廣西科技大學第一附屬醫(yī)院放射科(廣西 柳州 545002)

龍光宇

胎盤植入是由胎盤絨毛組織非正常著位所引起的病理現(xiàn)象，具體的來說就是粘結(jié)、滲入宮肌壁，甚至能夠到子宮漿膜面[1]。孕婦多次進行剖腹產(chǎn)手術(shù)往往會增加胎盤植入發(fā)病率，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血而危及產(chǎn)婦生命。產(chǎn)前孕檢可早起發(fā)現(xiàn)胎盤植入，一般行做B超首診，但超聲診斷效能的高低往往受孕婦腹壁脂肪厚度、腸氣干擾、胎盤位于子宮后壁等因素影響，導(dǎo)致病變觀察欠清，診斷效能不高。國外有關(guān)研究顯示，相比B超，MRI診斷胎盤植入的診斷率更高[2]。因而，MRI可應(yīng)用于胎盤植入的診斷，并值得臨床推廣。介于此，本文概述MRI臨床研究和應(yīng)用發(fā)展，以期為提高胎盤植入的MR診斷奠定基礎(chǔ)。

1 胎盤植入的臨床概況及病理學基礎(chǔ)

胎盤植入的高危因素主要有胎盤前置和剖宮產(chǎn)病史。美國疾控中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，美國產(chǎn)婦在2011年有高達33%的比例會選擇剖腹產(chǎn)手術(shù)，而二次及以上進行剖腹產(chǎn)手術(shù)的胎盤植入患者，其患病概率約占總孕婦胎盤植入患者的10/11[3]，當有3-4次剖宮產(chǎn)病史時，胎盤發(fā)生植入的概率則上升40%-60%[4]，特別是當胎盤位置覆蓋于剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)時，其植入的概率進一步增加。前置胎盤指胎盤位置低于胎先露，完全或部分覆蓋宮頸內(nèi)口。此外，孕婦的剖腹產(chǎn)史與胎盤前置的組合作用，往往會較大增幅的提升孕婦胎盤植入的發(fā)病率，一般較單一因素提升11個百分點。胎盤植入病灶的形成，受宮內(nèi)操作的影響較大，除了較為典型的剖腹產(chǎn)手術(shù)外，還綜合包括了刮宮、人工流產(chǎn)、肌瘤切除等手術(shù)。細胞活性減弱的高齡產(chǎn)婦、煙癮患者、慢性高血壓等胎盤植入的發(fā)病率也普遍較高[5]。胎盤植入按照胎盤絨毛組織對宮肌壁的侵入程度，一般可以分成三級：第一級，絨毛附著在宮肌壁內(nèi)表面;第二級，侵入宮肌壁層;第三級，入侵至漿膜，甚至穿透突破漿膜臟層。按照侵入面積，可分為完全侵入和非完全侵入兩種。胎盤植入較具隱性，其診斷常有賴于婦產(chǎn)科醫(yī)師的術(shù)中判斷。

2 胎盤植入的MRI檢查方案及正常胎盤MRI表現(xiàn)

孕婦檢查體位，有學者認為[6]至少綜合兩種體位如仰臥位加側(cè)臥位進行掃描，以減少假陽性率。為減少孕婦的幽閉恐懼癥，常采取腳先進。近年來，快速掃描序列的應(yīng)用使得掃描時間明顯縮短，孕婦可自主呼吸而不需屏氣，必要時可鼻導(dǎo)管給氧，為方便觀察子宮肌層與膀胱的關(guān)系，應(yīng)充盈膀胱。

T2WI是胎盤植入掃描的重要序列，其中最常用的是HASTE序列和True Fisp序列，并且非脂肪抑制T2WI軟組織分辨率更高，能清楚顯示胎盤的3級絨毛結(jié)構(gòu)，清晰地分辨出子宮肌層與胎盤組織的信號差別。T1WI不能區(qū)分胎盤和子宮肌層組織，但可用一個脂肪抑制T1WI序列時，通過有無出血的高信號，作為胎盤植入診斷依據(jù)[7]。韋樹長[8]等利用DWI觀察胎盤組織并對不同類型胎盤組織植入部分和非植入部分進行ADC值測量，認為DWI可對胎盤植入進行形態(tài)學和量化評估。Chalouhi等[9]診斷信息的獲得，是利用磁共振成像技術(shù)，以血氧水平為切入點獲得。掃描包含冠、矢、軸3個方位，如有必要，應(yīng)再垂直于可疑植入部位行斜/橫斷位進行T2WI、DWI掃描[10]。有學者采用MRI增強掃描顯示子宮肌層-胎盤的分界，但釓造影劑對胎兒是否造成損害尚不明確。美國放射學會建議，除非有絕對指征，孕婦不應(yīng)使用釓造影劑[11]。歐洲放射學會則認為，釓造影劑較碘對比劑安全，臨床推薦劑量為0.1-0.3mmol/Lg,且不需要做相關(guān)的新生兒測試[12]。

在T2WI上正常胎盤組織呈稍高信號，子宮肌層為薄而相對均勻的稍低信號。孕期伊始，形成的胎盤所反映出的信號與子宮肌層反映出的信號存在明顯分界線，即T2WI呈線樣低信號的底蛻膜，胎盤臍帶附著區(qū)，可見小血管呈迂曲、流空影穿過胎盤。隨著胎齡的增加，胎盤因絨毛退化，信號逐漸不均勻輕度減低。孕晚期隨著胎盤間隔伸入，出現(xiàn)胎盤小葉，使得胎盤信號更趨于不均勻。同時，隨著孕周的增加，子宮肌層逐漸拉長、變薄，子宮肌層內(nèi)的胎盤下靜脈叢受壓、迂曲，肌層內(nèi)可見多發(fā)流空血管影。此時，MRI平掃各序列不能區(qū)分子宮肌層的3層結(jié)構(gòu)，且與胎盤間的底蛻膜分界不清。Warshak[13]等利用釓對比劑行MRI動態(tài)增強掃描，發(fā)現(xiàn)動脈期胎盤組織強化程度明顯高于子宮肌層，兩者分界清晰。隨著增強時相的延長，前者強化程度快速降低，而子宮肌層強化程度逐漸上升，兩者對比度逐漸加強。

3 胎盤植入的MRI直接征象和間接征象

T2WI序列下，胎盤植入病患往往存在低信號(子宮肌層)斷裂分布不均的狀況，而高信號(胎盤組織)存在根系狀等，甚至會有延伸至漿膜層的跡象。但在孕晚期特別是有剖宮產(chǎn)病史患者，子宮肌層明顯變薄且部分不連續(xù)，MRI不能分辨出肌層的3層結(jié)構(gòu)，直接征象較難準確診斷胎盤植入[14]。此時，診斷胎盤植入還需要結(jié)合間接征象[15]。Lax等[16]首次提出胎盤植入的MRI間接征象，包括胎盤內(nèi)信號不均勻、T2WI胎盤實質(zhì)低信號、子宮下段膨大等10余種征象。Derman[17]等及Leyenalecker[18]等相繼提出另外一些間接征象，如胎盤局限向外膨出及胎盤異常迂曲、擴張血管影等。

胎盤內(nèi)低信號灶是胎盤植入的間接征象中顯示率最高的[19]，對診斷胎盤植入有重要意義。低信號的形成可能與胎盤梗死、胎盤內(nèi)出血繼發(fā)纖維組織或纖維蛋白沉積、局部血管增加有關(guān)。有研究[19]觀察到無植入對照組胎盤實質(zhì)內(nèi)亦可見到條狀低信號，但其體積明顯小于植入組，且形態(tài)規(guī)整多接近母體面，可能是正常的胎盤小葉間隔形成的細帶狀低信號。相對于正常孕晚期胎盤不均質(zhì)性，胎盤植入在T2WI胎盤實質(zhì)內(nèi)所見低信號灶，形態(tài)不規(guī)整，多呈團片狀，胎盤母體面及胎兒面均可出現(xiàn)。國內(nèi)文獻認為[20]，胎盤內(nèi)低信號灶能可靠預(yù)測胎盤植入，低信號灶分布位越大，說明胎盤植入癥狀越嚴重。當?shù)托盘柗植季鶆驎r，說明不存在胎盤植入的跡象。

胎盤內(nèi)血管增多、增粗這一征象多見于有剖宮產(chǎn)病史的胎盤植入病例[19]，增粗血管橫徑常大于6mm。其機制可能為剖宮產(chǎn)術(shù)后局部瘢痕組織增生，胎盤附著于局部瘢痕組織，難以攝取到充足的血供，從而引起血管的異常增殖、擴張。曹滿瑞[21]等提出胎盤下血管增多也提示胎盤植入的診斷。Derman[17]等認為胎盤內(nèi)血管直徑大于或等于6mm即為異常血管，且血管異常的程度可能與胎盤植入的深度相關(guān)。

胎盤輪廓呈一光滑弧形，晚期增加胎盤小葉，基底部也會突出小塊，形成廣泛的鋸齒狀及分葉狀改變。而胎盤植入產(chǎn)生的占位效應(yīng)及引起的子宮復(fù)舊不佳[22]使得胎盤局部向外膨出性改變，表現(xiàn)為胎盤的正常光滑弧形消失而呈局部、小的膨出，該征象目前被認為是最有價值且獨立的征象[9]，對胎盤植入更有預(yù)測價值。

其它一些間接征象對產(chǎn)前胎盤植入的診斷價值，國內(nèi)外文獻報道不盡相同。例如子宮下段膨大，梁娜等[19]及Lax等[16]均認為子宮下部的局部膨大具有診斷價值，而高繼勇等[23]則認為下段子宮膨脹不能作為胎盤植入的間接征象，在正常孕婦孕晚期也會出現(xiàn)上述征象。同時，多征象聯(lián)合可以明顯提高產(chǎn)前胎盤植入診斷的敏感度和特異度，特別是胎盤實質(zhì)內(nèi)低信號和胎盤局部膨出兩征象聯(lián)合對胎盤植入的診斷具有很高的敏感度和特異度[24]。

MRI在胎盤植入的臨床研究檢查中，具有實際作用。孕婦有胎盤植入的高危因素(特別是剖宮產(chǎn)病史、前置胎盤)及臨床高度懷疑胎盤植入時需常規(guī)行MRI檢查。MRI掃描采取適當?shù)膾呙栊蛄屑岸喾轿?、多體位進行掃描。觀察胎盤植入的MRI征象時應(yīng)與孕晚期正常胎盤表現(xiàn)相鑒別。胎盤植入的診斷有直接征象及間接征象，任何懷疑胎盤植入的征象均需在兩個掃描平面進行確認，其中最可靠的征象是胎盤實質(zhì)內(nèi)低信號及胎盤局限性膨出。