吳青青 章琳 周玲霞 陳瑜

肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的病死率達(dá)30%～40%[1]，50%的患者需要行機(jī)械通氣治療，住院死亡率高達(dá)95.1%[2]。主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜發(fā)生撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，順行和(或)逆行剝離中膜，形成真假兩腔，高達(dá)30%的患者在住院期間發(fā)生死亡[3]。主動(dòng)脈覆膜支架術(shù)是防止主動(dòng)脈夾層發(fā)展為動(dòng)脈瘤的有效治療手段[4]。2019年3月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室收治1例肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭急診行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，通氣期間患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層并進(jìn)行性加重，遂行覆膜支架植入術(shù)。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的救治與護(hù)理，該患者病情恢復(fù)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行康復(fù)治療，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。筆者現(xiàn)將對(duì)本例患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

患者，男，56歲。因咳嗽咳痰伴低熱1個(gè)月，上腹痛伴腰背部不適15 d余，氣促3 d，于2019年3月27日收住本院結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)病房?；颊?年前于外院查痰找抗酸桿菌(++)，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療8個(gè)月后好轉(zhuǎn)。1周前于外院就診，主動(dòng)脈CT增強(qiáng)掃描顯示主動(dòng)脈夾層，為DeBakey Ⅲ型；痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；痰BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)亦報(bào)告結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；血生化檢查報(bào)告白蛋白28.5 g/L。

入院時(shí)護(hù)理評(píng)估：患者表情痛苦、躁動(dòng)不安；身高176 cm，體質(zhì)量52 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為16.78；呼吸頻率28次/min，血氧飽和度(SPO2)70%；脈搏109次/min，血壓151/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫38.1 ℃；胸背部疼痛，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)分3分，痰液較多，經(jīng)儲(chǔ)氧面罩給氧后血氧飽和度達(dá)73%。血?dú)夥治觯簆H值7.21，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)38 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)82 mm Hg；SPO267%。患者留有胃管，立即予舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下行氣管插管，呼吸機(jī)PCV模式輔助通氣[吸入氧濃度60%，壓力 20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，潮氣量 400～600 ml，SPO288%～95%]，抗感染及抗結(jié)核藥物治療，觀察胸痛進(jìn)展。輔助檢查：床旁超聲心動(dòng)圖檢查顯示二尖瓣、三尖瓣輕度反流；胸部CT檢查顯示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，散在片狀、斑片狀高密度影，部分有空洞；血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計(jì)數(shù)290×109/L，中性粒細(xì)胞0.75，淋巴細(xì)胞0.10；痰培養(yǎng)報(bào)告醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌(+++)；痰GeneXpert MTB/RIF檢查報(bào)告結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性。

患者存在焦慮、恐懼心理，入院第2天焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分68.75分(正常值：<50分)，處于中度焦慮狀態(tài)。入院第3天下午13點(diǎn)20分，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，自覺(jué)胸背部及腰背部刀割樣疼痛加劇，腰部放射性疼痛，CPOT評(píng)分7分，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 204/89 mm Hg，大汗，測(cè)四肢無(wú)創(chuàng)血壓192/85 mm Hg。醫(yī)囑予以硝普納25 μg/min泵控降壓，嗎啡5 mg 肌內(nèi)注射后疼痛并未緩解，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓199/85 mm Hg。多次調(diào)整硝普納至200 μg/min降壓，并給予舒芬太尼泵控止痛，加用美托洛爾12.5 mg 1次/d、百普樂(lè)4 mg 1次/d控制血壓后疼痛逐漸緩解。血壓控制在(90～120)/(60～90) mm Hg，心率 80 次/min 以下。提示有發(fā)生主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

入院第6天， 對(duì)患者行CT血管造影(CTA)發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈夾層Ⅲa，后全麻下采用數(shù)字減影血管造影(DSA)儀行主動(dòng)脈造影+覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)抗感染、止痛、抗結(jié)核藥物治療、護(hù)肝、預(yù)防出血等對(duì)癥治療。術(shù)后患側(cè)右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較左側(cè)弱，6 h后去除沙袋壓迫后右足背動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸恢復(fù)。麻醉清醒后患者乏力，感背部隱痛，右股部刺痛，有麻木感，CPOT評(píng)分3分。術(shù)后第5天患者拔除口插管，給予高流量吸氧，1周后改鼻導(dǎo)管雙鼻塞氧流量3 L/min吸氧，患者血壓、心率平穩(wěn)，疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分0～2分，SPO295%～100%。Barthel指數(shù)評(píng)分75分(60～100分為生活能基本自理)。血?dú)鈾z測(cè)：pH值7.41，PaO299 mm Hg，PaCO234 mm Hg，SPO298%。遂轉(zhuǎn)結(jié)核外科病房治療。

討 論

一、主動(dòng)脈夾層破裂的預(yù)防

1.做好血壓和心率監(jiān)測(cè)：血壓左右著主動(dòng)脈夾層患者動(dòng)脈撕裂程度。血壓升高，血液對(duì)血管壁的壓力增大，心率過(guò)快增加了其對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊次數(shù)，進(jìn)一步刺激夾層病灶部位，增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，血壓過(guò)低又預(yù)示夾層破裂。閆妍等[5]認(rèn)為主動(dòng)脈夾層患者測(cè)量四肢血壓非常重要，發(fā)現(xiàn)一側(cè)血壓降低或雙肢血壓不對(duì)稱，需立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救。入院時(shí)本例患者血壓151/92 mm Hg，囑患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，置有創(chuàng)動(dòng)脈于右橈動(dòng)脈24 h持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化。白天每30 min測(cè)量左側(cè)上、下肢體及右下肢無(wú)創(chuàng)血壓各1次。夜間患者入睡后減少測(cè)量次數(shù)為每2 h測(cè)量1次。并做好記錄。當(dāng)雙上肢或者雙下肢一側(cè)血壓明顯高于另一側(cè)時(shí)，取測(cè)得血壓高的肢體血壓值為用藥標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中根據(jù)血壓、心率檢測(cè)結(jié)果不斷調(diào)整降壓藥物劑量，并維持血壓在最佳目標(biāo)血壓(90～120)/(60～90) mm Hg，心率80次/min 以下。入院第3天下午13點(diǎn)20分患者躁動(dòng)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測(cè)為 204/89 mm Hg，大汗，測(cè)四肢無(wú)創(chuàng)血壓為192/85 mm Hg。遵醫(yī)囑開(kāi)始使用硝普納，并注意觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙、抽搐等硝普納誘發(fā)的氰化物中毒癥狀。更換下一泵硝普納時(shí)采用“管對(duì)泵”更換法[6]?；颊哂谧≡汉蟮?天心率、血壓達(dá)到目標(biāo)范圍。

2.規(guī)范化疼痛護(hù)理：主動(dòng)脈夾層的疼痛以胸痛為主，典型表現(xiàn)為突發(fā)胸背部刀割或撕裂樣疼痛，可向多部位轉(zhuǎn)移，常難以忍受[7]。強(qiáng)烈的疼痛刺激會(huì)興奮交感神經(jīng)，使心率加快，心肌需氧量增加；而心率加快使血壓升高，進(jìn)一步加速夾層的進(jìn)展，增加夾層破裂的可能性[8]。規(guī)范化疼痛護(hù)理可增加患者舒適度，緩解患者疼痛程度及負(fù)面情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問(wèn)題并給予針對(duì)性干預(yù)。

具體護(hù)理措施：(1)疼痛知識(shí)宣傳教育。向患者及家屬講解疼痛產(chǎn)生的原因、程度；疼痛對(duì)患者主動(dòng)脈夾層的影響；鎮(zhèn)痛藥物的作用、不良反應(yīng)、使用原則。教會(huì)患者及時(shí)報(bào)告疼痛和準(zhǔn)確描述，指導(dǎo)其采用NRS評(píng)分工具進(jìn)行疼痛評(píng)估。(2)加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高規(guī)范化疼痛護(hù)理的技能。本例患者在氣管插管鎮(zhèn)靜未醒時(shí)無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)疼痛，采用CPOT進(jìn)行疼痛評(píng)分；患者意識(shí)清楚時(shí)，根據(jù)患者主訴采用NRS評(píng)分工具。(3)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，及時(shí)落實(shí)鎮(zhèn)痛措施。疼痛評(píng)分變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案并引入超前鎮(zhèn)痛的理念，在侵入性操作、翻身吸痰等刺激行護(hù)理之前及時(shí)評(píng)估并給予患者有效的鎮(zhèn)痛措施。出現(xiàn)輕度疼痛時(shí)，保持患者積極樂(lè)觀的心態(tài)，采取音樂(lè)療法，分散注意力法和引導(dǎo)式想象等方法轉(zhuǎn)移其注意力，以緩解疼痛。(4)環(huán)境上保持病房安靜。合理設(shè)置心電監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)報(bào)警范圍，操作相對(duì)集中；夜間及時(shí)熄燈，給患者佩戴耳塞、眼罩，改善其睡眠質(zhì)量。(5)建立患者疼痛檔案。記錄疼痛的時(shí)間、程度、部位、性質(zhì)，以及給藥名稱、時(shí)間、劑量、效果評(píng)價(jià)。

3.維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定：腹內(nèi)壓過(guò)高或者波動(dòng)過(guò)大，會(huì)增加患者主動(dòng)脈夾層的進(jìn)展，誘發(fā)夾層破裂[9]。本例患者為肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭，拔除口插管后，患者有咳嗽咳痰，同時(shí)患者為絕對(duì)臥床，體位的改變及對(duì)床上大小便的不習(xí)慣都有致便秘的可能。為此，筆者指導(dǎo)患者床上排便的技巧，重建患者排便習(xí)慣；囑患者盡量避免憋氣；咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者舌尖抵住上顎，隨氣流松開(kāi)舌尖，緩沖腹腔壓力，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。

二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防及感染的應(yīng)對(duì)

VAP是機(jī)械通氣中常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)增加患者機(jī)械通氣的時(shí)間，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者死亡率。本例患者易發(fā)生VAP，原因如下：患者由于肺結(jié)核造成肺部結(jié)構(gòu)破壞，肺組織彈性降低，加上并發(fā)主動(dòng)脈夾層，病情兇險(xiǎn)，致患者機(jī)體的防御能力及免疫力下降；患者收住入院后胃排空差，胃內(nèi)容物反流易導(dǎo)致胃-肺途徑感染；結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室收住患者間易發(fā)生交叉感染。

具體護(hù)理措施：(1)做好患者營(yíng)養(yǎng)支持。危重患者在高應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解加速，胃腸道蠕動(dòng)功能緩慢，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流引起誤吸。機(jī)械通氣患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，經(jīng)鼻腸管方式可以減少食管反流和誤吸，降低VAP的發(fā)生率[10]。本例患者BMI為16.78，消瘦，入院時(shí)蛋白29.5 g/L，行經(jīng)鼻腸喂養(yǎng)，胃管減壓雙腔管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式。每天泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力1000 ml，用營(yíng)養(yǎng)泵40～50 ml/h持續(xù)24 h泵入；同時(shí)行經(jīng)胃管途徑，每班監(jiān)測(cè)胃殘留量2次，當(dāng)胃殘留量>250 ml時(shí)給予胃腸引流減壓。(2)抬高床頭聲門(mén)下吸引。床頭抬高 30°～40°并采用聲門(mén)下吸引能降低VAP發(fā)生率[11]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南也將抬高床頭這一措施作為預(yù)防VAP的基礎(chǔ)措施。本例患者予床頭抬高35°，采取100～150 mm Hg的負(fù)壓間斷(間隔1 h)給予聲門(mén)下吸引。同時(shí)，為了避免患者身體下滑形成的剪切力增加壓傷發(fā)生的危險(xiǎn)，采取抬高床尾10°，給予尾骶部及左右髖部“泡沫敷貼”外貼保護(hù)。(3)做好患者的口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理是一種較為經(jīng)濟(jì)的預(yù)防VAP的措施。本例患者采用洗必泰(主要成分為洗必泰及甲硝唑等)每班給予患者進(jìn)行口腔護(hù)理沖洗1次，必要時(shí)按需進(jìn)行口腔護(hù)理；同時(shí)及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物。(4)做好手部衛(wèi)生消毒工作。醫(yī)務(wù)人員在勤洗手的同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行檢查、治療及護(hù)理前后，均使用快速手部消毒液進(jìn)行消毒。

患者存在持續(xù)低熱、夜間盜汗等癥狀，體溫波動(dòng)在36.0～38.1 ℃之間。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)室1 h探視制度，探視者戴帽子、口罩，穿隔離衣、鞋套，限定2人輪流探視，進(jìn)出監(jiān)護(hù)室勤洗手，預(yù)防交叉感染。當(dāng)患者體溫<38.0 ℃時(shí)，給予減少蓋被；體溫>38.0 ℃時(shí)遵醫(yī)囑予物理降溫。遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染治療。估算患者汗液量，準(zhǔn)確計(jì)算出入量。針對(duì)患者夜間盜汗嚴(yán)重的情況，采用安神祛濕手抓包，以保持患者手心、指縫干燥，減少其因手部盜汗、瘙癢不適引起的躁動(dòng)。

三、覆膜支架植入術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

患者術(shù)后并發(fā)癥主要有：(1)腎功能衰竭：與患者術(shù)中需要使用大量對(duì)比劑及抗結(jié)核藥物的使用有關(guān)。(2)穿刺處出血：與患者術(shù)中使用抗凝劑有關(guān)。(3)發(fā)熱：與支架植入的異物反應(yīng)，假腔內(nèi)血栓的吸收有關(guān)，一般不超過(guò)38.5 ℃。(4)內(nèi)漏：指覆膜支架植入術(shù)后血液繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象。

具體護(hù)理措施：(1)準(zhǔn)確記錄患者尿量，密切觀察尿液顏色、氣味等。每2 h給患者鼻飼200 ml溫開(kāi)水，以促進(jìn)對(duì)比劑的排出。(2)患者右股動(dòng)脈穿刺處予以紗布加壓包扎，沙袋壓迫6 h，右下肢制動(dòng)24 h。嚴(yán)密觀察穿刺切口有無(wú)血腫、出血、滲血，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并對(duì)比健側(cè)；觀察皮膚顏色、溫度，以及肢體感覺(jué)。(3)患者術(shù)后體溫36.7 ℃，第2天體溫37.9 ℃，給予患者減少蓋被，同時(shí)告知患者術(shù)后的發(fā)熱為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。本例患者術(shù)后患側(cè)右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較左側(cè)弱，右足指端皮膚顏色較左足指端蒼白，給予密切觀察記錄。6 h后去除沙袋壓迫后，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)及右足指端皮膚顏色恢復(fù)正常。

四、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)護(hù)理

HFNC在改善患者的氧合指數(shù)，降低再插管率，提高患者的舒適度等方面比常規(guī)氧療具有更優(yōu)的療效[12]。本例患者經(jīng)脫機(jī)功能鍛煉成功撤離呼吸機(jī)并拔除氣管插管后，由于患者呼吸功能尚未完全恢復(fù)，仍需要接受氧療以緩解呼吸困難。給予患者HFNC，流量設(shè)置為40 L/min，氧濃度40%，溫度34 ℃。用透明貼貼于患者兩面頰部，防止佩戴高流量?jī)x器裝置而引起壓瘡的發(fā)生。每2 h翻身前后檢查裝置的佩戴情況，避免鼻塞脫落。及時(shí)清除管路冷凝水。HFNC第1天，患者SPO290%～96%；第2天血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果正常，SPO295%～98%。遂將氧療流量調(diào)整為30 L/min，氧濃度30%。第7天在高流量氧療流量30 L/min，氧濃度30%給氧下，患者SPO298%～100%；給予雙鼻塞2 L/min給氧下SPO295%～100%。

五、做好患者及家屬的心理護(hù)理

心理因素明顯影響患者的心率和血壓變化，尤其是心理緊張時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓升高，心率加快，嚴(yán)重影響患者術(shù)后主動(dòng)脈的恢復(fù)，尤其是血壓不穩(wěn)還會(huì)進(jìn)一步在主動(dòng)脈夾層手術(shù)部位再次出現(xiàn)裂痕。本例患者起病突然，疼痛劇烈，自覺(jué)生命威脅，對(duì)治療缺乏足夠的信心。入院第2天，患者意識(shí)清楚，SAS評(píng)分68.75分，屬于中度焦慮狀態(tài)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合對(duì)患者及家屬進(jìn)行了合理的病情分析，對(duì)患者予以積極的心理安撫，鼓勵(lì)患者；指導(dǎo)患者插管狀態(tài)下與監(jiān)護(hù)室床邊護(hù)士溝通的技巧；指導(dǎo)家屬探視時(shí)的照顧技巧，等等。覆膜支架植入術(shù)后，患者疼痛、身體狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)，對(duì)治療充滿信心，患者在整夜無(wú)法入睡的情況下，仍拒絕應(yīng)用鎮(zhèn)靜助眠類(lèi)藥物；經(jīng)醫(yī)護(hù)人員共同為患者介紹鎮(zhèn)靜助眠藥物的作用、不良反應(yīng)，并分析利弊后患者接受用藥。

綜上，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者病情重，加上主動(dòng)脈夾層引起的疼痛劇烈，如果不及時(shí)治療處理很容易對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至發(fā)生威脅患者生命的嚴(yán)重后果。因此，針對(duì)此類(lèi)患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并識(shí)別治療過(guò)程中發(fā)生或即將發(fā)生的各種危險(xiǎn)因素，積極采取有效、針對(duì)的搶救及處理措施。