陳余妍 指導老師：唐金模

廈門市中醫(yī)院禾山社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (福建 廈門， 361009)

1 病史資料

患者男，38歲，初診時間2018年10月10日。因“反復右脅肋脹悶1月余”就診。1月前患者無明顯誘因反復出現(xiàn)右脅肋脹悶，時發(fā)時止，進食油膩后明顯加重，每次持續(xù)0.5～2.0 h，可自行緩解?？滔掳Y見：脅肋脹悶，神疲乏力，四肢困重，形體肥胖，大便溏薄，舌質淡紅，苔白厚膩，脈象弦滑。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認病毒性肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。個人史：已婚，育有1女，24歲開始抽煙，20支/d，無酗酒史。家族史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等家族史。體格檢查：身高1.7 m， 體重87 kg ，BMI 30.10，腰圍109 cm，臀圍105 cm，WHR 1.04。血壓139/87 mmHg，心率79次/min，心肺(-)，腹軟，全腹無壓痛無反跳痛，墨菲征(-)，麥氏點(-)，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：谷丙轉氨酶124 U/L,谷草轉氨酶84 U/L,γ-谷氨?；D移酶104 U/L,甘油三酯3.12 mmol/L,總膽固醇6.15 mmol/L,高密度脂蛋白1.12 mmol/L,低密度脂蛋白3.82 mmol/L,尿酸435 mmol/L,血糖5.41 mmol/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、腫瘤標志物、乙肝兩對半均未見異常。腹部彩超：中度脂肪肝。Fibroscan檢測：CAP312 dB/m，肝硬度5.6 kPa。中醫(yī)診斷：肝癖(濕濁內停證)；西醫(yī)診斷：①非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝炎？②高脂血癥;③高尿酸血癥。

2 中醫(yī)辨證思維

患者中年男性，IT程序員，常食外賣，嗜食肥甘厚味，易釀濕生痰，又起居無常，久坐不動，脾胃運化不及，則痰濕停聚，久而久之，則見形體肥胖；肝主疏泄，痰濕停聚則氣機不暢，肝失疏泄，肝脈又布于脅肋，故見脅肋脹悶；脾主運化，痰濕停聚則脾失健運，故見大便溏?。黄⒅骷∪?，濕性重濁，故見乏力困重；苔白厚膩，脈象弦滑亦為濕濁內停之癥。痰濕又名痰濁、濕濁，各種原因導致脾失健運、肝失疏泄，則氣血津液代謝失常，體內痰濕停聚，其性黏滯重濁，隨氣流行，無處不到，它既是病理產物，又可以成為致病因素。中醫(yī)經典中也多有記載：《素問·通評虛實論》：“甘肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問·異法方宜論》：“其民華食而脂肥。”《丹溪心法》：“肥白人多痰濕?！薄毒霸廊珪罚骸坝幸蚍矢蔬^度者, 有因酒濕傷脾者, 皆能生痰?！薄督饏T要略心典》：“食積太陰, 敦阜之氣抑遏肝氣，故病在脅下”。這說明嗜食肥甘厚味，易釀濕生痰，痰濕運化不及則引起肥胖，導致脂肪肝。

3 診療經過

2018年10月10日初診，予以祛濕化濁之法，方選胃苓湯加味，處方：蒼術、陳皮、澤瀉、豬苓、茯苓、白術各15 g，厚樸、甘草各9 g，桂枝6 g，絞股藍12 g。共7劑，日1劑，水煎分兩服。另自擬降脂茶：山楂、荷葉、玉米須各10 g，大棗2枚，日一劑代茶飲。囑清淡飲食，三餐不宜過飽，禁食夜宵，避免熬夜，規(guī)律運動。

2018年10月17日二診：血壓137/85 mmHg，心率：78次/min，BMI 29.93，WHR 1.04?？滔掳Y：神清，形體肥胖，右脅肋脹悶緩解，乏力困重略有減輕，大便較前成形，舌質淡紅苔白膩，脈弦滑?；颊卟贿m癥狀較前略有減輕，患者仍有熬夜，常在凌晨1點入睡，偶有夜宵，運動量不足，再三叮囑務須改變不良生活習慣，加強運動，原方繼服7天。

2018年10月24日三診：血壓131/82 mmHg，心率75次/min，BMI 29.52，WHR 1.02?；颊哂颐{肋脹悶已除，乏力困重明顯減輕，大便成形，舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。守方繼服14天。

2018年11月10日四診：血壓127/79 mmHg，心率76次/min,BMI 29.10，WHR 1.0?；颊咭褵o明顯不適，原方繼服14天。

2018年12月3日五診：血壓128/78 mmHg，心率79次/min，BMI 28.41，WHR 0.97。輔助檢查：生化全套：谷丙轉氨酶78 U/L，谷草轉氨酶64 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶77 U/L，甘油三酯2.41 mmol/L，總膽固醇5.53 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L，低密度脂蛋白3.52 mmol/L，尿酸378 mmol/L。腹部彩超：輕度脂肪肝。Fibroscan檢測CAP值293 dB/m，肝硬度值4.3 kPa?；颊咭褵o明顯不適，嫌服中藥麻煩，故停服中藥，繼續(xù)代茶飲，規(guī)律作息，控制飲食，規(guī)律運動。

2019年1月15日六診：血壓128/79 mmHg，心率72次/min，BMI 27.09，WHR 0.93。輔助檢查：谷丙轉氨酶59 U/L，谷草轉氨酶47U/L，γ-谷氨?；D移酶55U/L，甘油三酯1.90 mmol/L，總膽固醇4.13 mmol/L，高密度脂蛋白1.38 mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L，尿酸358 mmol/L。腹部彩超：輕度脂肪肝。Fibroscan檢測CAP值242 dB/m，肝硬度值4.3 kPa。

通過中藥內調、飲食控制、規(guī)律運動、調整作息，3個多月后，患者的不適癥狀已完全消除，BMI由30.10降至27.09，WHR由1.04降至0.93，血壓由正常偏高降至正常，復查生化、腹部彩超、Fibroscan等相關指標均提示明顯好轉，表明該患者治療有效。

4 體會

非酒精性脂肪性肝病在中醫(yī)里屬“肝癖”范疇，多因飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調，或久病體虛、稟賦不足等原因導致肝失疏泄，脾腎失調，痰、濕、濁、熱、瘀互結而致病[1]。根據(jù)2017年非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見，肝癖主要分為5種證型：濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證、脾腎兩虛證[1]。該患者癥狀為反復右脅肋脹悶，形體肥胖，乏力困重，舌質淡紅，苔白厚膩，脈象弦滑，故可辨證為：濕濁內停證。中藥治療采用祛濕化濁之法，方選胃苓湯，方中蒼術、陳皮、厚樸、甘草組成平胃散，燥濕運脾、行氣和中；澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝組成五苓散，健脾化濕，溫陽利水；絞股藍補中益氣，利濕化濁，現(xiàn)代藥理研究亦表明絞股藍具有降血壓、血脂、血糖的作用，故常加以佐用。在湯藥治療的基礎上加用自擬的降脂茶，以加強健脾化濕利濁之功。山楂消食健胃，荷葉清熱利濕，玉米須利尿消腫、平肝利膽，大棗補脾益氣，諸藥相合，酸甘開胃，健脾化濕，祛邪而不傷正。該患者五診后停服中藥，繼續(xù)服用降脂茶，1.5個月后復診亦取得臨床癥狀改善、減重降脂、肝功能恢復的療效，表明代茶飲也可作為非酒精情脂肪肝病一種有效的治療方式。臨床上很多脂肪肝患者并沒有明顯的不適癥狀，長期喝中藥很難堅持，因此降脂茶就有其優(yōu)勢，酸甘開胃、簡便效廉，普通人群也可日常飲用。確診為脂肪肝的患者還可辨證加味，降脂茶基本配方：山楂、荷葉、玉米須、紅棗；降脂茶1號(氣虛型)加黨參、黃芪；降脂茶2號(濕濁型)加絞股藍、陳皮；降脂茶3號(痰熱型)加菊花、決明子；降脂茶4號(痰瘀型)加三七粉，這樣患者容易接受，臨床上也容易推廣，對于脂肪肝的防治就有更實際的意義。

童光東教授點評脂肪肝已成為我國第一大肝病，其在中醫(yī)屬“肝癖”范疇，多因痰、濕、濁、熱、瘀互結所致。本病例辨證為濕濁內阻，采用祛濕化濁法配合消脂茶飲，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，值得提倡。該患者存在明顯代謝綜合征，減重與調節(jié)機體脂質代謝，仍需配合飲食、運動、改變不良生活習慣等。關鍵是防止復發(fā)。