孫業(yè)祥

中國燒傷外科自建國初期創(chuàng)建至今已走過了近70年的歷程。1958年上海瑞金醫(yī)院成功救治了燒傷面積達(dá)89% TBSA（其中Ⅲ度燒傷面積為23%TBSA）的鋼鐵工人邱財康,打破了當(dāng)時國際醫(yī)學(xué)界 “燒傷面積超過80%TBSA不可能救活”的共識,震驚了世界。從此,中國的燒傷救治走上了快速發(fā)展的道路,對世界燒傷救治的發(fā)展起到了舉足輕重的影響。燒傷休克作為嚴(yán)重?zé)齻笤缙诔尸F(xiàn)出的可影響全程病情發(fā)展與救治效果的全身性病理生理過程與臨床綜合病征,其基礎(chǔ)與臨床研究成果與中國燒傷外科的創(chuàng)建和發(fā)展密切相關(guān)[1]。然而,雖然近70年來我國在燒傷休克液體復(fù)蘇方面的臨床與基礎(chǔ)研究取得了顯著的成就,但其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律尚未完全明確,遂筆者于本研究中對建國70年來我國燒傷休克液體復(fù)蘇的發(fā)展進(jìn)行了簡要綜述,以期為燒傷休克液體復(fù)蘇的進(jìn)一步深入研究提供思路與幫助。

1 中國燒傷休克液體復(fù)蘇公式與方案的發(fā)展

1.1 20世紀(jì)五六十年代的燒傷液體復(fù)蘇公式

建國初期,燒傷沒有單獨成立科室,隸屬于普外科,由于缺乏燒傷救治經(jīng)驗,燒傷后體液外滲引起的低血容量性休克與腎功能衰竭成為了大面積燒傷死亡的主要原因。20世紀(jì)50年代后期,因特殊歷史原因出現(xiàn)大量燒傷患者所獲得的救治經(jīng)驗,尤其是1958年邱財康的成功救治,使燒傷治療得到了空前的發(fā)展,繼而上海、北京、重慶等幾所大型醫(yī)院相繼成立了燒傷外科,為燒傷外科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

20世紀(jì)50年代初,美國Evans公式的誕生為中國燒傷休克液體復(fù)蘇公式的創(chuàng)立指明了方向。Evans公式第1次以患者體重和燒傷面積計算補液量,并將晶體和膠體溶液按一定比例輸入,即傷后第1個24 h補液量為每公斤體重、每1%TBSA（燒傷面積＞50%TBSA時,一律按50%TBSA計算[2]）補充2.0 mL液體,晶膠體比例為1∶1,另加水分2000 mL,最初8 h輸入總補液量的1/2,后16 h勻速輸入另外1/2；傷后第2個24 h補液量為第1個24 h實際補液量的1/2,另加水分2000 mL。因該公式在燒傷面積＞50%TBSA時,一律按50%TBSA計算,故對燒傷面積≤50%TBSA的患者效果較為滿意,而對燒傷面積＞50%TBSA的患者效果不佳。

Evans公式誕生后,我國部分學(xué)術(shù)單位根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗以Evans公式為模板總結(jié)出了各自的燒傷液體復(fù)蘇公式,常用的有重慶公式、上海瑞金公式和南京公式[3]。其中重慶公式于1962年由第三軍醫(yī)大學(xué)創(chuàng)立,即傷后第1個24 h補液量為每公斤體重、每1%TBSA（燒傷面積按實際燒傷面積計算）補充1.5 mL液體,晶膠體比例為2∶1,另加水分2000 mL,最初8 h輸入總補液量的1/2,后16 h勻速輸入另外1/2；傷后第2個24 h補液量為第1個24 h實際補液量的1/2,另加水分2000 mL。上海公式于1965年創(chuàng)立,即傷后第1個24 h補液量為每公斤體重、每1%TBSA（燒傷面積按實際燒傷面積計算）補充1.5 mL液體,晶膠體比例為1∶1,另加水分3000～4000 mL；傷后第2個24 h補液量為第1個24 h實際補液量的1/2,另加水分3000～4000 mL。南京公式適用于戰(zhàn)時及成批燒傷,即傷后第1個24 h補液量為總燒傷面積×100±1000（體重輕者減1000 mL,重者加1000 mL）mL,除水分2000 mL外,晶膠體比例為2∶1。

1.2 國內(nèi)通用燒傷液體復(fù)蘇公式

1971年,全國燒傷年會以重慶公式為基礎(chǔ)創(chuàng)立了國內(nèi)通用燒傷液體復(fù)蘇公式,沿用至今[4]。即成人傷后第1個24 h補液量為每公斤體重、每1%TBSA補充1.5 mL液體,晶膠體比例為2∶1（傷情非常嚴(yán)重者可為1∶1）,另加水分2000 mL,最初8 h輸入總補液量的1/2,后16 h勻速輸入另外1/2；傷后第2個24 h補液量為第1個24 h實際補液量的1/2,另加水分2000 mL。兒童傷后第1個24 h補液量為每公斤體重、每1%TBSA補充2.0 mL液體,晶膠體比例為2∶1（傷情非常嚴(yán)重者可為1∶1）,兒童另加水分70～100 mL/kg,嬰幼兒另加水分100～150 mL/kg,最初8 h輸入總補液量的1/2,后16 h勻速輸入另外1/2；傷后第2個24 h補液量為第1個24 h實際補液量的1/2,另加水分同前。

1.3 現(xiàn)代燒傷液體復(fù)蘇公式

中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心通過研究發(fā)現(xiàn),各項血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到正常時,實際輸入的晶膠體液量與水分明顯多于傳統(tǒng)公式計算的液體量,遂將公式更改為晶膠體補液總量=燒傷總面積×體重×K,經(jīng)計算,第1個24 h的K為1.8～2.0 mL,第2個24 h的K為1.5 mL,水分為3000～3500 mL[5]。該補液公式不僅加大了補液安全系數(shù),而且還保證了各項臨床指標(biāo)的迅速恢復(fù),真正實現(xiàn)了平穩(wěn)度過休克期,但由于液體復(fù)蘇過程中需要Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測血流動力學(xué)變化,故未能普及。

1.4 燒傷延遲復(fù)蘇補液公式

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （重慶西南醫(yī)院）在動物實驗研究的基礎(chǔ)上通過臨床前瞻性研究,以血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、組織氧合、尿量、主要臟器功能及損傷指標(biāo)等為依據(jù)提出了延遲復(fù)蘇補液公式,即傷后第1個24 h補液量 （mL） =燒傷總面積 （%TBSA） ×體重 （kg） ×2.6+水分2000 mL,晶膠體比例為1∶1,入院后2 h內(nèi)輸入補液總量的1/2；傷后第2個24 h補液量 （mL） =燒傷總面積（%TBSA） ×體重 （kg） ×1+水分2000 mL, 晶膠體比例為1∶1[6]。該公式能夠迅速糾正休克,有助于減輕臟器的缺血缺氧性損害。但孫永華認(rèn)為,延遲復(fù)蘇者入院時間越晚,休克越重,所需的液體量也就越多[7]。

1.5 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)液體復(fù)蘇公式

上個世紀(jì)80年代初,我國學(xué)者徐榮祥發(fā)明了燒傷濕性醫(yī)療技術(shù),并根據(jù)這項技術(shù)能夠遏制不顯性失水和創(chuàng)面水分蒸發(fā)等特點[8]創(chuàng)立了燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)液體復(fù)蘇公式 （榮祥公式）,即傷后第1個24 h補液量為每公斤體重、每1%TBSA補充1.0 mL液體,晶膠體比例為2∶1（傷情非常嚴(yán)重者可為1∶1）,另加水分2000 mL,24 h內(nèi)勻速輸入；傷后第2個24 h補液量為第1個24 h實際補液量的1/2,另加水分2000 mL。當(dāng)尿量＜1 mL·h-1·kg-1時加快液體輸入速度,反之則減慢液體輸入速度[9]。實踐證明,以尿量為參照,榮祥公式與國內(nèi)通用燒傷液體復(fù)蘇公式的復(fù)蘇效果沒有明顯差異[10]。

1.6 燒傷液體復(fù)蘇方案的發(fā)展

1.6.1 機械執(zhí)行液體復(fù)蘇公式階段 20世紀(jì)50年代,中國燒傷救治剛剛起步,只能借鑒美國的Evans公式進(jìn)行燒傷休克的液體復(fù)蘇,在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),該公式對于中小面積燒傷患者補液偏多,可加重患者水腫。1970年國內(nèi)通用燒傷液體復(fù)蘇公式誕生后,實踐發(fā)現(xiàn)其抗休克效果明顯優(yōu)于Evans公式,于是在燒傷界出現(xiàn)了只顧盲目機械遵從公式的計算量而置臨床表現(xiàn)和復(fù)蘇效果于不顧以及大面積燒傷患者嚴(yán)格按照公式計算補液量執(zhí)行的現(xiàn)象,產(chǎn)生了 “按公式辦事就能抗休克”的錯誤共識[1,11],為膿毒癥的發(fā)生埋下了隱患。

1.6.2 施行 “個體化補液”階段 20世紀(jì)80年代后期,部分臨床實踐發(fā)現(xiàn),凡治愈的大面積燒傷患者休克期補液量都超過了原公式計算量,而且不同個體在達(dá)到良好復(fù)蘇目標(biāo)時所需的補液量也不盡相同,故認(rèn)為燒傷液體復(fù)蘇公式只是臨床復(fù)蘇治療的指南,治療中應(yīng)重視對患者臨床指標(biāo)的觀察,通過指標(biāo)的變化來判斷復(fù)蘇的效果,調(diào)整補液量。如黃躍生認(rèn)為,既往燒傷后第1個24 h補液量為1.5～4.0 mL·kg-1·1%TBSA-1,其中補液量偏少的公式往往不能較好的維持循環(huán)血量,致使缺血缺氧性損害持續(xù)存在,而補液量偏多的公式雖在理論上維持了良好的循環(huán)血量,但由于液體負(fù)荷過重,往往加重患者水腫甚至引發(fā)筋膜腔隙綜合征、心力衰竭、肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥[12],補液公式僅為治療的初步計劃,一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)隨時調(diào)整,提倡實施 “個體化補液”[13]。

1.6.3 倡導(dǎo) “目標(biāo)復(fù)蘇”階段 近10余年來,隨著危重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,部分研究學(xué)者對燒傷休克的液體復(fù)蘇有了更進(jìn)一步的認(rèn)識,認(rèn)為燒傷休克期的液體復(fù)蘇不僅需要 “個體化補液”,還需要有具體的復(fù)蘇目標(biāo),故倡導(dǎo) “目標(biāo)復(fù)蘇”,即液體復(fù)蘇要達(dá)到的終極目標(biāo)為 “維持良好的血液灌流,提供有效的氧供,消除氧債,恢復(fù)正常的需氧代謝,中止細(xì)胞死亡,生命體征平穩(wěn),血氣分析堿剩余（+BE） ＜-6,恢復(fù)正常的心排出量,氧輸送＞500 mL/m2,胃黏膜pH值恢復(fù)正?！盵14]。

2 燒傷休克液體復(fù)蘇成分的發(fā)展

嚴(yán)重?zé)齻缙?大量血漿、鈉離子和水分的丟失可導(dǎo)致低血容量性休克,因此,血漿、鈉離子和水分的補充是糾正燒傷患者低血容量性休克的重要措施[15]。

2.1 晶體溶液

晶體溶液包括等滲鹽水、乳酸鈉林格注射液、高滲鹽溶液及其他含鈉溶液。20世紀(jì)60年代以前常用的晶體溶液主要是等滲鹽水,但由于以Cl-、Na+各154 mmol/L為準(zhǔn)輸入晶體溶液,補入量偏大,易產(chǎn)生高氯性酸中毒或高鈉血癥,故70年代以后晶體溶液主要以乳酸鈉林格注射液為主。

1973年Monafo提出用高滲鹽溶液予以復(fù)蘇,即燒傷后48 h內(nèi)輸入含鈉量250 mmol/L的高滲鹽溶液3～4 mL,且第1個24 h輸入2/3,第2個24 h輸入另外1/3,并維持尿量在每小時30 mL左右。朱世輝等在對嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙趹?yīng)用高滲鹽溶液復(fù)蘇時發(fā)現(xiàn),其能夠減少液體輸入總量,且全身水腫消退較早[16]。郭振榮的研究顯示,在應(yīng)用不同濃度高滲鹽溶液復(fù)蘇時可比只應(yīng)用乳酸鈉林格注射液復(fù)蘇時減少1/3的補液量,但需監(jiān)測血液滲透濃度,以避免滲透濃度過高而發(fā)生高鈉血癥甚至引起高滲性昏迷[17]。孫業(yè)祥等的研究發(fā)現(xiàn),與應(yīng)用乳酸鈉林格注射液復(fù)蘇相比,嚴(yán)重燙傷大鼠早期使用高滲鹽溶液復(fù)蘇可減少低鈉血癥的發(fā)生,降低血液中炎性因子的含量,減輕肺、腸道、肝、腎等內(nèi)臟組織水腫及氧化損傷,且高滲鹽溶液的濃度為200、300和400 mmol/L時以濃度為400 mmol/L時效果最好,濃度為600、800和1000 mmol/L時以濃度為600 mmol/L時效果最好[18-23],但何種濃度效果最佳尚需進(jìn)一步臨床研究驗證。

近年來的研究表明,丙酮酸鈉在燒傷休克等的液體復(fù)蘇時,其在抑制重要臟器血管通透性,減輕缺血再灌注損傷,保護心、腎、腦和腸道功能及糾正乳酸性酸中毒等方面的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的乳酸鈉林格注射液[24-27]；丁酸鈉作為Ⅰ類非選擇性組蛋白去乙?；敢种苿?在提高細(xì)胞對缺血、缺氧、炎癥等打擊的耐受能力,保護重要臟器功能,延長低血容量性休克及膿毒性休克動物生存時間等方面有較好的作用,且補液中加入丁酸鈉,可減少補液量及組織液的滲出,提高患者生存率[28-32],但其對內(nèi)皮細(xì)胞保護作用的具體機制、使用的具體濃度及藥代動力學(xué)特征尚不清楚,需進(jìn)一步深入研究探討。

2.2 膠體溶液

膠體溶液包括血漿、白蛋白、適量全血或紅細(xì)胞以及右旋糖酐、琥珀酸明膠 （血定安）與羥乙基淀粉等代血漿,其中血漿為首選,右旋糖酐用量一般不超過1500 mL/24 h。以往研究學(xué)者普遍認(rèn)為,休克期補充全血或紅細(xì)胞會加重血液濃縮,增加血液黏度,阻滯微循環(huán),形成血栓,然而,中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心堅持傷后早期補充全血后發(fā)現(xiàn),休克期補充全血有利于糾正貧血,改善低蛋白血癥,減輕組織缺氧和水腫,恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定,保護內(nèi)臟器官,改善免疫功能[17]。另外,燒傷早期補充白蛋白可減少患者補液量,減輕組織水腫,降低肢體焦痂切開比例[33]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,部分研究學(xué)者鑒于血液制品昂貴、稀缺,且輸注程序復(fù)雜,研制出了右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠等人工膠體,其中羥乙基淀粉因其擴容效果明顯優(yōu)于右旋糖酐和明膠,被燒傷科及重癥醫(yī)學(xué)科廣泛應(yīng)用[34-35]。如,羥乙基淀粉對燒傷豬休克期肺水腫的影響與天然膠體無明顯差異[36]。但也有研究表明,應(yīng)用羥乙基淀粉后組織殘留較重[37],且可能會增加患者腎功能損害和死亡率[38-39]。故在2013年,歐洲藥品管理局與美國食品和藥品管理局建議將羥乙基淀粉退市或告知臨床慎用[40]。同年我國專家建議,在得到其他更為可靠的調(diào)查結(jié)論前,暫停在嚴(yán)重?zé)齻菘似诩盁齻腥舅碌脱萘康囊后w復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉,以避免給患者造成不必要的損害[41]。

2.3 水分

水分是燒傷休克液體復(fù)蘇中除膠體與晶體溶液外所必須補充的成分,通常應(yīng)用5%的葡萄糖溶液,但由于葡萄糖的代謝依賴胰島素,而大面積燒傷早期患者多存在胰島素抵抗,故輸入含葡萄糖的液體時需按一定比例加入一定量的胰島素,以避免血糖升高。此外,有研究顯示,使用復(fù)方乳酸鈉山梨醇注射液代替葡萄糖,無需使用胰島素,且可在有效補充血容量的同時不影響血糖水平,并有利于尿液的排出,促進(jìn)水腫消退[42]。

3 燒傷休克液體復(fù)蘇監(jiān)護的發(fā)展

3.1 傳統(tǒng)液體復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)

傳統(tǒng)的休克復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)通常包括患者的精神狀態(tài)、血壓、心率、肢端溫度和尿量。20世紀(jì)80年代以前多以血壓、心率、尿量來判斷休克及復(fù)蘇程度,然而,這些指標(biāo)對以血壓過低、極度心動過速、少尿為特征的失代償性休克效果明顯,而對血壓、心率、尿量均正常的隱匿性休克效果不佳[43-46]。

3.2 血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)及技術(shù)

3.2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo) 中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓 （PAWP）和心排血量 （CO）等血流動力學(xué)指標(biāo)是最常使用的指導(dǎo)液體復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo),其能夠真實反映機體血流狀態(tài),準(zhǔn)確評估燒傷休克液體復(fù)蘇效果,從而提高燒傷患者的治愈率[47]。

（1）CVP：CVP主要反映右心室前負(fù)荷,其正常值為6～12 cmH2O,且休克期變化一般早于動脈壓,若CVP＜6 cmH2O,提示患者血容量不足；若CVP＞15 cmH2O,提示患者心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；若CVP＞20 cmH2O,提示患者存在充血性心力衰竭[48]。

（2）PAWP：PAWP是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo),其正常值為6～15 mmHg,若PAWP＜8 mmHg,且伴隨心輸出量降低,說明血容量不足；若PAWP＞20 mmHg,說明左心功能輕度減退,應(yīng)限制液體輸入量；若PAWP＞25 mmHg,提示左心功能嚴(yán)重不全,且有發(fā)生肺水腫的可能,應(yīng)在限制液體輸入量的同時,適當(dāng)予以強心治療[49]。

（3）CO：CO是反映左心功能的重要指標(biāo),當(dāng)CO顯著減少時,可表現(xiàn)為組織的低灌注狀態(tài),同時可不伴有低血壓。研究顯示,采用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測定CO是最經(jīng)典的心功能監(jiān)測方法,且可同時測定CVP、PAWP,并通過這些血流動力學(xué)參數(shù)計算出血管阻力,對整體循環(huán)功能的判斷具有重要的臨床意義[50]。

3.2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管是經(jīng)典的血流動力學(xué)監(jiān)測方法,其通過熱稀釋法測定的CO被稱作是心功能監(jiān)測的 “金標(biāo)準(zhǔn)”,但所反映的血流動力學(xué)指標(biāo)不夠全面,且存在發(fā)生深靜脈感染等并發(fā)癥的可能。近年來,脈搏輪廓心排血量 （pulse contour cardiae output,PiCCO）監(jiān)測技術(shù)在血流動力學(xué)監(jiān)測中的應(yīng)用越來越受到重視。PiCCO監(jiān)測技術(shù)是一種采用熱稀釋法測定單次CO,并通過動脈脈搏輪廓分析技術(shù)分析動脈壓力波形曲線下面積進(jìn)而獲得連續(xù)CO的技術(shù),可連續(xù)監(jiān)測CO、心排血指數(shù) （CI）、心功能指數(shù) （CFI）、胸內(nèi)血容量 （intrathoracic blood volume,ITBV）及胸內(nèi)血容量指數(shù) （intrathoracic blood volume index,ITBVI）、肺血管外肺水 （extravascular lung water,EVLW）及肺血管外肺水指數(shù) （extravascular lung water index,EVLWI）以及其他反映心臟前后負(fù)荷和血管阻力變化的各種參數(shù),可為嚴(yán)重?zé)齻菘嘶颊叩囊后w復(fù)蘇提供連續(xù)準(zhǔn)確的血流動力學(xué)依據(jù)[51]。其不但能夠避免因Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管操作導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,而且還可排除血管壁順應(yīng)性、心內(nèi)瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素影響,是臨床指導(dǎo)燒傷休克期液體復(fù)蘇的理想選擇[14,52-53]。然而,鑒于PiCCO監(jiān)測技術(shù)畢竟為有創(chuàng)監(jiān)測,故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥及注意事項,尤其是在監(jiān)測燒傷休克液體復(fù)蘇患者肺水腫方面尚存在理想目標(biāo)值難以確定等問題,需進(jìn)一步深入研究探討[54]。

3.3 液體復(fù)蘇的終極指標(biāo)

燒傷休克期,患者微循環(huán)障礙,組織灌注較低,細(xì)胞缺氧嚴(yán)重,糖的有氧氧化受阻、無氧酵解增強,三磷酸腺苷 （ATP）生成顯著減少,乳酸生成顯著增多并在組織內(nèi)蓄積,最終可導(dǎo)致乳酸性酸中毒,致使組織器官發(fā)生不可逆性損傷[55]。因此,液體復(fù)蘇不單是血流動力學(xué)指標(biāo)的調(diào)整,而且還是氧代謝狀態(tài)的調(diào)控,故可將氧輸送 （DO2）、氧消耗 （VO2）、混合靜脈血氧飽和度 （SvO2）、堿缺失（-BE）和胃黏膜 pH值 （gastric intramucosal pH,pHi）等與氧代謝有關(guān)的指標(biāo)作為燒傷休克液體復(fù)蘇的終極指標(biāo)[56-57]。

3.3.1 氧供與氧攝取率 DO2是指單位時間內(nèi)機體組織獲取氧的總量,VO2是指單位時間內(nèi)機體組織消耗氧的總量,正常生理狀態(tài)下,DO2與VO2共同維持機體組織的氧供需平衡。其中DO2=CI×動脈氧含量（CaO2） ×10 mL·min-1· （m2）-1, 正常值為520～720 mL·min-1· （m2）-1； VO2=[CaO2-靜脈氧含量 （CvO2）] ×10 mL·min-1· （m2）-1, 正常值為110 ～180 mL·min-1· （m2）-1[58]。

氧攝取率 （ERO2）是指組織從血液中攝取氧的能力,與微循環(huán)灌注及細(xì)胞內(nèi)線粒體的功能有關(guān),比單純應(yīng)用DO2和VO2評價氧供需平衡更敏感,且可判斷患者預(yù)后。ERO2= （CaO2-CvO2） /CaO2或VO2/DO2,正常值為20% ～25%,最高極限值為75%。若ERO2＞40%則提示氧供不足、氧債積累[59]。

SvO2可反映機體DO2和VO2之間的平衡。當(dāng)氧輸送降低或全身氧需求超過氧供給時SvO2降低,以此作為感染性休克復(fù)蘇的指標(biāo),可明顯降低患者病死率。但由于缺乏SvO2在低血容量性休克中的應(yīng)用證據(jù),故不作為低容量性休克復(fù)蘇的終級指標(biāo)[55]。

3.3.2 血乳酸 血乳酸作為糖酵解產(chǎn)物,可在血流動力學(xué)發(fā)生改變前反映組織的低灌注和酸中毒狀態(tài)。動脈血乳酸的正常水平≤2 mmol/L,應(yīng)激狀態(tài)下＜4 mmol/L,若其濃度＞4 mmol/L,則死亡率明顯增加。大量研究表明,血乳酸水平能夠判斷疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后,可作為休克復(fù)蘇的終級指標(biāo)[60-62]。

3.3.3 -BE -BE可在組織低灌注狀態(tài)時反映乳酸等無氧代謝產(chǎn)物的水平,快捷敏感地反映組織低灌注和酸中毒程度及持續(xù)時間,與血乳酸有化學(xué)計量學(xué)關(guān)系。-BE值在休克患者中可分為輕度 （-2～-5）、中度 （-6～ -14） 和重度 （≤ -15）。Davis等的研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷休克存活者與死亡者在各時相點的-BE值均有顯著差異[63]；復(fù)蘇后-BE值仍≤-6的患者,急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）、多器官功能障礙綜合征 （MODS）的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。由此可見,-BE的正常值可作為休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)[64]。

3.3.4 pHi pHi與全身組織氧合密切相關(guān),是反映組織灌注和缺血缺氧程度的敏感指標(biāo)。pHi下降時,可提示胃黏膜酸中毒、灌注不良及缺氧。蘇清和等的研究顯示,以pHi＜7.32作為臨界值,燒傷后pHi持續(xù)降低的患者,其死亡預(yù)測敏感性可達(dá)80%,特異性達(dá)100%[65]?？梢?持續(xù)監(jiān)測pHi對燒傷休克患者的治療及預(yù)后具有重要意義,其可作為診斷與復(fù)蘇隱匿性休克的唯一指標(biāo)[66]。

4 小結(jié)

燒傷休克液體復(fù)蘇為防止燒傷感染、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ),是嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谥委煹年P(guān)鍵,其結(jié)果可直接影響燒傷患者的預(yù)后。為此,建國70年以來,燒傷界的研究學(xué)者通過不斷研究與探索,依次創(chuàng)立了國內(nèi)通用燒傷液體復(fù)蘇公式、現(xiàn)代燒傷液體復(fù)蘇公式與延遲復(fù)蘇補液公式等液體復(fù)蘇公式,并經(jīng)歷了 “機械遵循補液公式”“個體化補液”與 “目標(biāo)復(fù)蘇”三個階段,主張晶膠體溶液分次交替使用,并將DO2、ERO2、血乳酸、-BE和pHi等與氧代謝有關(guān)的指標(biāo)恢復(fù)正常作為液體復(fù)蘇的終極目標(biāo)。