丁晶柴琦琦卞廷松

1.南京中醫(yī)藥大學常州附屬醫(yī)院 江蘇，常州 213003 2.新鄉(xiāng)市婦幼保健院

費伯雄（1800-1879），字晉卿，號硯云子，江蘇孟河人。初從科舉，秀才后習醫(yī)，盡得家傳，為清代全國知名的醫(yī)學家?！肚迨犯濉酚凶u:“持脈知病，不待問。論醫(yī)，戒偏戒雜。謂古醫(yī)以‘和緩’命名，可通其意?！辟M氏臨床精于內外諸科，診余辛勤著述，有《醫(yī)醇賸義》《醫(yī)方論》等著作傳世。清末醫(yī)者多用藥不醇，費氏為糾正時弊，于是對命腎學說多有發(fā)揮，并借其闡述中醫(yī)陰陽之理。本文就費氏關于中醫(yī)命腎學說的認識以及對其在臨床的運用作出簡要的探討。

1 費伯雄命腎學說的提出背景

咸豐同光年間江南地區(qū)醫(yī)者多有偏頗。學東垣脾胃者，臨證不論何病，盡是甘溫；宗丹溪補陰者，用藥不管脈癥，一派苦寒。這樣做的結果多是延誤患者病情，加重患者負擔。在費伯雄看來，各執(zhí)一端根本原因是醫(yī)者不思進學，功底鄙陋?！胺菛|垣、丹溪誤人，乃不善學東垣、丹溪，自誤以誤人也?！盵1]14為糾正時弊，費伯雄以命腎學說為基礎，論述中醫(yī)陰陽之理。撰《醫(yī)醇賸義》提倡和法緩治、醇正糾偏，“不足者補之以復其正，有余者去之以歸于平，是即和法也，緩治也”[1]6。出版《醫(yī)方論》，啟蒙后學組方用藥在義理精當，而不在藥味新奇。

2 費伯雄命腎學說的主要內容

2.1 命腎的脈理征象 對于命門的考證，歷代醫(yī)家對此頗多爭議。費氏對五臟六腑中腎臟有二，故而脈法兩尺不分左右，皆屬于腎的說法提出批駁，認為如此一來，大腸、小腸、膀胱等都在腹中，各臟器混淆無主，醫(yī)者含含糊糊，無法明確病人的病情。

對于命門的具體位置，費伯雄參照《難經·三十六難》的說法“其左者為腎，右者為命門”，在《醫(yī)醇賸義·脈法》一節(jié)中厘定左右尺部所主：“左尺腎水，性命之根；與右尺火，并號神門?！盵1]11將命門歸于右尺，大腸從屬；腎歸左尺，統(tǒng)領膀胱小腸。此外，費伯雄提出疾病預后可參考尺脈：縱使疾病嚴重，尺脈有神猶有治愈的希望，若兩尺敗壞，病不可救。

2.2 命腎的臟腑關系 在命腎與心的關系上，費伯雄認為君相之火相通，“右尺命火，與心脈同”[1]11，“火者，人之氣也”[1]33，君相之火溫煦人身，提供了生命運動的原始動力，即為人體生生之機。在命腎與肺的關系上，費伯雄認為水為天一之元，根氣在腎，人之大氣積于胸中，統(tǒng)攝一身，“呼出則由心達肺，吸入則由肝納腎。故論根氣，則歸本于腎”[1]11。對于脾臟來講，命門相火為日用之火，脾土借相火得以溫煦，“命門為日用之火，所以熏蒸脾胃，運化谷食”[1]130。對于肝木，費氏傾向于肝腎同源：肝無補法，養(yǎng)血便是補肝。且又有“救腎者必本于陰血”[1]40之說。費氏在《醫(yī)醇賸義》中由命腎總結臟腑關系的生克制化：左尺腎水為性命之源，周流不息。由水生木，由木生火，君相之火相通，相火生土，土藏燥金?！疤煲簧?，貞下起元，由水生木，由木生火......長夏土旺，由火生土，借土生金，此又大化斡旋之妙用，四序方得流行，生克方不顛倒。”[1]14

2.3 命腎的生理病理

2.3.1 腎水的生理病理 對于腎水的生理，費氏提出：左尺腎水為性命之源，人身根本，精血津液皆由腎出?！胺蛱煲恢?、血也、津液也，此人身之圣水，惟患其少，不患其多?！盵1]55

對于腎水的病理：一是真陰久虧，陰虛陽盛。水竭于下，火炎于上，造成人體虛損?？梢娚頍嵫?，咽干口燥，甚則咳嗽吐血；骨痿不能起床。二是腎之寒水為病。腎為水臟，易犯寒邪，“水寒成冰，少腹厥痛”[1]86。

2.3.2 命火的生理病理 命火的生理首先則是相通君火，君相之火溫煦人身，為生生之機。其次命火在腎，使腎水不寒，越發(fā)真陽，通暢腎氣，消融濁陰。再次則是命門相火為日用之火，脾土借相火得以溫煦，蒸化水谷。

對于命火的病理這一問題，費伯雄明確提出：“腎火者，龍火也。”“龍火”一詞起于王冰注《黃帝內經》，按《至真要大論》中“微者逆之，甚者從之”句王冰注:“病之大甚者，猶龍火也，褥濕而焰，迂木而燔。”[2]

在費氏看來，龍火的主要表現(xiàn)是虛陽上浮，火無所附，龍不蟄藏，飛騰于上，犯肺則可發(fā)為吐血，“陰分久虧，龍雷之火犯肺，大傷肺金，故血從口出”[1]46。在胃則可見其齒齦出血，實質上是陰虛陽亢，龍火沖激胃經所導致。在肝則見口燥咽干，面紅目赤，耳流膿血，不聞人聲。

2.4 命腎學說的后世影響 費伯雄命腎理論開啟孟河醫(yī)派對腎精命火的思考，費氏提倡天一生水，人之根氣全在腎水；命火為生理之火，補助日用，相通君火，熏蒸脾胃；龍火為腎火。其孫費繩甫繼承費伯雄的學說，其徒馬培之則進一步發(fā)展，認為命火即為龍雷之火，命火宜安。丁甘仁則認為命火為肝火，癸水不足，相火有余，因而發(fā)病。

3 費伯雄命腎學說的臨床運用

3.1 調和保陽 費伯雄的命腎學說認為腎精、腎水為先天元一，命火為生生之機。一陰一陽之謂道。人身受陰陽二氣以生，陰陽調和，可盡天年。次則陽氣稍有偏勝，人體氣機猶在，尚可自立。至若陰氣漸盛，則陽氣消沉，疾病夭折。人身陰陽貴在調和，其次兼顧陽氣。

人體陰陽在外感傷寒中最可參見。寒氣中人，人身陽氣充足則病從外發(fā)，此為傷寒，多見發(fā)熱；若人體陽氣已然大衰，遇感冒風寒，陽為陰掩，真陽不足，則寒從內發(fā)，此為中寒。中寒但有厥冷，無發(fā)熱。“此必其人之真陽先虧，坎中之火漸為水淹；又必有澄寒痼冷，伏于臟腑，一遇寒氣，積病猝發(fā)，極為危險?！盵1]11對于中寒的治療，費氏提倡使用“氣雄力濃之溫劑”斬關奪門，以回真陽。費氏治傷寒亡陽，患者腎氣厥逆，氣喘汗出，舌白脈細，擬全真一氣湯加減，其中重用制附子、淡干姜、上沉香。

3.2 陽火可瀉，陰火歸海 對于龍火的升騰而起，費伯雄認為臨床應當區(qū)別：陽火可瀉，陰火歸海。陽火實證可用苦寒泄瀉，陰火一證當導龍歸海。費氏取象比類，認為龍性難馴，貿然鎮(zhèn)潛，反肆沖激。對于陰火引起的相關癥狀的治療不可單純苦瀉或重鎮(zhèn)，應當引火歸元。知、柏、肉桂是治療陰火升騰的常用配伍。費氏用知、柏以象二陰，用肉桂以象一陽，取坎卦精義“坎之為象，一陽居二陰之中，故真陽奠安而不妄動”[1]101。經典方劑如滋腎通關丸便是此中代表。

在此基礎上，費氏以胃為腎關，認為龍火上騰，是脾胃失守所致：“中州有砥柱，龍火必無由而上騰矣?！盵1]35費伯雄據(jù)此推展，制潛龍湯。其中加生地、玄參、人參以輔佐知、柏、肉桂。不用肉桂，則龍火難歸。既用肉桂，恐知、柏力量不足，故加生地、玄參、人參以輔佐。再用龍骨澀而兼鎮(zhèn)；龜板、蛤粉、鮑魚介類潛陽，“則潛陽即所以潛龍”[1]35。肉桂一藥，處于群陰之中，潛藏不顯，引龍入海。

3.3 貴用參芪地冬，慎用升柴知柏 費伯雄[1]8在《醫(yī)醇賸義》卷首發(fā)凡即言：“東垣、丹溪，一補陽，一補陰，實開兩大法門，惟升、柴、知、柏非可常用。”

費氏貴用參芪地冬，慎用升柴知柏的思想在《醫(yī)方論》中多有涉及：如知柏地黃丸壯水制火，先生認為究竟“苦寒太過，徒傷胃氣，水亦無以滋生”[1]99。在虎潛丸一方中認為虎潛丸息肝腎虛風?！拔┲乜嗪靡孕鼓I經之邪火則可；若謂補腎滋陰，則予不以為是，不如用枸、菟等類為佳?！盵1]100其中，值得注意的是，費氏多用知柏引火歸元，泄腎中邪火，而非用知柏滋補。知柏苦寒，與費氏提倡的醇正和緩之風大相庭徑，故先生多用知柏攻伐而不補益。先生在論補天丸中認為亦宜去黃柏。對二至丸，尚嫌力量淺薄，加入天冬、地黃、人參，“以三才合二至始為得力”[1]101。益氣聰明湯中認為此方重脾胃而兼治肝腎，但升麻過重，酌減其半亦可升清開竅。對于補脾胃瀉陰火升陽湯，先生評論：“方中升、柴、黃連、黃芩、石膏等，皆非可輕投，后人但師其意，不泥其方可耳?！盵1]104

4 結語

費伯雄是清代孟河醫(yī)派的重要代表人物?！扒迥┙现T醫(yī)，以伯雄為最著”。針對時醫(yī)用藥不醇，費氏借命腎學說闡述人身陰陽之理。費伯雄參照《難經》，將命門歸于右尺，腎歸左尺，并以命腎為基，論述臟腑關系，明晰其中生克制化。在臨床實踐中，費氏主張臨證純粹以精，“不足者補之以復其正,有余者去之以歸于平”[1]6。診病首先分清人身陰陽，明確病情性質，注意保全人體陽氣。對于命火升騰，當區(qū)分陰火、陽火，陽火可清，陰火鎮(zhèn)潛。對于個別藥物的使用，當不拘泥于一方一藥，而應注意辨證施治，努力達到方藥“自出手眼”的境界。費伯雄命腎理論一方面指引后學正本清源，治病不在于用藥新奇，而在知常達變，臨機判斷。另一方面則開啟孟河醫(yī)派對腎精命火的思考，其孫費繩甫繼承費伯雄的學說，其徒馬培之則進一步發(fā)展，認為命火即為龍雷之火，命火宜安，丁甘仁則認為命火為肝火，癸水不足，相火有余，因而發(fā)病。即使現(xiàn)在，費氏命腎學說對孟河醫(yī)派的研究仍具有極重要的參考意義。