宗雅慧，郭春萍，候府青

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

燒傷會造成軟組織損傷，在嚴(yán)重的情況下可達到肌腱、肌肉、和骨骼的深度，留下瘢痕。 瘢痕組織失去皮膚組織正常結(jié)構(gòu)和生理功能, 如果早期未進行軟組織修復(fù)，可能會形成瘢痕攣縮, 影響表面外觀, 并可能損害肢體功能。植皮可快速愈合創(chuàng)面，減少瘢痕組織，恢復(fù)肢體功能，修復(fù)瘢痕攣縮引起的外觀缺陷和功能障礙，進一步修復(fù)患者皮膚的自我保護能力，減輕患者心理壓力，最終提高患者的生活質(zhì)量。因此，它被廣泛用于深度超過2度的深度創(chuàng)口和整形手術(shù)，通常注重植皮的成功，而忽視術(shù)后的規(guī)范化護理。如果護理不當(dāng)，會使患者感到更多的疼痛，增加出血的可能性，甚至引起感染，造成瘢痕增生，肢體功能障礙，影響生活質(zhì)量。我科從2010年1月到2019年1月，皮膚移植后182例患者進行了標(biāo)準(zhǔn)化護理，效果良好。報告如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料

182例中男性107例，女性75例，最小的13個月，最大81歲，平均（42.2±8.9）歲，年齡區(qū)間23～51歲，燒傷總面積32%～65%，所有患者在燒傷前均沒有嚴(yán)重疾病，基本資料無明顯差異，P＞0.05,相對比較均衡，具有可比性。104例取頭皮，62例取大腿根部，其余16例取自腹部，腰部及其他部位。在實驗中，2例大腿供體區(qū)域腫脹，滲血和膿皰，清創(chuàng)換藥后愈合。其余8～12d愈合，疼痛在過程中減輕，六個月復(fù)診瘢痕不明顯，且柔軟。

2 管理方法

2.1 心理管理

燒傷不僅會對患者造成身體創(chuàng)傷，例如毀容、身體功能障礙、瘢痕疼痛、睡眠障礙等問題，還會導(dǎo)致人際交往障礙、缺乏社會適應(yīng)能力等精神心理疾病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國燒傷后患者抑郁發(fā)生率為30%-62.3%，在燒傷患者康復(fù)階段開展心理社會康復(fù)管理十分重要[1]。在植皮過程中，薄皮和中厚皮在植皮后會留下不同區(qū)域的傷口[2]。據(jù)統(tǒng)計，30歲以下患者70-80%患者有疤痕，膚色較深和疤痕體質(zhì)的人更容易形成過度疤痕增生。創(chuàng)面感染也會形成疤痕組織，并在不同程度上形成色素沉著，疤痕攣縮和增生會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心身健康，同時，植皮后的持續(xù)換藥、頻繁手術(shù)，強化治療措施，臥床和燒傷病房出院將會引起進行性疼痛，沮喪，焦慮及恐懼，可能影響燒傷患者的生活質(zhì)量[3]。治療與正在進行的治療過程中相關(guān)的心理困擾會隨之產(chǎn)生，患者及家屬所經(jīng)歷的社會心理挑戰(zhàn)需要專業(yè)的評估，診斷，干預(yù)，治療[4]。

2.3 疼痛管理

植皮術(shù)后疼痛已經(jīng)被充分認(rèn)識，較大的切口更可能對神經(jīng)和組織造成損害。引起疼痛因素被釋放，造成患者疼痛或灼痛。近年來研究強調(diào)了燒傷疼痛不同類型評估及治療的重要意義[5]。文獻中主張聯(lián)合使用藥物學(xué)和非藥物學(xué)療法治療疼痛，這樣綜合治療方案保證在短期和長期治療中身體和心理上的最佳康復(fù)，護理者要對疼痛生理學(xué)有一個良好的認(rèn)識，疼痛性、壓力/情緒性途徑都會影響大腦皮層的感覺神經(jīng)，伴隨著患者變化的病程、環(huán)境和生活障礙都會影響著對疼痛的認(rèn)識。疼痛并不只是組織出現(xiàn)損傷或由組織損傷程度決定的，更多是患者的自我認(rèn)知感覺，故與患者的燒傷面積、年齡、文化、痛閾都有關(guān)系[6]。劇烈疼痛不但加深患者心理恐懼感，而且通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)血壓、心率和呼吸，從而影響創(chuàng)面愈合，甚至引起急性創(chuàng)傷后精神癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。疼痛護理必須規(guī)范，掌握鎮(zhèn)痛知識，應(yīng)具有設(shè)計合理的表格，記錄疼痛病史，疼痛評分，疼痛的部位、疼痛性質(zhì)以及處理方式，止痛效果，藥物的不良反應(yīng)。采取合理有效的物理鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛，晚期鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的劑量。減少鎮(zhèn)痛藥對呼吸，心血管，消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，建議用于治療基層醫(yī)院的燒傷疼痛。開展鎮(zhèn)痛處理，提高患者生活質(zhì)量[8]。

2.4 出血管理

腹部全厚層皮膚切開很深，可能損傷到較粗血管。薄皮和中厚皮可能導(dǎo)致出血現(xiàn)象。重點是預(yù)防，試著在手術(shù)前找出是否有出血傾向。取全層腹部皮膚后，嚴(yán)格臥床，敷裹傷口24h。取薄皮和中厚皮后，將供體部位緊緊包裹48小時，并且如果需要，使用彈性繃帶來止血。對創(chuàng)面有出血可能的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，預(yù)防感染，隨時觀察引流液的顏色和數(shù)量的變化。出現(xiàn)低血容量癥狀，如面色蒼白，脈搏加快，血壓下降，需及時清創(chuàng)，在發(fā)現(xiàn)出血后應(yīng)及時打開敷料，檢查傷口，找到出血部位，緊急縫合止血[9]。對于燒傷創(chuàng)面出血，重在預(yù)防，術(shù)前做好既往病史詢問以及查明有無出血傾向，抬高患肢，對于大面積燒傷患者，凝血功能受損，血小板減少，需及早預(yù)防性使用維生素K1及止血敏等藥物[10]。出血分為動脈出血和靜脈出血，需嚴(yán)密觀察，區(qū)分出血部分，及早防治，注意維持血容量[11-12]。一般正常傷口所植之皮膚，一周后會存活，但仍需要繼續(xù)用紗布或石膏固定。并限制活動兩到三周，以確保植皮后存活。對于慢性病或老年人，因為傷口愈合緩慢，需要很長時間才能修復(fù)。皮膚移植后愈合，如果皮膚干燥，使用潤膚油。干燥的皮膚不可以強行斯脫，以免造成皮膚損傷出血。若補皮區(qū)在下肢者，須臥床休息，不可任意下床活動，須經(jīng)醫(yī)師許可方能漸進式下床活動，以防影響皮瓣存活或者加重出血。如果供皮區(qū)域在臀部，采取俯臥位并翻身。每個關(guān)節(jié)的固定必須考慮到康復(fù)后的效果。防止過緊或壓力不均，試著露出腳趾端 ,以便觀察皮膚血運、炎癥反應(yīng)情況[13]。

2.5 營養(yǎng)支持管理

嚴(yán)重?zé)齻憩F(xiàn)為新陳代謝增加和持續(xù)的組織消耗。燒傷越嚴(yán)重，患營養(yǎng)障礙的可能性就越大。與此同時，營養(yǎng)不良延緩了傷口愈合。免疫功能下降，感染抗性和組織修復(fù)的惡化導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，對于嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，提供充足合理的營養(yǎng)支持可以提高燒傷患者的治愈率，減少并發(fā)癥和縮短病程[14]。營養(yǎng)支持的目的在于為患者提供合適的營養(yǎng)攝入以促進創(chuàng)面的修復(fù)，減少肌肉組織丟失。鼓勵早期進食，早期應(yīng)給予清淡易消化的飲食，少量飲食，避免急性胃擴張，腹瀉。晚期患者給予高熱量，高蛋白，易消化的蛋類，魚類，肉類等，注意補充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物[15]。對于不同燒傷部分程度的患者，營養(yǎng)支持與監(jiān)護應(yīng)有規(guī)范的飲食

2.6 感染管理

皮膚是人體最大的保護屏障。當(dāng)皮膚受損時，失去了對外界的防御功能，創(chuàng)面的滲出液含有豐富的蛋白質(zhì)，為機體提供了豐富的營養(yǎng)支持，同時濕潤的環(huán)境利于組織的恢復(fù)，但也為細(xì)菌的生長繁殖，提供了更多地機會[16]。雖然術(shù)中都是無菌操作，但術(shù)后不正確的護理方式，來自環(huán)境中的細(xì)菌，使創(chuàng)面被細(xì)菌污染，則會使供皮區(qū)感染潰爛，從而形成新的創(chuàng)面，考慮到皮膚再生不良或由于營養(yǎng)不足引起的繼發(fā)性感染，通常在飲食中加強營養(yǎng)，吃一些清淡的食物，在進行抗感染治療[17]。若寶寶發(fā)生植皮術(shù)后感染，則先可以用生理鹽水沖洗，涂擦碘伏，飲食以高蛋白，易消化為宜。術(shù)后管理：（1）空氣消毒，每天至少用空氣消毒器消毒1小時。（2）嚴(yán)格的消毒隔離系統(tǒng)和無菌技術(shù)操作，切斷一切感染源。（3）植皮的肢體要制動，為了防止運動影響植皮后的皮膚生存，應(yīng)保證靜脈回流順暢。保持敷料清潔干燥。始終觀察傷口的存活，如皮下膿液，應(yīng)切成小口排膿，避免擠壓;如果皮膚壞死，應(yīng)該及時清除壞死的皮膚[18]。

2.7 對癥管理

在術(shù)后踝關(guān)節(jié)移植的早期階段，上臂應(yīng)外展超過90°。切口愈合后，可在白天進行積極的功能鍛煉。被動支架固定或夜間休息適當(dāng)約束，為了防止疤痕和再次攣縮[19]。手足瘢痕攣縮整形手術(shù)后，患肢應(yīng)抬高30°-60°，超過心臟水平，密切觀察患者指尖（腳趾）的血液供應(yīng)變化，水腫和神經(jīng)感覺沒有異常，在測量患者的血壓時應(yīng)避免手術(shù)肢體。以免影響患肢的血液供應(yīng)，保證測量的準(zhǔn)確性[20]。肘部瘢痕攣縮，咽窩瘢痕攣縮整形術(shù)后需將肢體伸直、平行抬高30°-45°以確保功能位置，在咽窩皮膚存活后，不建議在早期起床，以避免傷口在活動期間磨損，一般來說，需要在床上休息一周，然后才能散步。肛門和會陰部瘢痕攣縮整形手術(shù)后，切口很容易被糞便和尿液污染。因此，患者在手術(shù)后給予流體或無渣飲食1周。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3-4d。在拆線之前，先服用緩瀉劑并盡量減少排便。之后，必須及時清潔以避免污染切口，并在手術(shù)后約10天拆線。在縫合線移除后2周起床，并在晚上使用仰臥位或俯臥位，雙下肢外展，以對抗瘢痕攣縮的形成[21]。

2.8 出院指導(dǎo)

皮膚移植后，手術(shù)時間通常為術(shù)后2周，如果恢復(fù)良好，患者可以出院。不完全愈合的傷口應(yīng)該用局部敷料治療，以保持傷口干燥。防止感染，較小的缺陷可自行愈合，但是大一點的傷口最好等完全愈合后在出院。出院后的家庭護理對于預(yù)防和減少肢體功能障礙和皮膚色素沉著至關(guān)重要。皮膚移植后飲食調(diào)養(yǎng)的原則是給予高蛋白，高熱量，維生素含量高，脂肪適中。需要增強身體的抵抗力，減少感染機會，確保皮膚移植后患者的康復(fù)。皮膚移植區(qū)域的色素沉著，取決于皮膚的位置，厚實和患者的膚色。讓患者吃更多含膠質(zhì)的食物，如豬蹄等，這類食物含有較多的膠原蛋白，滋養(yǎng)肌膚。新愈合的皮膚更加細(xì)膩，很容易損壞。在日常生活中，有必要避免在狹窄的空間內(nèi)做家務(wù)，防止桌子和櫥柜等硬物撞擊皮膚移植區(qū)域。新的皮膚移植區(qū)域血液循環(huán)不良，紫外線輻射容易出現(xiàn)色素沉著，有必要防止夏季過度日曬。外出時戴太陽帽或遮陽傘，以避免色素沉著和變黑。冬天保暖，防止凍傷。皮膚移植區(qū)域的皮膚比正常皮膚差，易于干燥。皮膚移植后3至6個月，皮膚的柔軟度逐漸恢復(fù)，可以使用營養(yǎng)和防曬的護膚品（可在商店購買）。科學(xué)的家庭護理對于手術(shù)的效果尤為重要。因此，患者的家屬和人必須了解皮膚移植的家庭科學(xué)護理，可以大大提升手術(shù)的效果。

3 討 論

皮膚移植將皮膚從健康皮膚（供體區(qū)域）移除，并覆蓋去除瘢痕的區(qū)域（接收區(qū)域）以促進傷口愈合。促進傷口愈合是燒傷治療領(lǐng)域的一個熱門話題，重視植皮患者的規(guī)范化管理，尤其對是大面積深度燒傷患者，對提高治愈率和生存率至關(guān)重要。植皮后創(chuàng)面污染、壞死和滲出有利于病原菌的生長。此外，身體的抵抗力顯著降低，因此傷口易受感染。并且可以發(fā)展燒傷敗血癥。注意并加強對供體部位的護理可以減輕患者的疼痛。加快創(chuàng)口愈合。在燒傷患者植皮術(shù)后，患者的康復(fù)包括生理，心理，社會多方面的治療手段，理想狀態(tài)下，燒傷科，美容科，營養(yǎng)科，康復(fù)科，精神科，身心科等多?？漆t(yī)護人員共同參與康復(fù)治療計劃，直到患者能夠回歸社會。綜上所述，實施規(guī)范化管理對植皮手術(shù)患者護理具有很好的效果，值得在臨床上推廣。