穆光宗，朱泓霏

(1.北京大學 人口研究所，北京 100871；2.北京九天眾合管理咨詢有限公司，北京 100089)

根據(jù)國內(nèi)外對人類養(yǎng)老的探索，可以認為，“在地老化”(Aging at place)是符合養(yǎng)老規(guī)律的做法。社區(qū)居家養(yǎng)老是最重要的一種模式，不管在荷蘭、瑞典等北歐福利國家還是在處于社會主義初級階段的中國，大多數(shù)老年人是不愿意離開自己熟悉的家和所在社區(qū)的。“在地老化”也就是養(yǎng)老社區(qū)化、養(yǎng)老不離家、居家養(yǎng)老和社區(qū)服務的有機結(jié)合。這一方面是出于老年人對家本能的眷戀和歸屬感，另一方面則是出于“老年固化”[注]“老年固化”指的是人到老年往往固守于一些習慣，老年固化導致老年人與生活環(huán)境的互動表現(xiàn)出獨有的“自我模式”。“老年固化”和環(huán)境變化是一對矛盾，應在老年固化和適應之間找平衡點。一方面，老年人要適應環(huán)境的變化，或者年輕人幫助老人適應環(huán)境的變化；另一方面，環(huán)境要適應老年的固化，這一點常常被我們忽視。的規(guī)律[1]，老年人一般喜歡熟悉的環(huán)境、人和事，本能抗拒陌生的環(huán)境和生活的劇變，當然也有養(yǎng)老成本方面的因素。在中國式養(yǎng)老道路的探索過程中，為什么普遍看好的社區(qū)托老服務會“叫好不叫座”？而“虛擬養(yǎng)老院”養(yǎng)老模式在我國多地取得成功，其經(jīng)驗、特點和優(yōu)勢是什么？養(yǎng)老社區(qū)有什么利與弊？社區(qū)服務發(fā)展前景如何？這些問題是本文所要集中探討的。

一、 社區(qū)托老服務緣何“叫好不叫座”？

上海是我國最早進入老齡化社會的地區(qū)，戶籍人口老齡化發(fā)端于1979年。截止2011年底，上海人口的平均預期壽命達到82.51歲(全國73.5歲)，上海戶籍人口60歲及以上老年人口占比24.5%，65歲及以上占比16.6%，80歲及以上老年人口有62.29萬，占60歲及以上老年人口比重為18.09%，其中獨居老人達22.36萬。絕大多數(shù)老年人居家養(yǎng)老，很少享受到社區(qū)助老服務。隨著時間的推移，獨生子女的父母將成為人口老齡化的主體，家庭養(yǎng)老支持力的普遍弱化，極大地挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的純居家養(yǎng)老方式。截至2015年底，全市60歲以上老年人已占全市戶籍人口的30.2%(全市戶籍人口為1442.97萬人)，老年人口已經(jīng)占到全市人口總數(shù)的三分之一，且高齡人口占比越來越多(80歲以上高齡老人占23.6%)。據(jù)預測，到2030年上海戶籍人口中40%將是老年人，2040—2050年，上海60歲以上老年人屆時將達44.5%。養(yǎng)老問題極為突出。

“十一五”期間，上海確立了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老三分天下的“9073”養(yǎng)老戰(zhàn)略。在過去的幾年里，具有先見之明的上海市政府將籌建社區(qū)日間托老機構(gòu)作為實事項目來落實，截止2012年3月底，全市有社區(qū)養(yǎng)老服務社233個，日間托老服務機構(gòu)326家，助餐服務點450個，老年活動室5849家，據(jù)估計，2011年全年接受服務的老年人人數(shù)是26.2萬。然而，經(jīng)對多處日托中心的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前日托機構(gòu)的運營情況并不理想，理論上“叫好”其實并不“叫座”，入托老人少，有的日托機構(gòu)甚至難以為繼，被迫取消服務。

收費低，[注]上海有社區(qū)開展日托服務的收費標準是每月400元，餐費另算，10元一頓飯，三菜一湯。不離家，上海老人日托所為什么仍“叫好不叫座”[2]？社區(qū)養(yǎng)護院一般為社區(qū)老人提供入住、居家上門、日托、助餐等服務。來日托所的老人大多是為了搭伙吃飯，測測血糖，量量血壓，看看電視、報紙，偶爾聊聊天，無復多求，而這些服務老年活動室就可以提供。日托的對象要求是生活能夠自理的老人，而身體較好的老人對日托服務的需求并不強烈。如果日托人數(shù)過少，就會產(chǎn)生“規(guī)模不經(jīng)濟”問題，經(jīng)營主體若有逐利傾向，就會遇到利潤瓶頸，成本經(jīng)營必然難以維系。由于日托業(yè)務量有限和不經(jīng)濟，社區(qū)養(yǎng)護機構(gòu)助老業(yè)務已經(jīng)向提供入住服務以及菜單式、個性化的上門居家助老服務方向兩端發(fā)展。市場法則是：市場就是供求，利潤就是動力；哪里有市場，哪里就發(fā)展。上海的探索告訴我們，從居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)型到社區(qū)養(yǎng)老的一般路徑是：入住社區(qū)養(yǎng)護院的獨居老人、高齡老人和失能老人是多數(shù)，他們一般是先過來日托一些日子，做個過渡，等適應環(huán)境了就住進去。

目前，上海社區(qū)養(yǎng)老服務雖然尚在探索階段，但已經(jīng)初露端倪，即形成了以活躍老人居家自我照料為主體、以失能老人社區(qū)機構(gòu)照護和依賴性老人社區(qū)助老服務為輔助的社區(qū)居家養(yǎng)老格局。上海市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要中提出，未來要大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務，形成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務格局，這與長期以來形成的養(yǎng)老觀念和養(yǎng)老方式是分不開的。

二、 養(yǎng)老不離家：居家養(yǎng)老+社區(qū)服務

無論是“9073”還是“9064”的養(yǎng)老布局，都說明了“居家養(yǎng)老+社區(qū)服務”將是中國絕大多數(shù)老年人的養(yǎng)老方式。依托社區(qū)服務的居家養(yǎng)老也是國際社會推崇的現(xiàn)代養(yǎng)老方式。例如，在素有“養(yǎng)老天堂”之稱的瑞典，居家養(yǎng)老就是政府主推的養(yǎng)老形式。瑞典政府主張老年人在退休后盡可能在自己的家里安度晚年，這是因為居家養(yǎng)老比較人性化，也很個性化，而且給人以歸屬感。居家養(yǎng)老成功的關(guān)鍵是建立了一個功能齊全、供求對接、運轉(zhuǎn)良好的社區(qū)家政服務網(wǎng)，為居家老人提供日常生活所需要的全天候服務，包括個人衛(wèi)生、安全警報、照護、送飯、陪同散步等，事無巨細。購買這些服務，除了一部分費用由政府補貼外，老人也須自己承擔一部分費用。瑞典居家養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的秘訣是：一方面，需要、享受和購買居家養(yǎng)老服務的是大眾人口，老年人的有效需求產(chǎn)生的規(guī)模經(jīng)濟效應成為服務供給的保障；另一方面走的是“社會福利”與“市場機制”結(jié)合的道路，有強大的政府補貼，直接到人到服務商，讓老年人的現(xiàn)實需求轉(zhuǎn)化為有支付能力的有效需求，讓服務商提供直接與需求對接的有效供給，從需求-供給兩側(cè)同時發(fā)力，推動養(yǎng)老服務市場的發(fā)育。

在我國，居家養(yǎng)老的社會服務形成了花開四處的“虛擬養(yǎng)老院”，[注]“虛擬養(yǎng)老院”的概念最早是由蘇州市滄浪區(qū)于2007年提出的，滄浪區(qū)在深化社會化居家養(yǎng)老工作中積極探索，在原葑門街道“鄰里情”居家養(yǎng)老服務體系的基礎上，在全國率先創(chuàng)建了以涵蓋各類服務加盟商為支撐的滄浪區(qū)“鄰里情”虛擬養(yǎng)老院。同年，虛擬養(yǎng)老院居家樂養(yǎng)老服務中心在姑蘇區(qū)誕生，專門為高齡、空巢、特困老人提供上門居家生活照料服務。該項目一度榮獲“民政部科研創(chuàng)新成果三等獎”，還被列為全國養(yǎng)老服務體系建設試點。“虛擬養(yǎng)老院”由居家樂服務中心實體運營，采用政府引導、企業(yè)運作的方式，取得了良好的養(yǎng)老效益。居家樂養(yǎng)老服務中心以社會化形式服務居家養(yǎng)老，創(chuàng)造出介于機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老之間的“社會化養(yǎng)老模式”，得到了廣泛認同和模式推廣。例如，目前江蘇省已建成95個“虛擬養(yǎng)老院”，輻射全省90%以上的養(yǎng)老服務對象，建成農(nóng)村“老年關(guān)愛之家”795所，3萬多名農(nóng)村老年人獲得關(guān)愛服務。代表了政府、社會、市場三結(jié)合的符合中國國情的社會化養(yǎng)老方式，通過手段科技化、管理信息化、運作市場化和服務標準化，實現(xiàn)了就地老化、居家養(yǎng)老和智慧養(yǎng)老。[注]天津的虛擬養(yǎng)老院除了提供日常生活的基本服務外，還將服務提升到更高層面。例如，將一款高科技芯片佩戴到老人身上，可實現(xiàn)遠程定位和醫(yī)療監(jiān)控，防止意外的發(fā)生。

在政府主導下，虛擬養(yǎng)老院將家政、餐飲、醫(yī)療衛(wèi)生、代購等社會化服務整合，搭建專業(yè)養(yǎng)老服務信息化平臺，通過采集信息將分散居住的老年人納入信息系統(tǒng)，老年人足不出戶，一個電話就可以在家享受便捷的養(yǎng)老服務，家就是一個“最小、最適意的養(yǎng)老院”。虛擬養(yǎng)老院的蘇州探索是可持續(xù)的、模式是成功的，具有推廣價值。[注]據(jù)報道，蘇州姑蘇區(qū)居家樂服務中心迄今已經(jīng)接受了500多批來訪者的參觀學習。截止2017年初，在蘇州姑蘇區(qū)居家樂養(yǎng)老服務中心共有419位養(yǎng)老服務員。這座被稱為“虛擬養(yǎng)老院”的服務中心，沒有一張床位，卻為2.6萬名高齡、空巢老人提供各種養(yǎng)老服務。據(jù)不完全統(tǒng)計，服務中心創(chuàng)辦以來累計提供上門照料、日間照料、糧油配送等養(yǎng)老服務148萬多人次[3]。北京、天津、長沙、青島、蘭州等地都依托先進的互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)和社會化養(yǎng)老服務團隊，開發(fā)建設了“虛擬養(yǎng)老院”。“虛擬養(yǎng)老院”已在全國范圍內(nèi)得到推廣。

在新的人口和社會形勢下，這一“沒有圍墻的養(yǎng)老院”旨在探索一條降低養(yǎng)老成本、減少養(yǎng)老風險、減輕養(yǎng)老壓力、提高養(yǎng)老品質(zhì)的養(yǎng)老新路子。“虛擬養(yǎng)老院”的特點和優(yōu)勢是：

(1)虛實結(jié)合，在家養(yǎng)老。虛擬養(yǎng)老院形“虛”而內(nèi)“實”，養(yǎng)老院為虛，養(yǎng)老服務為實。服務的有效性體現(xiàn)在針對性上，細化到不同類別。例如，天津西青區(qū)將居家養(yǎng)老服務分解成11大類115項；蘇州居家樂服務中心則為居家老人提供了6大類53項服務，其中包括洗衣燒飯等便民家政類17項，修理電器等物業(yè)維修類14項，陪同就醫(yī)等助醫(yī)保健類13項，還有人文關(guān)懷類、文體娛樂類以及應急求助類等服務；上海市靜安區(qū)為居家老人提供生活照料、醫(yī)療康復、文化娛樂、安全保障、精神慰藉、法律援助六大服務，等等。

(2)對象明確，需求導向。虛擬養(yǎng)老院的數(shù)據(jù)平臺中不僅要有老人性別、年齡、配偶、籍貫和受教育程度等基本信息，還包括兒女親屬、居住安排、生活習慣、健康狀況、疾病史和醫(yī)療檔案等內(nèi)容。例如，蘇州市姑蘇區(qū)虛擬養(yǎng)老院將服務對象的重點放在自我料理能力逐步下降的80歲以上老人群體。

(3)電話申請，上門服務。虛擬養(yǎng)老院會設立一個電話服務專線，需要服務的老人只需撥打電話，提出服務申請，服務中心的話務員就會指派合作加盟的養(yǎng)老服務商工作人員上門服務。這款電話與平常的座機差不多，只不過多了醫(yī)療、咨詢、配餐、家政、維修等獨立按鍵。需要什么服務直接撥這些獨立鍵即可，申請人的姓名、住址服務臺都掌握。呼叫服務操作簡單。上門服務即便民服務，特別對難以下樓的高齡老人、脆弱老人、失能老人來說尤為重要。

(4)隊伍專業(yè)，服務敬業(yè)。例如，蘇州居家樂服務中心90%以上的員工持有“家政技能專業(yè)證”和“養(yǎng)老護理員專業(yè)證”雙證書，居家樂服務中心2009年通過了ISO管理體系認證。

(5)合理布局，點面結(jié)合。養(yǎng)老服務是張網(wǎng)，必須有據(jù)點。目前，蘇州姑蘇區(qū)的居家樂養(yǎng)老服務中心已經(jīng)擁有17個連鎖服務站點，在全區(qū)內(nèi)實現(xiàn)了80周歲以上有需求老人全覆蓋，成為居家養(yǎng)老服務的“蘇州模式”和養(yǎng)老品牌。

(6)服務鏈長，沒有邊界。作為升級版的“社區(qū)居家養(yǎng)老”，“虛擬養(yǎng)老院”打破了原有的社區(qū)地理和行政邊界，可以突破現(xiàn)實社區(qū)的局限，輻射到其它地區(qū)，通過互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建一個龐大的“虛擬社區(qū)”，延長養(yǎng)老服務鏈，使得更多老人能夠享受服務的可及性，因此被稱為“沒有圍墻的養(yǎng)老院”。

(7)政府補貼，福利共享。虛擬養(yǎng)老院的服務對象包括政府購買服務對象及低保普惠對象，也有自費服務對象。政府補貼用在了“刀刃”上。例如，作為民間非企業(yè)社會組織，蘇州居家樂服務中心主要運營模式是政府采購服務，即居家樂向符合政府扶助條件的老人提供服務，費用由政府統(tǒng)一結(jié)算。[注]目前，各地政府對新建養(yǎng)老機構(gòu)一般有床位補貼，蘇州的標準是每張床位1萬元。虛擬養(yǎng)老院不需要床位，是一種節(jié)約土地、人力和機構(gòu)營運成本的低成本養(yǎng)老模式。據(jù)稱，“虛擬床位”能否獲得政府補貼，還在討論和醞釀之中。

(8)成本較低，效益較好。以天津西青區(qū)虛擬養(yǎng)老院首批“入住”(入服務檔案)的8000個老人為例，這相當于40家200張床位的大型養(yǎng)老院的規(guī)模，僅硬件投入估計就需要32億元，而虛擬養(yǎng)老院只需年投入1400萬元就可以解決養(yǎng)老服務問題[4]。在我國有些地方，虛擬養(yǎng)老院從老年人最需要的老年飯桌做起，[注]2013年2月4日上午，習近平總書記一行到訪蘭州一家虛擬養(yǎng)老餐廳。在這里，政府補貼9元、自費交納6元，老人就能吃到三菜一湯。習近平詳細詢問了虛擬養(yǎng)老餐廳的運營情況之后，并為一位72歲的楊老先生端飯，請他用餐。在蘭州，老人憑“虛擬養(yǎng)老一卡通”，中午即可到加盟的任何一家虛擬養(yǎng)老餐廳享受營養(yǎng)套餐。目前，蘭州市城關(guān)區(qū)已建成虛擬養(yǎng)老餐廳37家，頗受老年人歡迎。抓住了核心需求。

可以說，“虛擬養(yǎng)老院”是花小錢辦大事。有了各種養(yǎng)老服務，就像家里又多了幾個“保姆”，既專業(yè)又放心。例如，理發(fā)服務、保健服務、陪護服務等等隨叫隨到。總之，各地老人們對“虛擬養(yǎng)老院”的服務是普遍歡迎的。

然而，“虛擬養(yǎng)老院”作為一個市場化經(jīng)營的家政服務商要生存和發(fā)展，必然在商言商，有利潤訴求，所以如何在政府幫助下進入穩(wěn)定的盈利模式是關(guān)鍵所在。在微利模式下，員工必然是低工資狀況，要求高、收入低導致人心不穩(wěn)，人員流失，虛擬養(yǎng)老院因此遭遇缺工瓶頸，服務隊伍不穩(wěn)定等問題。對此可以從以下四個方面進行改進：

第一，政府要整合各種養(yǎng)老資源，提高老年人共享社會福利的水平，建立公共財政社會福利長效分配機制，形成“公共財政+社會資本+慈善捐助”的資金籌措機制，確?！霸煅獧C制”的發(fā)揮。

第二，在服務社會化、市場化、規(guī)?；那疤嵯?，政府要培植現(xiàn)代家庭服務業(yè)的品牌企業(yè)和龍頭企業(yè)，扶持眾多的家庭服務業(yè)小企業(yè)，依托旗艦企業(yè)走上產(chǎn)業(yè)化、集團化和連鎖化的發(fā)展軌道，實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟和利潤成長。像上海萬科等社會資本正大舉進入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)[5]。[注]養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是上海萬科“城市配套服務商”戰(zhàn)略的重要板塊,在養(yǎng)老領域首創(chuàng)了社區(qū)為老服務中心、照護機構(gòu)、長者公寓及康復護理院四大產(chǎn)品線，打造面向大眾的全齡段、多層次、多樣化的高品質(zhì)醫(yī)養(yǎng)服務體系。由上海萬科、上海地產(chǎn)集團、上海中醫(yī)藥大學合作成立的上海申養(yǎng)，一直以來倡導“so young”的養(yǎng)老新理念。迄今，上海申養(yǎng)已開業(yè)了7家社區(qū)為老服務中心“智匯坊”。

最后，對高齡獨居老人和失能老人而言，由于缺乏自我照料和家庭照顧能力，養(yǎng)老有潛在風險或者實際困難，虛擬養(yǎng)老院未必能夠提供有效的24小時服務，那么去實體的老年護理院終老也許是更現(xiàn)實的選擇。

第四，沒有社區(qū)服務依托的居家養(yǎng)老是“中國式養(yǎng)老困境”的痛點和盲區(qū)。一種情況是老社區(qū)，養(yǎng)老設施不全，條件差，匱乏的社區(qū)服務構(gòu)成了養(yǎng)老的短板，這就要引進社區(qū)服務，對接外部輸入的服務，延長服務鏈。另一種情況是農(nóng)村社區(qū)居民居住分散，服務成本太高、規(guī)模不經(jīng)濟以至于服務不可及，可能的路徑是推動人口集聚，或者利用時機提供集中服務。

三、 專業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)：“品質(zhì)養(yǎng)老”的夢想之家

如果說虛擬養(yǎng)老院主體仍是居家養(yǎng)老、同時輔之以社區(qū)助老，那么養(yǎng)老社區(qū)就是社區(qū)養(yǎng)老，專業(yè)化的高檔養(yǎng)老社區(qū)堪稱是小眾老人甚至是精英長者“高品質(zhì)養(yǎng)老”的理想之家。例如，國內(nèi)著名的養(yǎng)老社區(qū)品牌——泰康之家已經(jīng)在全國打造了北京燕園、蘇州吳園、上海申園、杭州大清谷、三亞海棠灣度假村、廣州粵園、武漢楚園和成都蜀園8大養(yǎng)老社區(qū)。泰康金融保險機構(gòu)對泰康之家養(yǎng)老社區(qū)總投資超過200億，可容納1.3萬戶老人入住。其中，北京燕園是中國首家獲得LEED金級認證的投資養(yǎng)老社區(qū)。泰康養(yǎng)老社區(qū)引入美國CCRC持續(xù)照護模式，根據(jù)居民身體狀況，分為“獨立生活公寓”和“護理公寓”，美國著名養(yǎng)老社區(qū)運營機構(gòu)ABHOW提供咨詢培訓。ABHOW是美國頗受歡迎的醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)服務提供商、卓越的行業(yè)領軍者。1949年，ABHOW在成立第一個養(yǎng)老社區(qū)時提出的“持續(xù)關(guān)愛”理念已在全球被廣泛認可。迄今，ABHOW共成立了43家養(yǎng)老社區(qū)。泰康之家借鑒美國經(jīng)驗，打造國際標準醫(yī)養(yǎng)社區(qū)，為居民提供獨立生活、協(xié)助生活、記憶照護、專業(yè)護理四個不同的生活服務區(qū)域，實現(xiàn)一站式社區(qū)養(yǎng)老解決方案。

位于杭州良渚文化村的隨園嘉樹養(yǎng)老社區(qū)是萬科集團在養(yǎng)老領域打造的里程碑式作品，宗旨是為老年人打造屬于他們自己的社群,找到屬于他們自己的生活,而不是在家無所事事地等著子女們有時間回家看看。隨園嘉樹占地近百畝，景觀餐廳、陽光閱覽室、多功能廳、健身房、棋牌室、茶吧、老年大學“隨園書院”等集中式養(yǎng)老配套應有盡有，同時還配有以康復護理為核心的100張床位，滿足老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求。

新建的養(yǎng)老社區(qū)因其專業(yè)化優(yōu)勢明顯，應該是今后城市老年人的理想之家，尤其適合有一定經(jīng)濟條件、較好自理能力和較高養(yǎng)老需求(如社會融入)的活力老人、精英老人。養(yǎng)老社區(qū)的優(yōu)點表現(xiàn)為以下三個方面：

首先，和居家養(yǎng)老相比，入住養(yǎng)老社區(qū)的各項生活成本比較起來差別不大，但在生活質(zhì)量上卻明顯上了臺階。在專業(yè)的養(yǎng)老社區(qū)，入住者可以享受全天候、細致入微的貼身管家式服務，健身房、游泳館、棋牌室、臺球室等設施全部免費使用。這部分養(yǎng)老功能尤其適合活力老人。

但養(yǎng)老社區(qū)因檔次不同、差別很大，其中入住費用是敏感問題。有些高端的養(yǎng)老社區(qū)“看起來很美”卻是“有錢人的天堂”。這說明養(yǎng)老市場是分層的，老年人的社會經(jīng)濟地位不同，他們的養(yǎng)老需求也不在同一個層面上。養(yǎng)老社區(qū)模式雖然風光無限，其較高的入住門檻讓很多大眾的普通老人望而卻步，同時也為小眾的精英老人網(wǎng)開一面?！梆B(yǎng)老成本”和“養(yǎng)老品質(zhì)”具有正相關(guān)性。

“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”不應該等同于“養(yǎng)老地產(chǎn)”。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是完整的產(chǎn)業(yè)鏈，養(yǎng)老地產(chǎn)是其中一個環(huán)節(jié)，還包括入住規(guī)模、一日三餐、文體活動、醫(yī)療護理、健康管理、精神呵護和臨終關(guān)懷等，貫穿以人為本、持續(xù)關(guān)愛、有效服務的理念。這意味著任何養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投資者必須轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營者和服務商，才能取得最后的成功。

其次，老年人可以實現(xiàn)近距離的社會融合和社會交往，滿足老有所屬、老有所樂的需求。同齡人聚在一起，通過話聊，歡聲笑語不斷，每一天都過得充實、有滋有味。環(huán)境好、活動多、朋友多，心情舒暢，安養(yǎng)樂活。

最后，老年人在自己家中和在養(yǎng)老社區(qū)的生活方式完全不同，滿足了老有所依、老有所學的需求。在養(yǎng)老社區(qū)，不需要為生活中的日?，嵤聼┬模刻於伎砂蚕硪蝗杖?。并且，老人們吃得好、被照顧得好，心情愉悅身體就健康。養(yǎng)老社區(qū)安排了很多老年課堂，有的養(yǎng)老社區(qū)考慮到老年人的宗教需求，專門設置了宗教空間，有利于老年人的精神健康。

但舉辦這樣的價格適中、服務優(yōu)質(zhì)又能盈利的養(yǎng)老社區(qū)需要一些條件：(1)老年人要有較好的經(jīng)濟條件和身體狀況，起碼生活能夠自理。(2)理想的養(yǎng)老社區(qū)要有全方位、一條龍的服務。老年人異質(zhì)性強，需求差別化大。老年人的生命歷程理論告訴我們，當老年人的生命從活躍期過渡到失能期，再到臨終期，需要養(yǎng)老社區(qū)不同的功能應對，后期需要對失能照護和臨終關(guān)懷予以關(guān)注。(3)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是必須考慮的基本條件。年老之后，身體衰弱，容易患各種疾病，需要醫(yī)養(yǎng)和照護。衰老模式從健康老化過渡到病苦老化，養(yǎng)老模式也相應地要從自我照顧過渡到醫(yī)護養(yǎng)老。養(yǎng)老社區(qū)需要有醫(yī)院的匹配，醫(yī)養(yǎng)功能可以是內(nèi)生的，也可以是外配的。但保險機構(gòu)在養(yǎng)老社區(qū)創(chuàng)辦老年康復醫(yī)院可能資格上存在問題。(4)養(yǎng)老社區(qū)的可持續(xù)發(fā)展需要社區(qū)養(yǎng)老人口達到一定的入住規(guī)模，能否進入盈利模式和入住的人口規(guī)模、有效服務的價位有關(guān)。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)一般是長線投資，投資回收慢，回報周期長，需要有雄厚的資金做后盾。如果沒有足夠的入住率，運營和盈利將變得遙不可及。像泰康之家較高的養(yǎng)老門檻費讓很多老年人望而興嘆，客觀上造成了消費群體的局限性和選擇性，高檔養(yǎng)老社區(qū)的盈利模式仍不清晰和成熟。

從2014年下半年起，上海開始試點一種社區(qū)嵌入式、多功能、綜合性養(yǎng)老服務機構(gòu)——長者照護之家，涌現(xiàn)出多種不同的服務模式，解決老人在所居住社區(qū)內(nèi)的就近養(yǎng)老需求。2015年，全市共建“長者照護之家”22家，為老人提供短期照護、臨時寄養(yǎng)、日間照料、居家照護、康復訓練等服務，其功能介于社區(qū)日間照料中心和敬老院、護理院之間。2016年，全市將新建50所“長者照護之家”。

上海面臨的挑戰(zhàn)是，今后護理型人力資源會呈現(xiàn)日益緊俏的趨勢。護理人員年齡偏大，40歲以下中青年護理員人數(shù)少，呈現(xiàn)青黃不接甚至出現(xiàn)斷層現(xiàn)象。工資待遇和職業(yè)聲望都不高，“老吾老以及人之老”沒有成為文化自覺，甚至畢業(yè)于老年護理或者老年康復醫(yī)學專業(yè)的年輕學子也不愿意在“長者照護之家”工作。從根本上說，很多老年護理機構(gòu)沒有形成服務型養(yǎng)老文化，荷蘭生命公寓倡導的Yes文化值得借鑒，其靈魂是“以人為本，以老為上，尊重生命，悅納長者”。

四、 服務細分和市場空間：社區(qū)養(yǎng)老助老的發(fā)展方向

社區(qū)養(yǎng)老助老服務林林總總，大致可以細分如下：

第一是分群服務。服務的針對性、有效性體現(xiàn)在要了解社區(qū)老人的類別和養(yǎng)老需求?？梢愿鶕?jù)“功能健康”將老年人區(qū)分為三個亞群體：(1)活力型老人，生活能夠自理，而且有融入社會和參與社會的需求；(2)依賴型老人，生活需要部分依靠別人，需要工具性支持；(3)護理型老人，生命不能自主，生活無法自理。雖然養(yǎng)老公平要求社區(qū)服務一視同仁、不能有“老年歧視”，但老年群體的強異質(zhì)性又要求提供差別化的、無法相提并論的“亞群體服務”。

也可以根據(jù)老人的經(jīng)濟狀況、健康狀況等多維度指標來甄別最弱勢群體。例如，天津西青區(qū)將8000名低保、特困、優(yōu)撫、殘疾、高齡老人的養(yǎng)老服務納入政府買單的首批服務對象，根據(jù)評估后的照料等級，每人每月可以領到100元、150元、200元不等的養(yǎng)老服務券，有了這張券他們可以享受到生活照料、衛(wèi)生保健、家政便民、心理慰藉、法律咨詢、文化娛樂等11大類115項服務[4]。再如蘇州將服務對象分群A、B、C三類。[注](1)A類人群：包括空巢老人、三無老人等沒有任何經(jīng)濟收入的，對這類人群政府部門將每月補貼180元的專項資金作為服務費用，老人在享受服務后，相應的費用將在這筆錢中扣除；(2)B類人群：是指對社會做出貢獻的老人，比如科研工作者等人群，這類人群則享受每月50元的政府補貼；(3)C類人群：是有經(jīng)濟收入或生活條件較好的人群，此類人群將自己購買服務，但在購買服務的同時，服務價格將會比市場價優(yōu)惠20%左右，而這部分優(yōu)惠，則由政府部門補貼給提供服務的企業(yè)。

第二是分類服務。包括據(jù)點服務(如公共養(yǎng)老設施提供的社會交往服務、文體活動服務等)和上門服務，以及公益服務(如志愿者服務、時間銀行的交換式服務)和有償服務(分有政府補貼和無政府補貼)，還可以從不同角度細分出日間照料、老年飯桌、夕陽茶座、文娛活動、喘息服務、日常照料、家政服務等種類。目前，中國的社區(qū)養(yǎng)老服務總體還是以“政府主導、社會參與、市場推動”為方針。隨著近年“銀發(fā)紅利”的不斷釋放，進入養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的社會力量越來越多，成為政府養(yǎng)老的有力補充。為此，政府要“托好底”“保障重點”和“保護弱勢”，比如對空巢、獨居、失能、低收入、缺乏家庭養(yǎng)老內(nèi)部支持力的弱勢老人必須做到讓他們“老有所養(yǎng)”和“老有所安”。同時，鼓勵社會資本多模式參與，正確引導、整合資源、互補運作，打造現(xiàn)代社會化的高效養(yǎng)老服務體系。

第三是分層服務。服務要有效，需要考慮老年人所處的階層和需求所處的層級。一般而言，老年人分層可以分為上層、中上層、中等層、中下層、下層和底層，如權(quán)貴階層、精英階層、中產(chǎn)階層、普通人階層和貧困溫飽階層等。老年人的社會流動性弱，但階層固化比較突出。物以類聚、人以群分，由于社會地位和經(jīng)濟條件的差別，屬于不同階層的老人養(yǎng)老需求也大不相同，所需要的養(yǎng)老服務對應于不同層級，可以分出高水平、一般水平和低水平。這為養(yǎng)老服務的市場細分提供了依據(jù)。

第四是分段服務。也就是說，要結(jié)合老年生命歷程不同階段的不同需求，彼此聯(lián)系地來開展一條龍服務。老年期的生命歷程大概經(jīng)歷了退休適應期、老年活躍期、失能障礙期、重病臥床期和生命臨終期五個階段[4]。衰老模式的轉(zhuǎn)變帶動了服務模式的改變。

第五是規(guī)范服務。規(guī)范即標準和專業(yè)，例如，《長沙市社區(qū)居家養(yǎng)老服務規(guī)范(試行)》于2017年11月29日對外公布，對助老服務小到口腔清潔、修剪指甲，大到陪同戶外散步、緊急救助危重老人等，均作出了明確的規(guī)范，提出了標準化要求，適用于城市社區(qū)老年人日間照料中心、居家養(yǎng)老服務中心(站)、老年人助餐點以及提供社區(qū)居家養(yǎng)老延伸服務的養(yǎng)老機構(gòu)[5]。[注]以助餐服務為例，助餐服務是社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的一項常態(tài)業(yè)務。按照長沙市的新規(guī)定，膳食制作和代購食品必須合規(guī)，而廚師、餐廳服務員應持有健康證，戴口罩工作，廚具應定期消毒處理。在膳食方面，要尊重老年人的飲食習慣，做到葷素搭配、干稀搭配、粗細搭配合理，提前一周為老年人制定食譜并存檔。老年人餐食每餐每樣實行“留樣制”，在專用留樣冰箱中保留48小時，并建立留樣臺賬。

目前，社區(qū)居家養(yǎng)老在中國仍處于初級階段，各種因地制宜的模式和機制仍在探索中。筆者認為：一方面，需要培育成熟的市場，打造養(yǎng)老品牌，培植養(yǎng)老服務的公信力。另一方面，需要平衡好養(yǎng)老需求的滿足和服務商利潤訴求之間的微妙關(guān)系，力爭實現(xiàn)養(yǎng)老社會效益和經(jīng)濟效益雙贏的目標。有養(yǎng)老助老需求但支付能力不足的老人和家庭大量存在，是制約養(yǎng)老服務發(fā)展不力的瓶頸因素。社區(qū)養(yǎng)老可以市場化和產(chǎn)業(yè)化，但我們不能忘懷“養(yǎng)老事業(yè)高于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”“養(yǎng)老福祉高于養(yǎng)老利潤”和“養(yǎng)老的社會效益高于養(yǎng)老的經(jīng)濟效益”這三個大前提。

在發(fā)展養(yǎng)老服務體系時，未富先老、未備先老的中國要探索有本土特色的“低成本—高品質(zhì)—廣福祉”的依托社區(qū)、整合資源的現(xiàn)代化養(yǎng)老方式，即通過社區(qū)養(yǎng)老助老服務實現(xiàn)多數(shù)老年人的“在地老化”之夢——安養(yǎng)、樂活和善終。

第一，要發(fā)揚光大自理型老人居家養(yǎng)老這一優(yōu)良傳統(tǒng)，但要輔之于社區(qū)助老的全方位支持，打造形虛實不虛、不是“養(yǎng)老院”卻勝似“養(yǎng)老院”、沒有圍墻的信息化、網(wǎng)絡化、社會化養(yǎng)老院?！疤摂M養(yǎng)老院”式的依托社會服務的居家養(yǎng)老是未來中國的主打方向。預計90%以上的社區(qū)老人會選擇這種養(yǎng)老方式，但居家養(yǎng)老必須有細致入微的社區(qū)助老服務體系。

第二，激勵人們彼此照料、互助而助，實現(xiàn)“和諧老齡化”，服務他人的同時也為自己積累福報，這就是大有希望、人際互助、服務交換的“時間銀行”做法。

第三，養(yǎng)老服務體系的運作需要協(xié)調(diào)好服務質(zhì)量、服務價格和服務可及這三大要素的平衡關(guān)系，達到多贏的目標。

第四，社區(qū)居家養(yǎng)老的成功，起碼要有兩個必備要素：一是能夠提供有附加值的不斷細化的專業(yè)化有效服務，否則很難進入穩(wěn)定、持續(xù)的盈利模式；二是能夠穩(wěn)住客戶群并使之不斷成長?？蛻艏词袌?，客戶群的大小、購買服務需求和愿望以及支付能力是影響市場利潤最直接的因素。

五、 結(jié)論和思考

中國人口老齡化形勢日趨嚴峻。根據(jù)聯(lián)合國的人口預測，中國將于2027年前后進入“深度老齡化”社會，屆時65歲及以上老年人口占比將超過14%；2037年前后進入“超級老齡化”社會，屆時65歲及以上老年人口占比將超過20%。黨的十九大報告指出：“積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。養(yǎng)老事業(yè)引領養(yǎng)老福利、養(yǎng)老關(guān)系和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，如果說“養(yǎng)老福利化”是養(yǎng)老的社會目標，那么“養(yǎng)老和諧化”就是養(yǎng)老的人文目標，而“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化”則是養(yǎng)老的經(jīng)濟目標。

老年脆弱群體極為龐大的中國如何走出一條低成本——廣福祉的“中國式養(yǎng)老之路”，是一個相當復雜和艱巨的社會系統(tǒng)工程。養(yǎng)老的服務職能社會化、服務地點社區(qū)化、服務機制市場化和服務聯(lián)結(jié)網(wǎng)絡化是打破我國養(yǎng)老困局的基本路向。其一，養(yǎng)老服務職能的社會化是說老年照料從家庭照料模式轉(zhuǎn)向社會照料模式，這是符合歷史潮流的社會轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物；其二，養(yǎng)老服務地點的社區(qū)化就是讓養(yǎng)老服務依托社區(qū)、唾手可及，讓居家養(yǎng)老的老人可以在熟悉、有安全感的環(huán)境中安享“在地老化”；其三，養(yǎng)老服務機制的市場化；其四，養(yǎng)老服務聯(lián)結(jié)的網(wǎng)絡化。養(yǎng)老服務是兩張網(wǎng)，既是信息之網(wǎng)，也是空間之網(wǎng)。細密、高效的養(yǎng)老服務必須走網(wǎng)絡聯(lián)結(jié)之路。

政府要自覺認識到作為“第一養(yǎng)老責任主體”的歷史使命，積極發(fā)揮好養(yǎng)老服務體系的設計者、構(gòu)建者、經(jīng)營者、服務者和保障者等多重角色的巨大作用，鼓勵社會資本進入養(yǎng)老、健康、醫(yī)療等領域。解決好“看病難、看病貴”問題，促進“醫(yī)-養(yǎng)-護”三結(jié)合，提高老年人的養(yǎng)老品質(zhì)。

毋庸諱言，中國總體上正處于養(yǎng)老服務產(chǎn)品供給匱乏和供求錯位的狀況，而且隨著人口老齡化的提速，服務供給不足問題會日趨凸顯。因此，中國要加快養(yǎng)老服務供給側(cè)改革的步伐，重視能滿足長者需求并具有針對性的“有效服務”的供給。社區(qū)養(yǎng)老服務商的性質(zhì)類似于“社會企業(yè)”。[注]“社會企業(yè)”強調(diào)自身的社會責任，不以利潤最大化為唯一目標，追求社會和經(jīng)濟的雙重價值，以社會進步和客戶福祉為企業(yè)的倫理目標。例如，英國社會企業(yè)聯(lián)盟的定義是：運用商業(yè)手段，實現(xiàn)社會目的。初始發(fā)展期往往需要政府的財政補貼：一方面是通過高齡津貼、低保、老年餐券等形式增進老年福利；另一方面是通過財政補貼和稅收減免來降低企業(yè)的經(jīng)營和服務成本。不得不說，政府是養(yǎng)老服務企業(yè)背后不可小覷的一顆“大樹”。

實踐證明，沒有圍墻的虛擬養(yǎng)老院是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的變形，即“在家養(yǎng)老+助老服務”，是符合中國文化和人口國情的現(xiàn)代養(yǎng)老方式，值得推廣和深耕。目前，存在的問題主要有：(1)可能遭遇的“規(guī)模不經(jīng)濟”問題，而沒有客戶群就沒有市場。社區(qū)助老要打破行政社區(qū)的邊界，以網(wǎng)絡化大社區(qū)為服務對象，才能進入穩(wěn)定的盈利模式；(2)可能的員工隊伍不穩(wěn)定問題，其背后反映了收入報酬和職業(yè)聲望的同聲訴求，即生計和臉面兩個問題；(3)服務價格的定位問題，遵循市場規(guī)律和機制，通過市場供求關(guān)系來確定價格，為避免賣方市場的價格壟斷，需要適當?shù)恼{(diào)節(jié)，實現(xiàn)養(yǎng)老服務中的社會公平；(4)為什么有些地方的養(yǎng)老服務沒有“市場”？是缺乏市場要素(老年人口、服務偏好和消費能力)還是市場沒有被喚醒(既有服務的有效性和公信力問題，也有老年人的消費習慣等方面的問題)？有些市場有待進一步培育和開發(fā)。

而且，這種依托社區(qū)服務的現(xiàn)代居家養(yǎng)老方式適合于身體健康、生活能夠自理的活力老人，卻難以規(guī)避空巢老人內(nèi)部的養(yǎng)老風險、獨居老人的“孤獨死”風險以及失能老人的老無所依風險。日間照料中心除了解決午餐、晚餐問題外，主要意義在于提供了一個社會交往的平臺，有利于促進老年人的社會融合。

本文細分了養(yǎng)老服務的五大類別，為有針對性的“有效服務”提供了理論依據(jù)。進一步地，養(yǎng)老服務須重點關(guān)注老年人的三大需求：失能護理的剛性需求、安養(yǎng)樂活的精神需求和有待發(fā)現(xiàn)的沉默需求。社區(qū)養(yǎng)老服務體系的發(fā)展要與時俱進、保持適應形勢的彈性，不能局限于“9073”或者“9064”這種靜態(tài)養(yǎng)老格局來規(guī)劃天然具有不確定性的未來。