何忠杰 黃立鋒

哲學強調(diào)事物有發(fā)生、發(fā)展、結(jié)束的客觀規(guī)律,具有動態(tài)演變的特點。換言之,一件事是應有頭有尾的。但臨床工作中有些事要搞清楚頭和尾是不容易的,一旦清楚了頭尾,就會提升我們對于這個問題的認識,改善實踐效果。比如心肺復蘇的頭和尾在哪兒？隨著對急救“白金理論”[1-8]的深入研究,針對心跳停止、心跳驟停、心肺復蘇、公眾心肺復蘇、猝死等問題的理論和實踐的挑戰(zhàn)是回避不了的。目前,針對圍心跳驟停期(peri-cardiac arrest period)這個概念進行研究和定義,并進一步闡明其臨床意義就顯得十分必要和重要。這可以讓大家對心跳驟停的頭和尾有新的認識,從而提高我們臨床工作的效果。

一、既往對圍心跳驟停期的認識

有人將圍心跳驟停期表述為:心跳停止前或心跳停止發(fā)生后,需要緊急搶救的時段[9-10]。黃洋等[11]根據(jù)上述表述,進行了動物心肺復蘇實驗中關(guān)于腦損傷和腦保護的研究。李培杰等[12]根據(jù)心肺復蘇的“最佳搶救窗口”提出“圍心臟驟停期”的表述,提出當臨床上出現(xiàn)以下癥狀或體征時就要提醒臨床醫(yī)師把握時機,盡早啟動心肺復蘇程序,從而提高心肺復蘇的搶救成功率:(1)不良心跳過緩,慢至70～80次/min。(2)早期可識別的室速、室顫。(3)患者血壓下降伴昏厥或接近昏厥。

這些表述較之前對呼吸心跳驟停搶救時機的認識有了進一步的提高。結(jié)合對“白金理論”的深入研究和實踐探索,筆者認為,很有必要對“圍心跳驟停期”做一系統(tǒng)研究,給出其準確的臨床定義并將其標準化,進而指導臨床實踐，盡最大可能減少醫(yī)院心跳驟停的發(fā)生率,提高心跳驟停的搶救成功率和后期救治效果。

二、圍心跳驟停期的概念定義和分期

對此問題,我們可以借鑒“圍手術(shù)期”概念的理念?！皣中g(shù)期管理”是指在麻醉及手術(shù)期間,為防范患者發(fā)生意外呼吸和(或)心跳停止而進行的一系列臨床管理工作。它圍繞手術(shù)的全過程,從患者接受手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療結(jié)束、術(shù)后監(jiān)護直至基本康復完成,可分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段,時間范圍約為術(shù)前1周至術(shù)后1周,共14 d左右。

圍心跳驟停是一個連續(xù)的臨床過程,是最危重的臨床綜合征。在危重或急癥過程中,患者出現(xiàn)低體溫、意識改變、呼吸異常、心律異常、血壓不穩(wěn)、少尿或無尿、血色素低于5 g/L、電解質(zhì)紊亂、嚴重酸中毒等。當上述病情、癥狀及體征進一步急劇惡化,患者瀕臨呼吸、心跳驟停,就要啟動心肺復蘇程序,采取心肺復蘇措施,直至搶救無效、放棄或復蘇后循環(huán)穩(wěn)定為止?？煞譃閲奶E停跳前、中、后3個時期。

1.圍心跳驟停期前期:指出現(xiàn)上述情況,就面臨隨時可能心跳停止的危險,此即圍心跳驟停期的開始。此期患者的臨床特點是:(1)有各類急危重癥、創(chuàng)傷、中毒等病理基礎(chǔ)。(2)患者生命體征(意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫)出現(xiàn)突然變化。(3)各種檢測指標出現(xiàn)危急值報警(血氣pH值、脈氧飽和度、二氧化碳分壓、乳酸、血鉀等)。(4)患者已處于高級生命支持下的急危重病狀態(tài)。這個時期可能持續(xù)數(shù)天到數(shù)小時不等。

2.圍心跳驟停期中期:指緊隨圍心跳驟停前期,患者病情由輕向重發(fā)展的過程。這個時期多數(shù)在10 min內(nèi),相當數(shù)量患者在1 min內(nèi)進展到生命體征完全消失。此期在臨床干預情況下可反復出現(xiàn)。

此期可進一步細分為3個階段。(1)第1階段:生命體征存在,有3種表現(xiàn):①生命體征由異常亢進狀態(tài)向正常變化(既往概念的正常范圍),機體的應激代償機制紊亂,臨床特點是生命體征較前期“正?！?是干預的早期。嚴重創(chuàng)傷伴出血傷員,處于強應激狀態(tài)(呼吸>20次/min,心率120～160次/min),監(jiān)視下出現(xiàn)呼吸停止,心率下降至100次/min,繼而下降至80～90次/min,強化血管活性藥物干預并開始胸外按壓和其他綜合針對病因的干預。因為,疼痛、應激狀態(tài)下,心動過速是患者的應有狀態(tài),當出現(xiàn)與之相悖的心動過緩,慢至70～80次/min時,可進行胸外按壓并使用強化血管活性藥物干預。②早期室速或室顫的識別:當患者出現(xiàn)血壓下降伴昏厥或接近昏厥時,主要大動脈不能觸及,預示病情迅速惡化,要立即啟動心肺復蘇程序,進行胸外接壓及體外電除顫,同時開展病因處置。③患者心跳開始由正常范圍開始減慢,減慢速率加快,但尚未到50～60次/min以下。這個階段血液流動沒有停止,是防止心跳停止的最佳時機。由于病因不同,這一階段會有不同的臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)驗在這一階段作用凸顯。常見如下臨床場景,胸痛發(fā)作并出現(xiàn)Wellens綜合征:不穩(wěn)定型心絞痛患者在胸痛發(fā)作后行心電圖檢查,在胸導聯(lián)(以V2、V3導聯(lián)為主)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性T波對稱深倒置,或雙向等特征性T波改變及動態(tài)演變,常提示前降支近端存在嚴重狹窄(50%～99%),若及時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)或外科搭橋手術(shù),患者預后一般較好,否則易出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死[7]?；颊哐獕旱陀?0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),提示病情即將發(fā)展至第2階段,干預成功的機會將大大降低。(2)第2階段:生命體征接近心跳停止(既往概念的異常范圍),是干預的后期,其臨床特點有:①意識喪失呈深昏迷狀態(tài)(嚴重腦灌注不足)。②嘆息樣無效呼吸或呼吸次數(shù)低于4次/min(腦干功能仍短暫存在)。③心電或脈搏:無竇房結(jié)起搏,轉(zhuǎn)而由節(jié)性起搏,心率在35～50次/min。此階段血液流動緩慢,回心血量顯著減少,冠脈灌注不足可致心臟進一步缺血缺氧。如此時行胸外按壓并使用強化血管活性藥物干預,可迅速逆轉(zhuǎn)患者病情。若復蘇順利,則患者中樞神經(jīng)功能受損不大,甚至不出現(xiàn)腦損傷。④心電或脈搏:出現(xiàn)室性自搏,心率低于35次/min,或其它惡性失常心律;心臟電機械分離,心音消失,同時不能觸及大動脈搏動。此階段必須進行胸外按壓并給予搶救藥物。(3)第3階段:呼吸心跳停止,是臨床干預的晚期(同既往呼吸心跳停止),其臨床特點是:①意識喪失。②無呼吸動度。③無心電或脈搏,或心臟電機械分離,血液停止流動。其搶救的時效規(guī)律是每延遲1 min搶救,成功率下降7%～10%,這種線性的時效關(guān)系,決定了心肺復蘇沒有通常所謂“黃金4分鐘”的規(guī)律[13]?？茖W的表述應該是:心肺復蘇存在10 min左右的時效窗,盡早盡快,越快越好。特別是在院外現(xiàn)場,不應實施“邊轉(zhuǎn)運邊搶救”的策略,此時專業(yè)人員應以時效規(guī)律為基礎(chǔ),靈活機動地實施現(xiàn)場搶救策略[4,6-7,13-15]。

3.圍心跳驟停后期:經(jīng)過搶救,患者會出現(xiàn)如下3種結(jié)局：(1)搶救無效或放棄:搶救無效至患者死亡,有家屬選擇放棄,可按臨床常規(guī)處置。(2)循環(huán)和(或)呼吸功能恢復:由于循環(huán)功能恢復,加之呼吸機支持,患者可獲得全身器官再灌注或出現(xiàn)部分器官功能的不可逆損傷。此類患者的預后差異較大,相當數(shù)量患者在5～7 d內(nèi)死亡,部分患者或呈現(xiàn)植物人生存狀態(tài),可參考相關(guān)預后評估文獻指導臨床救治。(3)循環(huán)呼吸功能恢復、腦功能恢復:可參考腦功能及全身功能進行病情分級。此類患者預后較樂觀,基本可痊愈出院,出院后生活及工作狀態(tài)良好。

三、圍心跳驟停的處置原則

(一)圍心跳驟停前期

應啟動心肺復蘇流程,像對待隔離患者一樣進行床前標識,做好相關(guān)病因治療并加強支持治療。

(二)圍心跳驟停中期

患者病情急劇變化,應充分認識到病情變化規(guī)律和干預的時效性規(guī)律,及時積極果斷出手干預。

1.第1階段:對第1階段進行及時識別和防患,是臨床醫(yī)師的較高境界。一旦發(fā)現(xiàn),就要開始胸外接壓并啟動高級生命支持。按照專業(yè)心肺復蘇方案和措施進行常規(guī)搶救或進行體外心肺支持(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等,避免病情發(fā)展至第2、3階段,達到避免心跳停止的目標。

2.第2階段:必須進行心肺復蘇,這是臨床上大部分醫(yī)護人員已形成的共識,但非急危重癥專業(yè)人員可能會出現(xiàn)現(xiàn)場處置不果斷,干預不到位等情況。此階段搶救成功率差異較大,如果患者基礎(chǔ)好,搶救效果好,則預后良好;若患者基礎(chǔ)條件不好,預后通常也較差。

3.第3階段:是干預的晚期,此階段臨床并不少見,進行積極搶救也會挽救相當一部分患者的生命或可保留患者一定的腦功能。

(三)圍心跳驟停后期

經(jīng)過前期搶救,應根據(jù)患者情況、患者遺囑、家屬意愿、社會關(guān)系等因素進行綜合干預。采取積極、常規(guī)、姑息或放棄治療等措施。對患者死亡后的器官捐助、遺體檢查等內(nèi)容進行告知簽字。基于患者情況、醫(yī)療資源等因素,不建議行無意義的長期生命支持。

四、避免心跳停止的技術(shù)和措施

我們應采取的積極策略并應確保其能夠正確實施,防范心跳停止，而前提就是熟練掌握胸外按壓和其他成熟的專業(yè)技術(shù)。通常我們啟動心肺復蘇過程后,最早使用的是胸外按壓技術(shù)。

(一)胸外按壓技術(shù)

1.使停搏心跳恢復的功能:依據(jù)心泵、胸泵、腹泵、共振[16]等胸外按壓機制和觀點發(fā)展成熟的胸外按壓操作,可在適當?shù)臅r機下使停止跳動的心臟恢復心跳,甚至恢復到正常的心跳,直到成功恢復呼吸功能和腦功能。而在胸外接壓的深度與頻率及血管活性藥物的使用間隔等方面,我們進行了相當數(shù)量的研究,可供大家參考借鑒[16-25]。

2.防范心跳停止的功能:在低心室率、脈搏不能觸及、血壓極低甚至測不出,而心臟收縮仍然存在的時候,給予胸外按壓,可以提升恢復心臟節(jié)律和收縮力,達到脈搏可觸及或血壓恢復的狀態(tài)。此時,胸外按壓就起到了防止心跳停止的功能,而問題的關(guān)鍵是要正確把握胸外按壓的時機。

(二)預防或避免心跳停止的其他技術(shù)

1.盡快建立骨髓輸液通路[23-24],從而保證能夠盡早使用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等興奮心臟節(jié)律,增加心肌收縮力的藥物或立即準備好上述藥物,連接輸液通路并可隨時靜脈給藥(數(shù)秒鐘內(nèi))。

2.放置心臟起搏器,對嚴重心動過緩或心臟停搏的高?；颊呖芍苯邮褂眯呐K起搏器治療,設置好起搏閾值及起搏頻率,竭力避免未經(jīng)干預的心動過緩進展成為心跳驟停。

3.其他技術(shù):體外循環(huán)支持技術(shù)及心臟移植手術(shù)。

五、定義圍心跳驟停期的臨床意義

每年發(fā)生大量的臨床心肺復蘇事件發(fā)生于各個臨床科室,理清圍心跳驟停期概念的理論建設具有重要的臨床意義:(1)警惕意外呼吸心跳停止。(2)完善心肺復蘇理論與實踐,突出避免心跳停止的臨床策略。(3)進一步明確胸外按壓技術(shù)的使用時機,改進胸外按壓的臨床使用指征。(4)對全社會普及心肺復蘇的積極意義:進一步的相關(guān)研究,將會使全社會在開展“白金十分鐘-自救互救”活動時,具備專業(yè)理論和實踐的指導[26-30]。

心跳驟停是生命走向死亡結(jié)局過程中的關(guān)鍵標識點,而這個標識點并不是臨床主動的、積極的、最佳的復蘇時效窗口。臨床醫(yī)師往往把識別心跳驟停作為搶救的起始點,這是不正確的。

筆者認為,用圍心跳驟停期來描述從具有心跳停止的風險開始，到心跳停止和心肺復蘇搶救后早期這一連續(xù)、動態(tài)過程是恰當?shù)?。應把圍心跳驟停當做一個臨床綜合征來認真對待,這樣更具科學性，也更有臨床實用意義。圍心跳驟停期中期的第一階段,是防止心跳停止和心肺復蘇的最佳時效窗。

本文中,筆者提出了圍心跳驟停期的臨床定義和分期標準,但這還遠遠不夠,希望同行們能夠沿著這個方向共同來研究,找到主動的、最佳的避免心跳停止的心肺復蘇時效窗口。加強對圍心跳驟停期的理論和專業(yè)研究,可以更精準地指導對心跳驟停過程的識別和啟動心肺復蘇。我們應努力把握心肺復蘇的時效性規(guī)律,選擇最佳心肺復蘇的時效窗,用好圍心跳驟停期理論,把避免心跳驟停作為首要目標,盡量減少心跳驟停的發(fā)生率,提高心肺復蘇的成功率和復蘇效果。