可以抑制多種炎性細胞如B 細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞的功能，減輕氣道炎癥。但如果TGF-β 持續(xù)增高，將引起組織纖維化和氣道重塑。由Treg 細胞分泌的IL-10 可以抑制促炎因子如嗜酸性粒細胞、肥大細胞等的釋放和聚集，減輕氣道炎癥、氣道高反應性和氣道重塑的發(fā)生。

3 Th17/Treg 相關細胞因子與哮喘的關系

傳統免疫學說認為哮喘的發(fā)病機制主要與Th1/Th2 的應答失衡相關。然而，Th17/Treg 在哮喘的發(fā)病中也發(fā)揮了重要的作用。Th17 和CD4+CD25+Treg 細胞之間關系密切，兩者不僅在功能上相互拮抗，還在分化上還相互制約，對機體的免疫平衡起著非常重要的作用。Treg 細胞與Th17 細胞來源于同種前體Th 細胞，當只有TGF-β 單獨作用時，初始T 細胞可以向Treg 細胞方向分化；當機體發(fā)生炎癥時，誘導產生大量IL-6，TGF-β 和IL-6 則共同啟動初始T 細胞向Th17 分化，從而誘導以Th17 為主的炎癥應答，導致Th17/Treg 失衡，引發(fā)異常免疫反應，導致哮喘等疾病的發(fā)生[5]。

4 中醫(yī)藥對Th17／Treg 的影響

4.1 復 方 Foxp3 是Treg 細胞分化和功能的關鍵調控因子，加味過敏煎（防風、烏梅、五味子、銀柴胡、地龍、蟬蛻、甘草等）可上調哮喘小鼠中Treg 細胞特異性轉錄因子Foxp3 的表達[6]。石克華等[7]自制補腎平喘膏可使哮喘大鼠肺組織的IL-17、IL-6 和TGFβ 的水平降低，使Foxp3 mRNA 表達升高，RORγt mRNA 表達降低，以通過調節(jié)RORγt/Foxp3 平衡，改善Th17/Treg 的失衡狀態(tài)。李希等[8]選用補腎溫陽的中藥干預哮喘小鼠，發(fā)現其可通過上調CD4+CD25+調節(jié)性T 細胞數量、誘導Foxp3-mRNA 的表達與活化、增加IL-10、IFN-γ、TGF-β1 水平來緩解哮喘炎癥?？姑羝酱剑ㄖ寺辄S、射干、平地木等組成）能夠下調小鼠血液中TNF-α、Th17 細胞比例和上調TGF-β、Treg 細胞比例，并且存在劑量依賴效應[9]。崔正昱[10]采用加味茵陳蒿湯治療小兒濕熱哮喘，發(fā)現其療效優(yōu)于對照組，可提高患兒IL-10 水平，降低IL-17 水平，糾正Th17/Treg 細胞功能失衡。敏咳煎（玄參、炙麻黃、防風、鉤藤、五味子、僵蠶等）對咳嗽變異性哮喘大鼠有治療作用，能上調IL-10 表達，降低IL-17A 釋放，調節(jié)體內Th17/Treg 平衡，減輕炎性細胞浸潤[11]。楊興蒽等[12]自制的平哮顆粒干預哮喘大鼠，發(fā)現高劑量組血清IgE 和IL-17 水平明顯低于哮喘模型組。芍藥甘草湯具有解痙、止痛、抑制氣道重塑等作用，何飛等[13]研究發(fā)現，芍藥甘草湯可降低大鼠BALF 細胞總數和嗜酸性粒細胞含量，同時能降低Th17 和IL-2、IL-6、IL-17 水平，升高Treg 比例及IL-10 水平，從而改善Treg/Th17 比例失衡。隋博文等[14]研究認為，射干麻黃湯可通過抑制哮喘小鼠TGF-β1 表達，減少Th17 細胞，增加CD4+CD25+Treg 細胞數量來調節(jié)Th17/CD4+CD25+Treg 的免疫失衡，延緩氣道重塑。趙文娟等[15]自制的益氣滌痰化瘀方可降低哮喘小鼠IL-17 的表達，減輕氣道炎癥，干預哮喘發(fā)作[15]。玉屏風散聯合生脈飲可顯著降低哮喘患者Th17、Th17/Treg 和IL-17 水平，且Treg、IL-10 及FEV1、FEV1/FVC 均顯著高于對照組，表明該方可通過調節(jié)Th17/Treg 免疫平衡[16]。

4.2 中藥單藥和單體 研究發(fā)現當歸可明顯減少陰虛哮喘小鼠哮喘發(fā)作的次數及癥狀，抑制IL-17 和TNF-α，調節(jié)T-bet/GATA-3、Th17/Treg 的功能平衡，改善氣道的炎癥狀態(tài)[17]。紅景天具有益氣活血，通脈平喘的功效，鄭琦等[18]研究發(fā)現紅景天可抑制哮喘小鼠氣道炎癥反應，其作用可能與調控哮喘小鼠Th17/Treg 平衡及其細胞因子IL-17、IL-23、IL-10、TGFβ1 表達有關。黃芪具有補氣固表、托毒排膿、利尿、生肌之功，余德豹等[19]在60 例哮喘患兒的臨床研究中發(fā)現，黃芪治療組外周血Treg 細胞百分比顯著增加，Th17 百分比則明顯降低。中藥前胡的提取物白花前胡丙素通過增加哮喘小鼠CD4+CD25+Foxp3+細胞比例，并增加Foxp3 mRNA 的表達，改善哮喘鼠Th17/Treg 失衡[20]。川芎嗪通過增加哮喘組小鼠的IL-10 含量和Treg 細胞數量，減少IL-17 和Th17 細胞數量，從而起到調控作用[21]。紅球姜的提取物花姜酮可通過抑制naiveT 細胞中stat-3 的磷酸化，繼而抑制RORγt 的轉錄，從而抑制IL-17 的分泌來產生免疫調節(jié)作用[22]。三七主要成分三七總皂苷可以降低哮喘小鼠IL-17 的水平，減輕氣道炎性反應，緩解哮喘癥狀[23]。

4.3 中成藥 喘可治注射液主要由淫羊藿和巴戟天組成。有學者發(fā)現該藥物可誘導哮喘小鼠Foxp3+Treg 細胞的生成，并下調RORγt mRNA 的表達，抑制IL-17、IL-6 等炎癥因子的釋放[24]。黃慧婷等[25]在臨床研究中也得出類似結果，發(fā)現試驗組哮喘患者CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞比例及Foxp3 mRNA 表達均較治療前顯著升高，且穴位注射效果優(yōu)于肌注。薛克營等[26]發(fā)現，丹參注射液可促進CD4+CD25+Treg 的產生，減輕哮喘大鼠氣道炎癥反應，隨后該研究小組在臨床研究發(fā)現，丹參治療組患者CD4+CD25+Treg 的比例較治療前顯著提高。消食劑健兒樂顆?？墒剐∈笱?、BALF 中IL-17 水平降低，IL-10 水平升高，從而調節(jié)Th17/Treg 細胞因子間的平衡[27]。

4.4 針灸及其他外治法 RORγt 是控制Th17 細胞分化的關鍵轉錄因子，而Foxp3 是Treg 細胞調節(jié)功能密切相關的特異性轉錄因子。王勇等[28]采用傳統針灸治療OVA 致敏氣道高反應性BALB/c 小鼠足三里和大椎穴，發(fā)現針刺可調節(jié)Foxp3/RORγt 失衡，從而影響Treg/Thl7 失衡[28]。莫律等[29]觀察自血穴注法干預哮喘大鼠的肺部炎癥后發(fā)現，該法注射大鼠肺俞穴和腎俞穴后可以下調Th17（IL-17）及相關mRNA，上調保護因素Treg（IL-10、Foxp3）及相關mRNA，從而改善哮喘大鼠肺部炎癥細胞的浸潤。上官文姬等[30]將麻黃、細辛、白芥子、甘遂等中藥調制成糊狀后，沿督脈及膀胱經貼敷在哮喘患者身上，隨訪后發(fā)現治療組患者血CD4+CD25+Treg 增加，血清總IgE水平明顯下降。麻芥平喘巴布劑是一種由麻黃、白芥子、延胡索、杏仁、姜汁制成的中藥外用制劑，有學者將其治療哮喘大鼠后發(fā)現，在血清、BALF、肺勻漿中，治療組IL-4、IL-17 低于對照組，IL-10 和IFN-γ高于對照組，認為其通過改善Th1/Th2 和Th17/Treg失衡對哮喘進行免疫調節(jié)[31]。

5 小 結

哮喘的發(fā)病機制十分復雜，至今尚未完全闡明。Th17/Treg 細胞的發(fā)現，擴展了傳統的免疫失衡學說。中醫(yī)藥治療哮喘歷史悠久，臨床療效可觀，在哮喘的Th17/Treg 免疫調節(jié)方面有明顯的優(yōu)勢，但具體作用機制仍缺乏更深入透徹的研究，也缺乏對不同階段、不同中醫(yī)證型的哮喘患者的研究，此外中藥有效成分之間是否具有協同作用及其協同作用的機制也缺乏深入的研究。