朱曉寧 指導(dǎo)老師：汪靜

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科 (四川 瀘州， 646000)

1 病史資料

患者，男，51歲，初診時間2017年9月21日。因“發(fā)現(xiàn)HBV標志物異常3年余，身目小便黃染4個月”就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科汪靜教授門診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)HBV標志物異常，伴乏力、納差、黃疸，診斷為“慢性乙型病毒性肝炎”。予以“恩替卡韋”抗病毒治療1年半后，復(fù)查肝功能正常，HBV DNA陰性，自行停藥，停藥1年來規(guī)律復(fù)查肝功能均正常。4個月前患者因受涼感冒后出現(xiàn)納差厭油，身目小便黃，外院就診查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶530 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶678 U/L，總膽紅素43.18 mmol/L，HBV DNA 1.6×109IU/L，遂入我院住院治療。給予保肝、抗病毒及中藥湯劑治療，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，但肝功能仍進一步惡化，診斷為“乙型肝炎復(fù)發(fā)相關(guān)慢加急性肝衰竭”。行人工肝支持系統(tǒng)治療9次，但患者黃疸仍反復(fù)升高，合并有凝血功能障礙，并在住院治療過程中出現(xiàn)急性上消化道出血，經(jīng)積極止血后，出血停止。住院2個月后，黃疸反復(fù)不退，要求轉(zhuǎn)西醫(yī)院治療。在他院經(jīng)過保肝、對癥支持及人工肝支持系統(tǒng)7次治療后，黃疸仍反復(fù)不退，且納差、腹脹等癥狀持續(xù)加重，再次就診我院門診?？滔掳Y見：面色黃、晦暗，口干、納差、厭油，畏寒、手足不溫，腹脹、惡心、嘔吐，小便短赤，大便稀溏，眠可。門診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶124 U/L，總膽紅素290 mmol/L，直接膽紅素196 mmol/L，凝血酶原時間24.5 s。腹部B超：肝硬化，下腹腹水深度5 cm。既往病史：慢性乙型肝炎3年，否認有其他慢性疾病，否認有家族性遺傳病史，否認親屬有慢性肝病病史。體格檢查：神志清，慢性病面容，皮膚、鞏膜重度黃染，未見蜘蛛痣。腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性可疑。舌淡紅，邊深齒痕，苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷：黃疸，證屬陽虛水盛夾雜濕熱證；西醫(yī)診斷：慢加急性肝衰竭，乙型肝炎肝硬化。

2 診療經(jīng)過

2017年9月21日首診。治則予溫陽化濕，清熱利濕；予茵陳四苓湯加味14劑。處方：薏苡仁、黃芪各30 g，茵陳、茯苓、澤瀉、丹參、赤芍、趕黃草各15 g，炒白術(shù)、佩蘭各12 g，滑石粉18 g，黃芩、白附片(先煎)各10 g，酒大黃9 g，炙甘草3 g。2017年10月9日二診，患者畏寒、手足不溫及嘔吐癥狀較前明顯減輕，仍感口干、腹脹、納差、厭油，小便黃，大便稀，不易解，眠可，舌淡紅，邊深齒痕，苔白，脈弦細。肝功能：總膽紅素190 mmol/L，凝血酶原時間19.1 s。繼續(xù)予健脾除濕、活血行氣治療。予茵陳四苓湯加味，加用溫經(jīng)通陽、活血行氣之品14劑。處方：炒萊菔子20 g,茵陳、茯苓、鹽澤瀉、大腹皮、瓜蔞皮各15 g，麩炒白術(shù)、炒檳榔、麩炒枳實、桔梗各12 g，豬苓、法半夏各10 g，干姜、酒黃連各9 g，丹參18 g，桂枝10 g。三診：患者感腹脹、納差緩解，效不更方，續(xù)守上方14劑。四診：患者腹脹、厭油癥狀較前明顯改善，訴納差，夜間潮熱盜汗明顯，小便量多，色黃較前減輕，大便成形，眠可，舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白，脈沉。復(fù)查肝功能：總膽紅素139.8 mmol/L，凝血酶原時間22.8 s。治則予溫陽化氣，利濕行水。予茵陳五苓湯加味30劑。處方：茵陳、茯苓、鹽澤瀉、瓜蔞皮、炒麥芽各15 g，豬苓、法半夏、桂枝、醋香附、建曲各10 g，麩炒白術(shù)12 g，酒黃連9 g，丹參18 g，黃芪30 g，炙甘草3 g。五診：夜間潮熱盜汗基本消失，進食可，感口中黏膩，偶感腹部隱痛，身痛乏力明顯，大便3～4次/d，成形，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：總膽紅素106.1mmol/L，凝血酶原時間21.3 s。治則予宣暢氣機，清利濕熱。予三仁湯加芳香化濕之品30劑。處方：茯苓、姜厚樸、茵陳各15 g，麩炒白術(shù)、佩蘭各12 g，滑石粉(包煎)、丹參各18 g，燀苦杏仁、法半夏、淡竹葉、廣藿香各10 g，薏苡仁、黃芪各30 g，豆蔻(后下)、通草各6 g，炙甘草3 g。六診：身痛癥狀消失，進食可，稍乏力，服藥或進食后腹痛欲解大便，大便不成形，3～4次/d，舌根部微苦，舌淡，苔白膩，脈沉滑。肝功能：總膽紅素91.8mmol/L，凝血酶原時間:19.2 s。治則予扶助正氣，清利濕熱。予三仁湯加味30劑。處方：薏苡仁、黃芪各30 g，姜厚樸、澤蘭、醋鱉甲(先煎)、丹參、趕黃草各15 g，燀苦杏仁、法半夏各10 g，豆蔻(后下)、通草各6 g，滑石粉(包煎)18 g，淡竹葉9 g，佩蘭12 g，細辛、炙甘草各3 g。2018年3月12日七診：諸證完全緩解，身目小便黃染基本消失。復(fù)查肝功能：總膽紅素降至正常，凝血酶原時間17.2 s。囑患者繼續(xù)抗病毒治療，定期復(fù)查。

3 體會

《金匱要略·黃疸病》云“黃家所得，從濕得之”。濕熱侵襲是黃疸的基本病因，而又與濕邪關(guān)系最為密切，濕為陰邪，易阻滯氣機、傷人陽氣。脾臟喜燥惡濕，故濕邪最傷脾陽。脾陽偏盛，濕從熱化，發(fā)為陽黃，脾陽不足，濕從寒化，發(fā)為陰黃，脾陽的盛衰決定了黃疸的陰陽屬性。本例患者診斷為抗病毒停藥后乙型肝炎復(fù)發(fā)相關(guān)慢加急性肝衰竭。病毒性肝炎屬濕熱疫毒，濕性纏綿，易反復(fù)，遷延不愈，最易損傷脾陽。

《傷寒論》云：“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治”。十天左右，正氣強盛，邪不內(nèi)留，預(yù)后為佳，而十余日后仍不見好轉(zhuǎn)，甚至持續(xù)月余不退，則正虛邪實，治療困難。慢性乙型肝炎抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)是臨床治療的難點。該病特點為發(fā)病隱匿，不易察覺，臨床上經(jīng)常錯過治療的最佳窗口期，進而發(fā)生慢加急性肝衰竭，治療困難。本例患者反復(fù)行人工肝支持系統(tǒng)治療16次，病程遷延4個月，此時患者陽氣已傷，脾陽漸衰，陽黃逐漸向陰黃轉(zhuǎn)化。成無已云：“陰證有二：一者外感寒邪，陰經(jīng)受之。或因食冷物，傷太陰經(jīng)也；二者始得陽證，以寒治之，寒涼過度，變陽為陰也”。故見患者畏寒、手足不溫等陽虛表現(xiàn)，同時濕熱之邪貫穿該病始終，故見口干、納差、厭油、腹脹、惡心、嘔吐，小便短赤，大便稀溏，舌淡紅，邊深齒痕，苔白，脈弦細等表現(xiàn)?！秱愖C活人書》言：“太陽病，一身盡痛，發(fā)熱，身如熏黃者，此名中濕也……術(shù)附湯……大抵中濕者，非附子、桂、術(shù)，不能去也”。因此，該患者首診時在茵陳四苓湯基礎(chǔ)上佐少量白附片，既防苦寒損傷陽氣，又溫通經(jīng)脈，振奮中陽，調(diào)中化濕，則濕去而熱無所依，用藥后患者寒像漸輕，肝功能較前稍好轉(zhuǎn)。

二診時患者以腹脹為最主要癥狀，腹脹與濕邪未盡有關(guān)，且寒像較前好轉(zhuǎn)，故而將前方清熱藥物及白附片更換為干姜和檳榔、萊菔子、瓜蔞皮等溫中散寒、活血行氣之品，該方溫中散寒，回陽通脈，重在除濕，故用藥后諸證大減，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。此診為該患者逆轉(zhuǎn)病勢的關(guān)鍵節(jié)點。

經(jīng)過兩診后，患者腹脹、納差、厭油癥狀基本消失，脾陽運化功能已基本恢復(fù)，提示病勢已漸好轉(zhuǎn)，但患者病程日久，正氣已虛，氣機不暢，故見潮熱盜汗、身痛乏力等癥狀，因此后續(xù)分別予以茵陳五苓湯溫陽化氣、行氣利水，三仁湯宣暢氣機、清熱利濕，同時不忘顧護脾胃、扶助正氣，扶正與驅(qū)邪兼施。

總結(jié)該案，“見肝之病，知肝傳脾”，恢復(fù)脾臟運化功能是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在該病第一階段，因患者已發(fā)病4個月，期間接受各種治療后，中陽已漸衰退，陽黃逐漸轉(zhuǎn)向陰黃，名為中濕，此時需佐少量附子、桂、術(shù)等溫藥振奮中陽，調(diào)中除濕。在第二階段，患者病程日久，濕邪黏滯，阻塞經(jīng)脈，脾不升清，胃不降濁，發(fā)為腹脹，此時應(yīng)溫中散寒、回陽通脈，恢復(fù)脾胃升清降濁之功能，為逆轉(zhuǎn)病勢之關(guān)鍵節(jié)點。在第三階段，以調(diào)暢氣機為主，促使三焦通暢，恢復(fù)臟腑氣機運轉(zhuǎn)，陰平陽秘，諸證皆消。

車念聰教授點評該案系突出分階段辨證治療停用抗病毒藥物后乙型肝炎復(fù)發(fā)成慢加急性肝衰竭。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的核心與關(guān)鍵，是中醫(yī)思維的具體體現(xiàn)。辨證既有規(guī)范性，也具有靈活性。規(guī)范性是由疾病特質(zhì)所決定，而靈活性則是由人體體質(zhì)、病邪多寡、干預(yù)情況等綜合因素所決定。

該案謹遵《金匱要略》“黃家所得，從濕得之”這一疾病特質(zhì)，圍繞“濕”之特性，根據(jù)疾病進程的不同，動態(tài)調(diào)整方藥隨“證”而變。濕邪具有雙重性，有偏寒偏熱之不同，然又有邪氣輕重之分、正氣虛實之異，因而治療棘手、病程較長，前人緊抓“脾胃”這一中焦樞機而調(diào)治之。