1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

隨社會生活水平之迅速發(fā)展及越來越多之高血糖人群，糖尿病關注倍增?！吨袊?型糖尿病防治指南》（2017年版）首次收錄中醫(yī)診治，慶祖國醫(yī)學施治糖尿病歷久彌新，終成公識。消渴，《古今錄驗方》中述“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆消渴病也”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學將糖尿病分1型與2型糖尿病，恰葉天士在其著作《臨證指南醫(yī)案》中分脾癉及三消（消癉）與今相映。脾癉，源于肥甘，起勢綿長，近2型糖尿病；消癉，稟賦不足，來之莽莽，類1型糖尿病。郁久致消，消延思變，諸毒叢生。筆者師承國家首批名中醫(yī)楊繼蓀先生，據(jù)自身臨證拙見、揉楊師溫病痰瘀卓知，就本文論消渴進程及其思辨。

1 谷氣壅倉,開郁樞機

《素問·奇病論》可溯消渴之源。帝問岐伯消渴成因，突出肥貴人“五氣上溢”命為脾癉，而“肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。周知消渴即膏粱之疾，“數(shù)食甘美而多肥”久而致癉，“甘”者性緩，“肥”者性膩，二者緩膩阻遏脾氣，故“口甘內(nèi)熱中滿之患”?！案史省比胫薪故苷趄v腐化，若脾胃失運，厚膩難消，久積勢成中滿。李東垣引《素問·陰陽應象大論》述，脾胃理“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”。中滿擾脾胃升清降濁之能，脾胃之氣失布壅于中焦，既成土壅。土壅正中，谷氣津液不得流轉，此證應芳香化濁，除陳解郁，醒脾以復脾胃升降，不治則六郁由生。

郁即不行、失騰轉，如《金匱勾玄》“六郁”篇中述“郁者，結聚而不得發(fā)越也。當升不得升，當降不得降，當變化者不得變化也”[2]86。觀劉完素之于“六郁”，認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。同時視氣郁為先。《丹溪心法》載：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也。”[2]240

筆者臨證如從氣郁治消，常擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減疏肝氣、解怫郁，應對少陽氣郁生火上演，樞機不利郁蒙心神。方中以小柴胡湯為基和解少陽為綱，龍、牡鎮(zhèn)心神制異動；茯苓滲濕健脾助寧神；而桂枝、大黃入血分，導變化至少陽，期祛血癖、泄腑熱。桂枝大黃相合，散周身瘀滯，在外輕身之盡重，在內(nèi)定神之驚譫。仲景治郁效卓，《金匱要略》載臟躁、梅核氣及百合病等，尊其組方精妙旨在達“五藏元真通暢，人即安和……勿令九竅閉塞”。

2 久郁灼津，清火潤燥

承上久郁生熱，“氣有余便是火”，是故消渴從熱治歷久。引《素問·陰陽別論》“二陽結謂之消”，二陽相傳心脾即風消?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》已闡胃氣有余，郁而成火，“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”。

后世李東垣[3]《蘭室秘藏》載“手陽明大腸主津液，若消則目黃口干，乃津液不足也；足陽明胃主血，若熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也。結者津液不足，結而不潤，皆燥熱為病也”，劉完素[4]《三消論》中消渴燥熱太甚，三焦胃腸腠理“怫郁”，津液失布。張從正言“三消之說當從火斷”，即“火”為致消之本。朱丹溪守“陽有余、陰不足”，“相火妄動”以生消。

明清江浙溫病肆行，諸家集思創(chuàng)“溫病學說”，葉天士亦云“吾吳濕邪害人最廣”。楊師亦常念“浙人多濕溫”，須謹記宣、清、透、潤四法[5]。筆者認為消渴從溫病論治，不應拘“有斯證用斯藥”，臨證實熱消證多停氣營而未達血分，多半表半里胸膈膜原間。溫邪動竄肺胃大腸而掠津化燥，留灼肺胃之潤而煉液生痰，久之便痰熱互結。臨證以陽明熱盛、表里俱熱較為多見，筆者常方以葛根芩連湯施治，易甘草為大黃意滌蕩通腑。參仝小林[6]之“苦酸制甜”“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，甘苦相立，酸為二者過度，苦寒除胃熱而制納亢，酸平扶氣陰而滋內(nèi)燥。酸苦同用，方甘盡苦來。

葛根芩連湯出自《傷寒雜病論》，曰：“太陽病，表未解也。桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！睏l文中使此方為太陽病誤下變證所設，方中葛根，味辛涼，在表解肌熱，在理清腸熱，散陽明經(jīng)火，亦升陽明經(jīng)津。而“黃芩，其性清肅，所以除邪，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱，故主諸熱”，芩連相伍強二者清燥之功。四藥共奏，即“收苦燥之益而無苦燥之弊也”。單論方中甘草，不僅意甘潤和中調百味，更意緩泄利之急迫。而該方若用于消渴，故去“甜”味甘草，添苦寒大黃復泄陽明郁熱之效，另有取三黃瀉心湯之意。筆者認為此方有劑量之別，必要時大劑量取黃連15g、黃芩30g、葛根60g以倍苦酸。

3 延貽耗精，法當補益

癉消不治累久，必損臟腑，攘氣血，顛陰陽，是故變證叢生。

一者，肥癉若久郁停滯，從上理施柴胡加龍骨牡蠣湯應之，引《靈樞·五變》“怒則氣上逆，久而成火，胸中蓄積，血氣逆流，臗皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚”，是以郁為先，久而成火。延貽日久，木乘土壅愈傷中焦，故肝強凌駕脾胃損其稼墻。由是脾胃虛滯升清不能，運化失職甚則陽虧生陰證。消證至此如張錫純[7]觀點“多由于元氣不升”，即“胸中大氣下陷”?！按髿庹?，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領”，張?zhí)岢鲅a大氣、升津液以潤消渴之“渴”。渴之成因，即大氣下陷難承上潮之津液。郁久致虛，脾為陰土，主升性降沉，脾土虛餒，難免落陰證成虛寒。此證筆者常效法東垣，運補中益氣湯升陽益氣，提陷補虛。

二者，三消雖有上中下之分，但不外陰虧陽亢，津涸熱淫。若消停熱盛燥熱，癉熱上溢，先由中焦胃熱，脾陰虧耗不約食氣則消谷善饑；繼而胃火橫肝，肝血焦?jié)荒苌蠣I則視物模糊。熱勢上炎耗氣燥津，氣陰兩虛既成。引東垣觀點之“火”為元氣之賊，“火與元氣不兩立，一勝則一負”，相較內(nèi)火之陽升太過而言，中焦之濕土則被迫溜于臍下，累及腎與膀胱失蒸化以致“潤澤之氣不行”。內(nèi)火久積，在上烘心肺嬌陰，下薪肝腎罡陽，本臟之火離源，陰陽訣別失交感互藏終成俱虛。

筆者臨證曾尊楊師之驗，采黃芪生脈飲添淮山化裁應對氣陰兩虛。張潔古創(chuàng)生脈飲，方益氣滋陰、養(yǎng)心補肺。重用黃芪，意補虛損，壯勞羸，止消渴，充溢經(jīng)絡更勝人參。添淮山平補，能補脾固腎，止溲之頻數(shù)，色白質潤，入肺經(jīng)能潤上生水而止渴。若證至陰陽互損，固澀無權，則效《金匱要略》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。仲景之腎氣丸，借桂附助真火蒸化，取咸寒滋真陰潤下，如“釜底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨”，屢能收效。

4 痰瘀折脈，隨方靈活

“血氣不和，百病乃變化而生”，消渴久，遷變證，因不足，因淤積，即臟腑虧損之“虛”與脈絡失和之“瘀”[8]。

楊師擅理痰瘀，常引周學海[9]《讀醫(yī)隨筆》，喻活血猶行舟，津液類江河，脈絡似河槽。津液充沛流利，血“舟”方能順行。而若匯川承舟之河槽壅淤塞澀，脈絡受損則周身不利，則生濕濁痰瘀。濕，江河漫堤，脈絡決堤洪泄不能；濁，泥沙浸川，津血受染滋養(yǎng)不潔；痰，污濁化淤，津液捆縛流轉不利；瘀，久淤成結，停血閘闔停泊不行。

消渴隨證難離濕濁痰瘀，且當以痰瘀為重，二者生于虛損，變化難琢，故隨生變證載則文繁、略之義闕，冗雜難解。痰瘀重濁，氣血不利，陷臟腑清竅則虛而不榮、空乏枯涸；著四末肌膚則麻木刺痛、瘙癢瘡癬。在上目絡頭竅失濡，精血艱澀則雀目失靈；在下足跖濁毒外侵，瘀毒流注則潰下成疽。

消渴起于肥甘，性膩緩，勢易凝滯生痰。痰因于熱而已，加之寒字不得，性陽須責之熱，非清難消。痰因熱成，合消渴中熱上溢，爍上焦肺津生痰更甚。筆者臨證凡痰皆由熱成，常運黃連溫膽湯化裁。黃連溫膽湯，溫膽湯添味黃連?！读驐l辨》載其：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。”[10]既清上焦之肺熱灼痰，又消脾胃之濕熱困痰，顧兼生痰之源、盛痰之器。

久病必瘀，直須調血，以利夙瘀。消者虧陰耗津，燥熱偏盛，熏蒸日久，氣血凝滯必瘀。瘀虛實分，實者，重破瘀強峻，宜水蛭、虻蟲蟲、三棱、莪術類；虛者，側理瘀緩平，宜丹參、郁金、赤芍、當歸、川芎等。久消致瘀，多立足瘀熱互生，力從苦寒清解，臨證佐清熱解毒、清營涼血、瀉熱通腑之品以助消瘀[11]。若消病行將至此，絡中干血已著，方始活血通絡，已貽誤難以復新。是故筆者認為不論新舊，不拘固方，重理血須隨行治消始終。

5 驗案舉隅

楊某，女，42歲?？谏喔稍锇肽暧?，素喜冷飲，過飲渴不解。嗜肥甘，形豐腴。刻下，唇燥口干，口苦泛酸，納亢腹?jié)M嘈雜，夜寐夢擾，更衣秘結，數(shù)日一行，經(jīng)延不至，潮時色黑，少腹拘緊。舌胖色紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔檢：空腹血糖 9.81mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.9%，BMI 31.7kg·m2。處方：黃連 6g，枳實 12g，陳皮6g，姜半夏 10g，茯苓 15g，厚樸 12g，制軍 12g，茵陳12g，天花粉 15g，黃芩 12g，黃柏 12g，焦山梔 12g，郁金12g。7劑。二診：自覺口渴口苦難尋，蒸熱轉少，大便暢通，夜能安寐，經(jīng)已來潮。測空腹血糖7mmol·L-1左右。效不更方，去茵陳易蘆根、玄參。

按語：此嗜好肥甘痰熱結瘀所致脾癉。膏粱厚味久積中焦，陽明胃火燔灼，熱熾熬津；太陰困濕留戀，上滋不能，是故引飲渴不解。久熱挾痰從瘀，上擾神明，下踞血室。滿而不泄，更衣難行。法從苦寒清解，瀉熱通腑。方黃連溫膽湯分消濕熱，流通中焦，苦溫并奏。黃連為君，取其味苦，三黃泄火、燥濕、堅陰以制肥甘。伍茵陳蒿意熱得外越，濕得下泄，制軍逐瘀除煩，推陳出新，辟濕熱下導之出路。另佐郁金破血理氣通經(jīng)。

6 結語

筆者積年臨證經(jīng)驗拙見為綱，以消渴成因為題，量由癉生消傳變，度起止辨施。消渴經(jīng)年歷久難以痊愈，視其始末，以“變”為要旨。脾癉肥滿，消癉勢峻，不論出生終淪為消渴，不離傳化。綜上述消渴全程以變?yōu)楹诵?，郁熱虛損如四季演變，按春夏秋冬之序隨消同行。土壅為先，方以解郁；郁久生火，應以清熱；久貽耗精，補益以對；濕濁痰瘀，變證終成。消渴起于中焦之源，終于脈損之末，誠不負脾胃，不辜清化。籍上消渴內(nèi)觀，闡動態(tài)病機演變，處方不拘清熱潤燥，法隨撥隨應；外展，拓消渴傳統(tǒng)證型，為中醫(yī)早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療糖尿病及并發(fā)癥辟新路。切消渴臨證，舉“治未病”，未病先防，卸化肥甘以避免成消；既病防變，阻遏痰瘀以拒生變證；瘥后防復，消解變證防患復生。治消之陋見，望能得同道借鑒。言畢，糖尿病中醫(yī)治療仍需開疆拓土，集思廣益，以進一步探討方壯國醫(yī)之精妙。