王蔚

作者單位：314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院康復(fù)科

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）在我國開展得愈來愈多，術(shù)后的康復(fù)尚未得到廣泛開展，TKA術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素較多，包括患者自身因素、手術(shù)因素、術(shù)后方面（包括術(shù)后康復(fù)的介入、術(shù)后有無并發(fā)癥、術(shù)后患者接受康復(fù)治療的意識、患者的經(jīng)濟(jì)條件、患者家屬的支持、住院患者之間的關(guān)系等）以及康復(fù)治療模式等，先進(jìn)的手術(shù)材料、精湛的手術(shù)技術(shù)只有與規(guī)范合理的康復(fù)相結(jié)合才能取得理想的臨床效果［1］。然而要想患者的膝關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)，除了應(yīng)用最先進(jìn)的人工關(guān)節(jié)假體、兼顧提高手術(shù)技術(shù)，還需要建立一套全新的骨科康復(fù)工作模式，即一個完善的一體化治療體制。

1 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療的重要性

有研究表明，TKA在美國是減輕骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）疼痛最為常用的擇期手術(shù)方案［2-3］。隨著我國人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者日益增多，其所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能受限等癥狀已嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，TKA是近年來用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期一種療效確切的手術(shù)方法，其可以改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，而康復(fù)治療在TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中起到了關(guān)鍵性的作用［4-5］。TKA術(shù)后規(guī)范合理的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)患肢靜脈回流，減輕腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；對減輕周圍組織粘連、增加關(guān)節(jié)周圍肌群的力量、降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率改善肢體功能、改善提高生活質(zhì)量有著重要的作用。近年來隨著國內(nèi)外快速康復(fù)外科概念的產(chǎn)生及其應(yīng)用，進(jìn)一步詮釋了康復(fù)醫(yī)療對外科患者的重要性?？焖倏祻?fù)路徑是基于快速康復(fù)外科理念的臨床康復(fù)護(hù)理路徑，國外有研究表明，快速康復(fù)路徑可以使患者的住院天數(shù)從4～12d縮短為1～3d［6-9］。骨科的康復(fù)醫(yī)療不但可以降低患者的住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以降低膝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，從而提高患者的滿意度［10］。

2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素

TKA術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素是多方面的，如術(shù)前合并癥、下腰痛、肥胖、骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的其他關(guān)節(jié)疼痛，精神健康狀況等，同時患者手術(shù)前的疼痛程度、功能狀態(tài)等對預(yù)測術(shù)后療效也具有顯著意義。

圍手術(shù)期合理規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)治療是提高TKA術(shù)后療效的關(guān)鍵。康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量，改善膝關(guān)節(jié)活動度，并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及全身狀態(tài)恢復(fù)。不同的患者，其體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、對功能的要求、手術(shù)過程等不完全相同，所以TKA術(shù)后康復(fù)應(yīng)遵循個體化原則，應(yīng)因人而異，通過膝關(guān)節(jié)主動或被動的活動訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常動力學(xué)機(jī)制，減輕疼痛，防止術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，改善局部或整個下肢血液循環(huán)，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓、感染、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生；通過膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，不僅改善了膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織的平衡協(xié)調(diào)性，還增強(qiáng)了關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加了關(guān)節(jié)活動度，更明顯提高了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。綜上規(guī)范合理系統(tǒng)的康復(fù)有助于患者膝關(guān)節(jié)的活動度和功能趨近常人，使其能滿足日常生活動作及參與部分社會活動的需要，同時還能改善患者的精神面貌，激發(fā)其健康的生活熱情。

隨著快速康復(fù)外科理念的產(chǎn)生及其應(yīng)用，其雖可以減少患者的住院天數(shù)，減輕患者的住院費用，提高患者的滿意度，但是患者離院后醫(yī)者難以對術(shù)后并發(fā)癥的潛在因素加以控制，據(jù)報道仍有5%～15%的患者出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，例如術(shù)后持續(xù)中度-重度疼痛，感覺功能障礙，持續(xù)或增加應(yīng)用止疼藥以及有限的運動功能［11-12］。因此，為了使快速康復(fù)路徑發(fā)揮最大的優(yōu)勢，需要兼顧以下幾點，包括：術(shù)前危險因素（如高齡、吸煙史、飲酒史、心肺疾病、獨居與否、是否使用移動式輔助用具等）、麻醉技術(shù)、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后疼痛、個人耐受能力、術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性，術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍肌力的下降，睡眠障礙，術(shù)中出血及輸血情況，是否有術(shù)后貧血，血栓栓塞的預(yù)防等。

以上眾多因素都不是單一出現(xiàn)的，而是互相影響、互相依賴的，只有綜合考慮各方面的因素才能使TKA術(shù)后的患者取得最佳療效。下面從疼痛、患者自身因素、手術(shù)因素及術(shù)后因素作重點闡述。

2.1 疼痛 疼痛是選擇TKA作為終末期治療骨性關(guān)節(jié)炎最容易出現(xiàn)的一個最主要的問題，被公認(rèn)為能限制功能恢復(fù)，因此疼痛管理是TKA術(shù)后改善患肢功能，提高患者生活質(zhì)量的一個主要因素。關(guān)節(jié)置換術(shù)后致痛因素是多方面的，包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素（例如感染、假體松動、假體安放位置不良、軟組織不平衡等）以及關(guān)節(jié)外因素（例如髖關(guān)節(jié)疾病、脊柱方面的疾病、肌腱炎、心理疾病、異位骨化、材料過敏、不明原因的疼痛等）。TKA的目的是減少疼痛、改善功能及提高生活質(zhì)量，然而仍有相當(dāng)比例的TKA患者術(shù)后的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量受其影響。國外有研究表明，TKA術(shù)后，有11%～25%的患者對治療效果并不滿意，最主要的原因就是疼痛［13］。綜合系統(tǒng)的康復(fù)治療可以降低感覺神經(jīng)興奮性，升高痛閾，并通過減輕組織缺血缺氧和水腫，清除致痛物質(zhì)而減輕疼痛。盡管TKA術(shù)后，疼痛仍是影響臨床療效的主要問題。然而在掌握疼痛機(jī)制及開發(fā)新技術(shù)方面的進(jìn)步使得更好地控制疼痛、促進(jìn)康復(fù)的預(yù)防及治療策略成為可能。

2.2 患者自身因素 患者自身方面的因素有：術(shù)前限制性的關(guān)節(jié)活動度、肥胖、合并的基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等。Gatha等［14］觀察了135例患者的年齡、性別、術(shù)前和術(shù)后活動度、手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分及術(shù)前、術(shù)后髕骨的厚度和高度，結(jié)果提示術(shù)前患肢的膝關(guān)節(jié)屈曲角度對其術(shù)后屈曲角度有明確的影響。有研究表明TKA術(shù)后女性患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較男性差［15-16］。

2.3 手術(shù)因素 TKA的首要目的是解決患者的關(guān)節(jié)疼痛，其次才是改善其關(guān)節(jié)功能［17］。目前，雖然TKA已是一項成熟的矯形外科手術(shù)，但手術(shù)技術(shù)操作失誤，所致的TKA術(shù)后疼痛也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因，例如：假體安放位置不正確、假體大小不適合、感染、術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、假體松動等［18］，還比如松解交叉韌帶不充分造成的屈伸活動受限，脛骨平臺前傾引起的股骨假體后方撞擊屈曲受限［19］。臨床上，TKA術(shù)后患者一旦早期出現(xiàn)疼痛，不可麻痹輕視，應(yīng)及時、有效、合理地給予處理?？傊瑢颊邍中g(shù)期進(jìn)行全面評估、嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作等，是避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛發(fā)生的幾率、改善預(yù)后、提高臨床療效的必要措施。

2.4 術(shù)后因素 文獻(xiàn)報道TKA術(shù)后，不重視康復(fù)醫(yī)療會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括感染、關(guān)節(jié)纖維化、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成等［20］。大量臨床實踐表明，TKA療效確切，能有效緩解病變關(guān)節(jié)的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。然而，要想取得良好的手術(shù)效果有賴于及時而有效地開展康復(fù)，尤其是圍手術(shù)期康復(fù)。TKA圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)是獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高手術(shù)療效。因此，早期進(jìn)行康復(fù)治療對改善患者的膝關(guān)節(jié)功能具有重要的臨床意義。目前，雖然國內(nèi)已普遍開展TKA術(shù)后早期康復(fù)醫(yī)療，但尚無規(guī)范的康復(fù)醫(yī)療方案［21］，康復(fù)質(zhì)量難以保證，嚴(yán)重影響臨床療效［22］。

關(guān)節(jié)僵硬是TKA術(shù)后罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率大約1.3%～5.3%［23］，若不幸發(fā)生，將導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。TKA術(shù)后引起關(guān)節(jié)僵硬的危險因素較多，包括術(shù)前嚴(yán)重屈膝畸形、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、關(guān)節(jié)炎病因、假體安放位置不正確、假體大小不適合、屈伸間隙不平衡、感染、異位骨化、關(guān)節(jié)纖維化［24］等。其既是疼痛的原因，也是疼痛的結(jié)果，兩者相互制約，使病情逐漸加重。

所以，圍手術(shù)期及術(shù)后很長一段時間，規(guī)范合理系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是提高TKA臨床療效的關(guān)鍵。借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，組成由康復(fù)科醫(yī)師、治療師與與骨科醫(yī)師、護(hù)士等一體化治療團(tuán)隊，建立一套，負(fù)責(zé)患者的診斷、治療、評定及康復(fù)訓(xùn)練的全新骨科康復(fù)工作模式。使患者得到及時、有效更全面的康復(fù)醫(yī)療，促進(jìn)其盡快回歸家庭、社會［25-26］。