張瑜楊益萍陳永燦（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

邵蘭蓀（1864—1922），名國香，又名蘭生，世居山陰楊汛橋（今屬紹興），乃浙江近代著名的臨床醫(yī)家。邵氏自幼好學(xué)，曾受業(yè)于王馥原門下，深究《內(nèi)》《難》，精研葉氏《臨證指南》與程氏《醫(yī)學(xué)心悟》，其擅于治療溫、暑、時感及婦人經(jīng)帶等疾，尤在治療婦人痛經(jīng)方面頗具心得經(jīng)驗。然邵氏一生忙于診務(wù)，并無專著傳世，最早收集刊載邵蘭蓀醫(yī)案的是裘吉生先生[1]。裘氏將收集來的醫(yī)案，整理后編入中醫(yī)叢書《珍本醫(yī)書集成》中，取名《邵氏醫(yī)案》一卷。筆者通過研讀《邵氏醫(yī)案》，篩選出其中治療痛經(jīng)醫(yī)案計十余則，分析其治法遣方特色，并總結(jié)邵氏治療痛經(jīng)的臨證經(jīng)驗。

痛經(jīng)，又稱“行經(jīng)腹痛”，婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，更有癥狀嚴(yán)重者，影響其正常的生活質(zhì)量。痛經(jīng)的病機雖有虛實之分，但因“婦女本不足于血”，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等正常生理活動依賴于血液的供養(yǎng)，均與血的盛衰及通滯密切相關(guān)，加之?dāng)?shù)傷于血，既屬瘀滯亦常兼不足，因此痛經(jīng)的發(fā)生不論虛實、寒熱，都與氣血有十分密切的關(guān)系。邵氏又強調(diào)氣血是經(jīng)帶病的關(guān)鍵，調(diào)整氣血是重要法則[2]。女子以血為本，以血為用。朱丹溪[3]在《丹溪心法·六郁》云，“氣血中和，萬病不生”，《素問·調(diào)經(jīng)論》又言，“血氣不和，百病乃變化而生”。張景岳[4]在《婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》曾指出，痛經(jīng)“然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”。即血實易致不通則痛，而血虛遂成不榮而痛。故邵氏治療痛經(jīng)，常從血論治，或從血虛入手，或從血實辨證。

1 從血虛辨治

1.1 血虛內(nèi)熱 痛經(jīng)隨月經(jīng)周期發(fā)作，乃與經(jīng)期沖任氣血有關(guān)，而氣血之中，婦人又以血為基本。血氣分屬陰陽，在正常情況下，氣血調(diào)和，陰陽無所偏勝，月經(jīng)如期來潮。若因各種原因造成血之生化不足或耗損過度，如明代醫(yī)家龔?fù)①t[5]在《壽世保元·內(nèi)傷》曰“飲食勞倦傷脾則不能生血，故血虛則發(fā)熱”，清代醫(yī)家喻嘉言[6]314在《醫(yī)門法律·虛勞論》謂“勞則必傷其精血也。營血傷則內(nèi)熱起”，均可引起內(nèi)熱。虛熱內(nèi)生則易暗耗營血，以致氣血更虛，胞宮因缺乏血的濡養(yǎng)而發(fā)痛經(jīng)。血虛內(nèi)熱亦可煎灼血中津液，使陰津益虧，令血液較正常更為濃稠、粘滯，失去其原本通達(dá)暢流之性，最終成瘀?！把詣t新血不生，并素有之血，亦瘀積不行。血瘀則營虛，營虛則發(fā)熱，熱久則蒸其所瘀之血”[6]315，“營虛”即“血虛”，血瘀可致痛經(jīng)，血瘀亦可使血更虛，血虛則內(nèi)熱起。對于治療血虛內(nèi)熱之痛經(jīng)，邵氏選用益母勝金丹。益母勝金丹出自程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·婦人門》，程氏常用來治療各類婦科疾患，此方以四物湯為基礎(chǔ)加味而成。四物湯本為補血調(diào)經(jīng)的主方[7]，專治血虛血滯而致的月經(jīng)不調(diào)。而益母勝金丹，是在四物湯基礎(chǔ)上加入丹參活血化瘀，茺蔚子、香附行氣調(diào)經(jīng)，白術(shù)培補后天以生氣血。邵氏通過對益母勝金丹的靈活加減，在治療痛經(jīng)方面取得較好的療效。若臨床證見血熱者，可加丹皮、生地，意在養(yǎng)血清熱，兼顧活血祛瘀，行氣止痛。

如《邵氏醫(yī)案》載：“治癸不及期，腹痛有瘕，脈弦細(xì)，帶下，督背掣，宜勝金丹加減。生地四錢，炒白芍一錢五分，川楝子三錢，香附一錢五分，當(dāng)歸一錢五分，杜仲三錢，延胡一錢五分，綠萼梅一錢五分，丹皮二錢，茺蔚子三錢，生牡蠣四錢?！盵8]518

《萬病回春》：“經(jīng)水先期而來者，血虛有熱也?！盵9]血虛使督脈失養(yǎng)，故督背掣。此案中腹痛有瘕，帶下，脈弦細(xì)，均因血虛有熱引起。故邵氏在用藥時，將益母勝金丹中的熟地?fù)Q為味甘苦、性涼之生地，合白芍、茺蔚子、丹皮補血養(yǎng)陰，清熱涼血。當(dāng)歸既能養(yǎng)血活血，又能祛瘀而不傷血。配用香附、綠萼梅理氣疏肝，金鈴子散行氣止痛，另用杜仲、牡蠣理督止帶。全方養(yǎng)血清熱，調(diào)暢氣血。

1.2 血虛肝風(fēng) 女子以血為本，又以肝為先天。痛經(jīng)的發(fā)生，往往與肝息息相關(guān)。肝主藏血，其體為陰；肝氣疏泄，其用為陽。肝臟的疏泄與藏血功能，賴以精血的滋養(yǎng)，方得其條達(dá)之性。若肝腎虧虛，精血耗傷，肝藏之血不能下注胞宮，復(fù)又經(jīng)來血下，血海匱乏，沖任胞脈失養(yǎng)，則月事不暢，不榮則痛。營血既虧，肝血耗傷，使肝木不得條達(dá)舒暢，臟腑不榮，而致內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生，如高士宗[10]在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ぶ酗L(fēng)》所述：“人身肝血內(nèi)虛，木不條達(dá)。外不充于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)不榮于臟腑，則血虛生風(fēng)?！眱?nèi)風(fēng)時動而筋脈失養(yǎng)，上擾清竅，可見痛經(jīng)常伴有頭痛、眩暈、心悸、項背掣痛、腰痛連腹等癥。對于血虛肝風(fēng)類痛經(jīng)，邵氏常用養(yǎng)血滋陰柔肝之品，如穞豆皮、白芍、阿膠、當(dāng)歸、酸棗仁、桑寄生等。

如《邵氏醫(yī)案》載：“治癸澀，面帶黃色，脈虛，腹痛，便血，脈絡(luò)抽掣，宜柔肝息風(fēng)。桑寄生三錢，當(dāng)歸一錢五分，炒棗仁三錢，炒川柏一錢，炒阿膠一錢五分，炒白芍一錢五分，茯神四錢，炒米仁四錢，穞豆皮二錢，地榆炭三錢，新會皮一錢，引瓦松一支。四貼?！盵8]518

面黃、脈虛俱為血虛之象，血虛筋脈胞宮失其濡養(yǎng)，見腹痛及脈絡(luò)抽掣?！堆C論》言：“肝風(fēng)所以能下血者何也？肝主血，血室又居大腸與膀胱之間，故熱入血室，有小便下血之證，內(nèi)有積血，有大便黑色之證?！盵11]81血虛肝風(fēng)化熱，熱迫血溢妄行而下血，可見便血。治以養(yǎng)血柔肝，清腸止血，方中當(dāng)歸配白芍，相須為用，當(dāng)歸走而不守，可補血活血止痛；白芍補血斂陰，柔肝和營，守而不走。炒阿膠養(yǎng)血止血。穞豆皮、桑寄生補肝腎，息肝風(fēng)。炒川柏、地榆炭清熱涼血止血，配新會皮、炒米仁行氣清腸道濕熱。酸棗仁、茯神養(yǎng)肝血，滲脾濕，寧心神。全方又以瓦松一支為引。瓦松具有止血之功，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，瓦松還具有較強的鎮(zhèn)痛作用[12]。邵氏在此用瓦松止血止痛，又作引藥，恰如其分。

2 從血實辨治

2.1 水結(jié)血瘀 《金匱要略》云：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自當(dāng)下……”指出女子病水與病經(jīng)的關(guān)系?！皨D人經(jīng)水不通，則化為血，血不通，復(fù)化為水。”病理之水一經(jīng)形成，影響血液的正常運行，進(jìn)而令血瘀，瘀血內(nèi)阻，則經(jīng)行不暢而痛經(jīng)。又“血不利則為水”，此時“血不利”為因，“水”為果。由此可見，水與血互為因果，病水者可病血，病血者亦病水，水蓄則血凝，血瘀則水停。津血同為陰類，都是水谷精微所化，血出于脈為津，津入脈為血，津血同源，血行則津隨之，津行則血繼之。行水能促進(jìn)水液的代謝和運行，進(jìn)而促進(jìn)血液的運行，正如清代醫(yī)家唐容川[11]93-96所云，“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”“故凡調(diào)血，先須調(diào)水，調(diào)水即是調(diào)氣……故或調(diào)氣中之水以滋血，或調(diào)血中之氣而利水，是女子調(diào)經(jīng)之法”。而活血化瘀之法，亦能促進(jìn)水液的運化。邵氏對于癸來腹痛，有瘀水互結(jié)血實者，常選五苓散，又配以行氣活血之類，從血、水、氣三方面來治療痛經(jīng)。

如《邵氏醫(yī)案》載：“治療血虛氣滯，每癸來腹痛作瀉，脈細(xì)澀，心惕，宜五苓散主治。炒白術(shù)一錢，豬苓一錢五分，延胡三錢，丹參三錢，桂枝五分，澤瀉三錢，厚樸一錢，龍齒一錢五分，茯苓四錢，廣木香八分，香附三錢，玫瑰花五朵。三貼?！盵8]524

脾虛失運，不能制水，水濕停聚，阻礙氣血運行，血行不暢成瘀，水瘀互結(jié)阻滯胞宮，不通則痛，故每癸來腹痛。濕濁停積腸道，致其分清泌濁功能失調(diào)而發(fā)泄瀉，若水濕上泛于心遂見心惕。用五苓散溫陽化氣，利水滲濕，又配以玫瑰花、丹參活血化瘀，延胡索、厚樸、木香、香附行氣止痛，龍齒一味，鎮(zhèn)心寧神。全方奏利水化瘀、行氣止痛之功。

2.2 氣阻血滯 宋代陳沂[13]在《陳素庵婦科補解》中，把痛經(jīng)分為“經(jīng)欲來腹痛”“經(jīng)正行腹痛”及“經(jīng)行后腹痛”。陳氏認(rèn)為經(jīng)前腹痛，與氣滯相關(guān)，“婦人當(dāng)經(jīng)期欲來而腹先痛，是氣滯，而血亦隨滯，故未來而腹先痛也”?！端问吓茣そ?jīng)候不調(diào)門》也認(rèn)同此說法，“經(jīng)水將來作痛者，血瘀氣滯也”。經(jīng)為血化生，血隨氣行，氣為血之帥，氣順則血和，氣阻則血行不暢，瘀阻于胞宮，不通則痛[14]。邵氏治療行經(jīng)前痛經(jīng)，責(zé)之氣阻血滯，治療重點在于理氣活血行瘀。喜用香附、烏藥、延胡索、當(dāng)歸、雞血藤等理氣活血調(diào)經(jīng)。

如《邵氏醫(yī)案》載：“治先腹痛而后經(jīng)至，氣滯為多，脈澀右沉弦，頭暈腰酸，姑活血理氣調(diào)經(jīng)。當(dāng)歸二錢，香附三錢，延胡三錢，烏藥二錢，川芎一錢，丹參三錢，生牡蠣四錢，佩蘭一錢五分，杜仲三錢，茺蔚子三錢，雞血藤三錢。七貼?！盵8]518

婦人常因情志不舒，而肝郁氣滯，氣機不利，令血行受阻成瘀，血滯于胞宮致經(jīng)前腹痛、頭暈、腰酸、脈澀而沉弦。故取香附、烏藥、佩蘭、延胡索疏肝解郁理氣，調(diào)經(jīng)止痛，當(dāng)歸、川芎、丹參、茺蔚子、雞血藤活血行瘀導(dǎo)滯，再加生牡蠣、杜仲益腎壯腰。全方合用，氣行瘀散血暢，痛經(jīng)可止。

3 結(jié)語

臨床治療痛經(jīng)，管窺邵氏醫(yī)案，多從血辨治，且分虛實兩端。血虛痛經(jīng)，可由沖任損傷引起，如巢元方[15]在《諸病源候論·婦人雜病·月水不調(diào)候》云：“婦人月水來，腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損沖任之脈。”而沖脈隸于陽明，世人常以補益脾胃氣血之法來治療痛經(jīng)血虛證。然血虛可生內(nèi)熱，也可令肝血失養(yǎng)而生內(nèi)風(fēng)。故邵氏在治法選用上，從整體出發(fā)辨證論治，不只僅從“虛者補之”單一方面用藥，而是全面兼顧，如治療痛經(jīng)血虛內(nèi)熱，選益母勝金丹養(yǎng)血清熱；血虛肝風(fēng)，治以養(yǎng)血柔肝、息風(fēng)止痛。而對于血實痛經(jīng)辨治，亦從多角度考慮，如水結(jié)血瘀，宜五苓散加減利水滲濕以化瘀；氣阻血滯，治從行氣活血調(diào)經(jīng)?！把獮闅庵?，氣為血之帥”，邵氏“治血”的同時，總不忘少佐“血中氣藥”川芎、“氣中血藥”香附及“輕宣芬芳之花類藥”綠萼梅等以行氣散瘀調(diào)經(jīng)；邵氏亦深諳痛經(jīng)從血辨治中虛實兩端之變化，血虛與血瘀間關(guān)系，非常重視補血之中少佐行血祛瘀之品，而在大劑活血用藥之時不忘養(yǎng)血固本之法?？偨Y(jié)邵氏經(jīng)驗，痛經(jīng)治療當(dāng)從血論治，虛實辨證，靈活處方，可為中醫(yī)藥治療痛經(jīng)臨床療效的提高提供有益借鑒。