袁拯忠

1.寧波市第四醫(yī)院 寧波 315700 2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

乳腺癌中醫(yī)稱為“乳巖”，發(fā)病率在女性常見腫瘤中排名第一，嚴重威脅女性健康和生活質(zhì)量。臨床上絕大多數(shù)乳腺癌患者術后放化療后會出現(xiàn)唇甲青紫、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡曲張明顯，或手術部位疼痛腫脹、患側(cè)肢體疼痛、麻木等一系列血瘀癥狀，運用活血化瘀法辨證治療，能夠取得理想療效?，F(xiàn)將運用活血化瘀法治療乳腺癌術后放化療后血瘀證的臨床應用分析如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對乳腺癌術后化療后血液流變學特征的認識

乳腺癌手術治療及放化療可引起血液流變學改變，導致血液高凝狀態(tài)，主要機制有：（1）乳腺癌細胞能夠直接或間接地激活凝血系統(tǒng)，釋放促凝物質(zhì)。（2）免疫系統(tǒng)吞噬癌細胞致血管內(nèi)皮下組織暴露，機體釋放大量組織凝血活酶樣物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)[1]。（3）手術刺激外周微血管收縮和血小板聚集，導致微循環(huán)障礙。（4）術中麻醉藥物使血管平滑肌松弛，靜脈血液回流減少，血液停滯。（5）手術器械、放化療損傷血管內(nèi)皮細胞，激活凝血系統(tǒng)。（6）術后止血藥物的使用及患者活動量減少均可致使血液瘀滯[2-3]。（7）放化療殺傷正常細胞，肝臟抗凝物質(zhì)合成減少，骨髓造血功能受抑制，影響血液黏度。也有研究證明，放化療能夠下降外周血黏度，這可能與放化療殺死大量惡性腫瘤細胞、改善腫瘤對正常組織血管壓迫和激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)有關[4-5]。（8）雌孕激素受體陽性者行內(nèi)分泌治療或行卵巢去勢手術治療，導致雌孕激素水平下調(diào)，血液流速減慢，紅細胞變形性改變，血液粘度也隨之增高[6]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學對乳腺癌術后放化療后血瘀證的認識

2.1 體虛血瘀

2.1.1 陽虛寒凝 乳腺癌患者術后放化療后的體質(zhì)以虛性為主，其中陽虛證為虛性證候中的主要類型[7]，五臟中以脾腎陽虛最為顯著。手術及放化療均損傷先天與后天之氣。先天之氣不足，腎陽虛衰，溫煦不足，寒從內(nèi)生，寒凝氣滯，血瘀脈道[8]。后天之氣不足，脾陽虛弱，運化失司，氣血生化乏源，血液運行無力而成瘀；命門火衰，火不生土，脾不統(tǒng)血，血液離經(jīng)而致血瘀。

2.1.2 氣虛血瘀 氣為血之帥，絕大數(shù)乳腺癌患者行手術治療，手術大傷氣血，復加放化療毒副反應，致氣虛血生不足，推運無力，血運不暢，血瘀脈道；氣虛氣化機能減退，痰濕潴留，脈道不通，血運受阻，加重血瘀證。

2.1.3 陰（血）虛血瘀 放化療屬中醫(yī)“熱毒之邪”范疇[9-10]。熱毒傷陰耗氣、損精灼液，致陰血虧虛，脈道艱澀，血流不暢，導致血瘀；熱毒內(nèi)盛，煎灼血中津液，血稠黏滯，澀滯不暢而成瘀，正如《醫(yī)林改錯》所云：“血受燒煉，其血必凝?！盵11]26又云：“血受熱則煎熬成塊?！盵11]43血瘀形成之后，影響陰液及血液生化，加重陰血虧虛之象。

2.2 邪實血瘀

2.2.1 痰濕瘀阻 體虛邪實是乳腺癌發(fā)病的主要病機，手術、化療、放療均可減弱臟腑功能，加重體質(zhì)虛弱。臟腑功能虛弱，水濕上泛，積而成痰，血行無力而成瘀。痰、瘀、濕濁與體內(nèi)留宿或外來毒邪相互搏結(jié)成積，阻遏血脈；積為陰邪，耗傷陽氣，使血瘀日益加重而成惡性循環(huán)。

2.2.2 氣滯血瘀 《格致余論》有云：“憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核……名曰奶巖?！盵12]肝失疏泄，七情內(nèi)傷是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的重要因素[13]，術后外觀改變、社會家庭經(jīng)濟等諸多因素致患者情志抑郁寡歡[14]，久之阻遏肝脈。肝主一身之氣機，七情內(nèi)傷，氣機郁滯，經(jīng)脈不利，肝郁氣滯，血行不暢；久郁傷心脾，心主血脈，脾主運化功能失調(diào)，有礙氣血運行而加重血瘀。女子乳頭絡屬肝經(jīng)，乳房屬胃經(jīng)，手術及放化療損傷二經(jīng)經(jīng)氣，致氣血生成和運行紊亂。

2.2.3 毒邪致瘀 毒邪有內(nèi)外之分，體內(nèi)痰、瘀、濕濁之邪蘊久不去釀生內(nèi)毒；化療藥毒和放射線熱毒侵襲機體為外毒。內(nèi)外毒邪損傷臟腑氣血，使功能失調(diào)，氣機不暢，氣血瘀滯，且瘀生毒，毒加重瘀，毒瘀相生循環(huán)無盡[15]。

3 活血化瘀在乳腺癌術后放化療后血瘀證中的應用

3.1 活血化瘀在乳腺癌術后放化療后血瘀證中的作用機制 活血化瘀中藥在乳腺癌術后化療后的治療中具有多重功效：（1）直接抗腫瘤作用：活血化瘀中藥具有拮抗突變、抑制腫瘤細胞增殖、促使腫瘤血管內(nèi)皮細胞凋亡和腫瘤轉(zhuǎn)移灶內(nèi)新生毛細血管退化和直接誘導腫瘤細胞凋亡等作用[16]。許多活血化瘀中藥提取物對乳腺癌細胞具有直接細胞毒作用，如從莪術中提取的欖香烯乳能夠抑制乳腺癌細胞體外增殖速率以及粘附、遷徙、浸潤能力，還能夠誘導乳腺癌細胞凋亡，并有抑制腫瘤新生血管的潛能[17-19]。（2）減輕放化療毒副反應：活血化瘀中藥可改善微循環(huán)，增強血管通透性，減輕放化療后胃腸道反應、骨髓抑制、放射性肺炎等毒副反應[20-21]。（3）防治手術并發(fā)癥：活血化瘀治療能夠促進炎癥吸收，減輕損害，促進創(chuàng)口愈合，減少手術并發(fā)癥，并能有效降低腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的概率。（4）防止腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移：活血化瘀中藥能夠抑制腫瘤血管生成[22]，改善微循環(huán)障礙，抑制腫瘤細胞血行轉(zhuǎn)移。（5）免疫調(diào)節(jié)功能：活血化瘀中藥對腫瘤患者免疫系統(tǒng)具有正向或雙向調(diào)節(jié)作用，可提高T輔助細胞、NK細胞等免疫細胞的活性，增強免疫功能[23]。但有部分學者認為活血化瘀藥物能夠促進腫瘤血管內(nèi)皮細胞的增殖和微血管的形成，降低免疫功能，促進腫瘤發(fā)展，加速腫瘤血行轉(zhuǎn)移[24-25]。也有研究表明，活血化瘀藥物可通過調(diào)節(jié)血管微環(huán)境和內(nèi)皮細胞分泌功能，促使腫瘤血管正?；痆22]。

3.2 活血化瘀法在乳腺癌術后放化療后血瘀證中的臨床應用 《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)治療血瘀證奠定了理論基礎。《素問》云：“血實宜決之?！庇衷疲骸笆杵溲獨?，令其調(diào)達?！被钛龇m可抑制乳腺惡性腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移，但其屬中醫(yī)治療“消法”范疇，存在耗氣破血之弊，加重機體正氣虧虛，亦有損傷血管內(nèi)皮細胞，促進腫瘤細胞浸潤血管的可能。因此治療正虛邪實的乳腺癌術后放化療后患者，在選擇活血化瘀藥物時，需圍繞主證準確辨證，把握合適的治療時間窗，同時恰當配伍，選擇適當?shù)乃幬端幜浚娇扇〉幂^好的抗腫瘤效果。

3.2.1 辨證選藥物 乳腺癌術后放化療后血瘀證有寒、熱、虛、實等諸多類型，主證與兼證錯綜復雜，臨證時需準確辨證，靈活選取活血化瘀中藥。陽虛寒凝血瘀者，當施以溫通散寒之品；陰虛熱灼血瘀者，選用滋陰涼血散血之類；氣血虧虛致血瘀者，在活血化瘀基礎上施以益氣補血藥；氣滯血瘀者，配伍疏肝行氣解郁藥；熱毒血瘀者，常用全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍等蟲類藥物以搜剔通絡、活血消癥；痰濕瘀阻者應在活血化瘀的基礎上重用化痰祛濕之品。亦可根據(jù)特殊癥狀恰當配伍，如血瘀證伴有便秘者，可用桃仁、當歸；心悸、胸悶者可選丹參；頭痛者，川芎首選；肢體麻木者，川芎、桂枝常用；腹水或雙下肢水腫者，益母草、澤蘭可用；骨轉(zhuǎn)移者，可選蜈蚣、土鱉蟲、蘇木、自然銅等[26]。乳腺癌術后放化療后患者正虛邪實，體質(zhì)表現(xiàn)復雜，除需準確辨證，選擇活血化瘀藥物外，還應考慮患者機體正虛邪實程度、免疫力情況，切勿片面選用活血化瘀之品，而忽略機體體虛這一主要證候。

3.2.2 辨證擇時機 手術、放化療均可一定程度地加重乳腺癌患者的血瘀證[9]，但并非見瘀則活、見滯則行，需從整體出發(fā)。未病先防、既病防變，應先解決主要矛盾，再處理次要證候。術后、放化療后初期，手術損傷氣血，放射線熱毒傷陰，化療藥毒傷血耗氣，機體處于正虛邪微狀態(tài)，故此時應補益正氣、活血祛瘀，助機體抵抗癌邪，防治術后放化療后毒副反應，治療上主要選擇益氣滋陰、養(yǎng)血活血之品。術后、放化療后中期，手術、放化療損傷的血管內(nèi)皮細胞得以修復，肝功能及凝血功能趨于正常，經(jīng)過長時間的休養(yǎng)，機體處于正盛邪虛或正邪平衡狀態(tài)，腫瘤及手術、放化療所致的血瘀得以改善，此時可減少活血化瘀藥物，主要調(diào)節(jié)臟腑功能，或溫補先天與后天，使正氣得以全面恢復，預防腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。術后、放化療后晚期，隨著病情發(fā)展，腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，大量腫瘤細胞增殖，再一次加重機體的血瘀證，機體處于正虛邪盛或正衰邪盛狀態(tài)，此時應根據(jù)患者具體情況準確辨證，在補虛祛邪的基礎上酌情加減藥性稍峻猛的活血化瘀之品。值得注意的是，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移介入術后，為避免介入藥物擴散，不主張立即予活血化瘀藥物治療。對于已有出血或有出血傾向的乳腺癌血瘀證患者，慎用活血化瘀之品或酌情選用止血活血藥物。

3.2.3 辨證定藥量 《素問·六元正紀大論篇》云：“大積大聚其可犯也，衰其大半而止，過者死?！比橄侔┬g后放化療后患者體質(zhì)較弱，對藥物的耐受性差，因此在活血化瘀治療時，衰其大半，注重護本。研究證明，大劑量的活血化瘀藥可能引起血管內(nèi)皮細胞損傷，破壞血管的完整性，有促進腫瘤增長和轉(zhuǎn)移的可能[27]。故在乳腺癌術后放化療后血瘀證的治療中，活血化瘀藥物藥味宜少，通常1～3味即可；劑量宜偏小，不超過常規(guī)劑量，主要選用提升機體正氣、溫養(yǎng)血脈之品間接治療血瘀證。若血瘀證較重，機體正氣相對較充足時，可酌情增加活血化瘀藥物藥味和劑量，但須血活即止。乳腺癌晚期骨轉(zhuǎn)移疼痛較劇者，在益氣固本基礎上可酌情使用破血消癥藥，或增加藥物劑量，提高患者生活質(zhì)量。正在服用抗凝藥物者，或放化療后血小板減少者，應盡量避免或酌情減少活血化瘀藥物的使用。故在活血化瘀藥物劑量選擇時應根據(jù)患者正邪虛實、病情及用藥情況而酌情加減，以護衛(wèi)機體正氣、抵抗癌邪為基本原則。

4 病案舉隅

患者，女，65歲，退休工人，2016年5月19日初診。主訴：乳腺癌術后7個月，反復失眠5個月余?，F(xiàn)病史：患者2015年10月15日因“左乳腺癌”行左乳腺癌保乳根治術，術后病理：1.左乳浸潤性導管癌（中分化，4.5cm×2.5cm），脈管內(nèi)見癌栓；2.內(nèi)外上下和基底切緣均未見癌；3.左腋下前哨淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（2/2）；4.左腋下淋巴結(jié)（0/14），雌激素受體-α（estrogen receptor-α，ER-α)＞95%陽性，人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）陽性，細胞增殖核抗原Ki-67 50%陽性，p53基因80%陽性，孕激素受體（progesterone receptor，PR）30%陽性。術后行環(huán)磷酰胺+表阿霉素→多西他賽方案化療8個療程?；颊?個月來反復出現(xiàn)入睡困難，或睡眠質(zhì)量差，睡眠時間短，伴多夢，口服氯硝西泮片、阿普唑侖片治療效果欠佳?，F(xiàn)局部放射治療中。

刻下：神疲乏力，肢體困倦，胸中煩悶，胃納差，大便黏而不爽，口唇青紫，舌紅苔薄膩，舌下脈絡明顯曲張，脈濡。辨證：脾氣虧虛、濕熱瘀阻。治以益氣健脾、活血化瘀、清熱化濕。擬方：太子參15g，郁金10g，浙貝母 15g，漏蘆 10g，茯苓 20g，廣藿香 10g，車前子10g，莪術 10g，丹參 15g，麩炒白術 15g，牡丹皮 10g，炒酸棗仁20g，紫蘇葉10g，炙鱉甲10g，夏枯草15g，炙甘草5g。共15劑，每日1劑，水煎服。

2016年6月10日二診?；颊咭淹瓿删植糠派渲委煟鲜霭Y狀稍有好轉(zhuǎn)，舌脈如前。上方去太子參，加豆蔻6g、黃芪20g、制何首烏10g。共7劑，每日1劑，水煎服。

2016年6月17日三診?；颊咦栽V較易入睡，有效睡眠時間較前延長，仍有乏力，胸中煩悶緩解，胃納可，大便成形，咳嗽，有痰難咯，口干不欲飲，口唇青紫好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔膩，舌下脈絡曲張，脈濡。擬方：上方去廣藿香、莪術、紫蘇葉、豆蔻，加蟬蛻5g、桔梗10g、百部15g、淡竹葉10g。共15劑，每日1劑，水煎服。

2016年7月15日四診?；颊呤咻^前明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、口干好轉(zhuǎn)，仍感神疲乏力，口唇輕度暗紅，舌淡紅苔薄膩，舌下脈絡輕度曲張，脈濡。擬方：上方去桔梗、百部，加廣藿香10g、生曬參9g。共15劑，每日1劑，水煎服。諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案患者病情較復雜，癌瘤侵襲，加之手術化療損傷精氣，脾氣虛衰，則見神疲乏力；脾虛不足，運化失司，水濕痰聚，阻礙氣機升降，故胃納差，胸中煩悶，大便黏而不爽；放療熱毒傷陰，煎熬血液，加之痰濕阻絡，致口唇青紫，舌下脈絡曲張；痰濕與放化療之毒邪相搏結(jié)，灼傷陰液，熱擾心神而不寐；痰濕阻絡，血行不暢，肝血瘀阻，不藏于肝，魂失所養(yǎng)，致失眠多夢；舌紅苔薄膩，脈濡，皆脾氣虧虛、濕熱瘀阻之象。治以益氣健脾、活血化瘀、清熱化濕，方中白術、太子參、炙甘草益氣健脾，太子參生津潤肺以防放療熱毒傷陰；郁金、丹參、牡丹皮涼血活血化瘀；莪術行氣消積；浙貝母、漏蘆、夏枯草、炙鱉甲清熱解毒、散結(jié)消癰；廣藿香、車前子、茯苓化濕祛痰；紫蘇葉行氣寬中；酸棗仁養(yǎng)血安神。

二診時患者已完成放療，故去太子參，改以黃芪益氣補中，并加豆蔻增強化濕、制何首烏以護腎精。三診時胸中煩悶緩解，胃納可，大便已成形，故去廣藿香、莪術、紫蘇葉、豆蔻?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、口干，考慮為放療傷陰所致，以蟬蛻、桔梗、百部、淡竹葉潤肺止咳。四診時咳嗽口干好轉(zhuǎn)，去桔梗、百部；舌苔薄膩，脈濡，加用廣藿香配合茯苓、車前子化濕；術后放化療后元氣大傷，以生曬參大補元氣。本案患者血瘀證較重，但全方活血化瘀藥物藥味及用量均較少，主要通過對正氣的補充和保護，以及去除引起血瘀證的誘因來解決血液瘀滯，且兼顧防治放化療所致的不良反應，使患者機體陰陽平和，諸癥乃除。乳腺癌患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，在條件允許的情況下，可長時間小劑量或根據(jù)辨證靈活運用活血化瘀之品，以促氣血通暢、臟腑調(diào)和。

5 結(jié)語

乳腺癌患者術后放化療后常出現(xiàn)血瘀癥狀，這與乳腺癌本身、手術、放化療及雌孕激素水平低下等導致的血液高凝狀態(tài)有關?；钛龇ㄊ侵委熝鲎C的首選方法，具有抗腫瘤、改善放化療后毒副反應、預防手術并發(fā)癥、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。但乳腺癌術后放化療后患者屬體虛邪實的特殊體質(zhì)，活血化瘀法存在耗氣破血、加重體虛之弊，故臨證時忌一味活血祛瘀，應根據(jù)患者正邪虛實情況和不同的時間窗，辨證選取相應的活血化瘀藥物或間接治療血瘀證之品。藥味、藥量宜少，并恰當配伍補益之品補虛祛瘀抗邪，同時應整體調(diào)節(jié)，防正氣消耗，使陰陽平和，氣血充盛，脈道通利，血行瘀散。