徐小芳 金志春

湖北省婦幼保健院，武漢 430070

金志春，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，全國婦幼保健名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，出版學(xué)術(shù)著作7部，發(fā)表論文70余篇，主持和參與科研項(xiàng)目27項(xiàng)，擔(dān)任學(xué)術(shù)與社會(huì)兼職50余項(xiàng)。金教授從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)30余年，致力于推進(jìn)中西醫(yī)融合，擅長(zhǎng)應(yīng)用中、西醫(yī)結(jié)合診治婦科生殖疾病，臨證思路與治法獨(dú)具特色，形成了獨(dú)特的金氏診療風(fēng)格。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其治療卵巢早衰性不孕癥的臨證經(jīng)驗(yàn)略述如下。

卵巢早衰屬婦科臨床疑難雜病之一，是多種致病因素引起女性下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，卵巢內(nèi)卵細(xì)胞數(shù)量減少或功能失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以內(nèi)分泌紊亂為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。近年來，由于飲食、生活習(xí)慣的改變及精神因素等的影響[1]，該病在育齡女性中的發(fā)病率逐年升高且呈低齡化趨勢(shì)。中醫(yī)古籍中雖無“卵巢早衰”病名的記載，但根據(jù)患者月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、潮熱、盜汗、性交困難等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“血枯經(jīng)閉”、“不孕癥”、“經(jīng)水早斷”、“經(jīng)斷前后諸證”等范疇。關(guān)于治療，祖國醫(yī)學(xué)亦有廣泛記載，其歷史悠久，臨床應(yīng)用效果較好且無明顯的毒副作用。

1 卵巢早衰概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢早衰的認(rèn)識(shí)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性在40歲之前卵巢功能提前衰退，繼而出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕、性功能降低或更年期綜合征等一系列癥狀的疾病，以低雌激素、高促性腺激素為特征[2]。目前臨床上以女性年齡<40歲，閉經(jīng)>3個(gè)月，2次或以上血清卵泡刺激素(FSH)>40 IU/L且雌二醇(E2)<20 pg/mL(間隔2個(gè)月以上)，即可確立診斷[3]。POF在一般人群中發(fā)病率為1%～3%，在閉經(jīng)人群中發(fā)病率為2%～10%(原發(fā)性閉經(jīng)中為10%～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)中為4%～18%)。近年來，隨著婦女生活飲食習(xí)慣改變、心理壓力增大、人流次數(shù)增加、環(huán)境污染等因素影響，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在確診為POF后，僅有5%～10%的患者能自然受孕，嚴(yán)重影響女性的生殖健康及生活質(zhì)量，POF成為當(dāng)今醫(yī)療界關(guān)注和研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

POF病因復(fù)雜，可因遺傳(X染色體異常、基因異常)、免疫、代謝、卵巢破壞性(放療、化療或手術(shù)對(duì)性腺的破壞)等因素或特發(fā)性原因引起[4]。POF患者的卵巢內(nèi)無卵母細(xì)胞或雖有原始卵泡，但對(duì)促性腺激素敏感性下降或無反應(yīng)，卵泡停止發(fā)育、成熟，血中E2水平急劇下降，下丘腦-垂體-卵巢軸平衡發(fā)生變化，E2對(duì)垂體的反饋?zhàn)饔脺p弱，使卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平升高。對(duì)于育齡期婦女，不孕是卵巢早衰最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時(shí)由于體內(nèi)雌激素水平過低而出現(xiàn)潮熱多汗、陰道干澀、性交困難或性欲低下、骨質(zhì)疏松等一系列圍絕經(jīng)期癥狀。西醫(yī)目前以激素替代療法、免疫抑制療法、贈(zèng)卵輔助生殖技術(shù)、卵巢移植術(shù)等作為主要的治療方法[5]，但均有一定的局限性。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢早衰的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢早衰的相關(guān)記載歷史悠久，所著成書眾多，所載病因病機(jī)復(fù)雜。其中醫(yī)辨證多責(zé)之于腎，中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生殖，不孕之根本在于腎，同時(shí)肝、脾功能失調(diào)，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常功能而最終導(dǎo)致卵巢早衰性不孕癥的發(fā)生。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病是由于先天稟賦不足，腎氣未盛，天癸難充，沖任不通而漸衰竭；或后天勞倦過度、房勞、多產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn)、大病久病等耗竭精血，沖任早衰，經(jīng)水漸斷；或情志不暢，七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣血失和，氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮胞絡(luò)，新血不生；或思慮過度，氣血暗耗，損傷心脾，脾失健運(yùn)，氣血乏源，沖任衰少等，均可致腎精耗損，精血匱乏，天癸漸竭，沖脈不盛，任脈不通，胞宮失養(yǎng)，血?？仗?，經(jīng)水乏源，無血而下以致月經(jīng)停閉，可致不孕。

中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的記載散見于“血枯經(jīng)閉”、“經(jīng)水早斷”、“不孕癥”等篇章中。《素問·上古天真論》認(rèn)為女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出腎氣的盛衰直接影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能狀態(tài)，卵巢早衰亦是未至絕經(jīng)之年而過早絕經(jīng)，與“七七”變化相似?！督饏T要略》云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^”，認(rèn)為血虛、內(nèi)寒、氣機(jī)郁結(jié)可導(dǎo)致胞宮胞脈閉阻不通，漸至經(jīng)閉?！秼D人大全良方》曰：“積想在心，由心而及五臟，五臟勞損，經(jīng)水先閉”，指出心、肝、脾等臟腑功能失調(diào)均可累腎，致精血匱乏，月水難至。《陳素庵婦科補(bǔ)解》謂：“肝脾主血，肺主氣，腎主水，一有郁結(jié)，則諸經(jīng)受傷，……，久則閉絕不行”，認(rèn)為女性素性抑郁，易致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久化火，耗氣傷血，或肝郁克脾，脾虛氣血不足，不能榮腎填精，沖任胞宮失養(yǎng)，則出現(xiàn)閉經(jīng)。《蘭室秘藏》云：“婦人脾胃久虛，或形羸經(jīng)絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時(shí)見渴燥，血?？萁摺保赋龊筇炱⑽笓p傷，營血化源不足，虛火灼陰，沖任氣血虧虛，血海不能按時(shí)滿溢，則致經(jīng)閉不行。《醫(yī)學(xué)正傳》中言：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”，強(qiáng)調(diào)腎虛沖任虛衰，血?？仗?，無血而下是本病的主要病機(jī)。《傅青主女科》曰：“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎”，明確提出心、肝、脾三臟功能失調(diào)，可致天癸過早衰竭，引起早發(fā)絕經(jīng)、不孕而發(fā)為本病。

2 臨床辨治特色

2.1 臨證思路

金志春教授在中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治思想的指導(dǎo)下，辨病與辨證相參，審證求因，審因辨證，認(rèn)為卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制主要與腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯有關(guān)。脾腎虧虛，肝郁血瘀，沖任虛衰，血?？仗?，無血而下是卵巢早衰的基本病機(jī)。金教授認(rèn)為腎虛是卵巢早衰發(fā)病的核心，腎藏精，主生殖，腎為氣血之根，沖任之本，與胞宮相系，經(jīng)水出諸腎，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、沖任的盛與衰、月經(jīng)的行與止[6]。先天稟賦不足或后天房勞多產(chǎn)、久病大病等損傷腎氣，腎氣衰，腎精弱，任脈不通，沖脈不盛，而經(jīng)斷不行；腎氣分陰陽，腎陽不足，胞宮失于溫養(yǎng)，月水難至；肝藏血，腎藏精，肝腎陰虛，精虧血少，天癸匱源，沖任枯竭，胞宮失于濡養(yǎng)，月水難生；肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，暗耗氣血，胞宮胞脈空虛，無血可下，月事先絕；腎虛日久，久病入絡(luò)為瘀，致瘀血形成，瘀阻沖任，胞宮胞脈不暢，月事孕育失常以致出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕等而發(fā)為該病。因體質(zhì)不同，機(jī)體對(duì)致病因子的易感性和病變類型的傾向性亦不同，故患者病證各異，而關(guān)鍵即在于辨證。本病以腎虛為主，與心、肝、脾密切相關(guān)。病性屬虛實(shí)夾雜之證，虛多實(shí)少，虛為本，實(shí)為標(biāo)，以腎虛沖任失調(diào)為本，瘀、痰、火、濕為標(biāo)。

2.2 遣方用藥

對(duì)于卵巢早衰性不孕癥的治療，金志春教授認(rèn)為“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”，而“通經(jīng)之法在于開源”，本著扶正固本、標(biāo)本兼顧的原則，針對(duì)本病病機(jī)之關(guān)鍵，其認(rèn)為治當(dāng)補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血通經(jīng)，通補(bǔ)結(jié)合，經(jīng)調(diào)則胎自成，并從補(bǔ)虛化瘀入手組成基本方補(bǔ)腎活血方。在補(bǔ)腎活血方中，熟地滋補(bǔ)肝腎，益精填髓，長(zhǎng)于補(bǔ)腎陰；菟絲子平補(bǔ)肝腎之陰陽，善治腎氣不足，兩藥相配，肝腎雙補(bǔ)，陰陽同調(diào)，共為君藥；山茱萸補(bǔ)腎氣，添精髓；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽，壯火益土；女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，以上四藥共助君藥而為臣；白芍滋陰柔肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，川芎行氣活血，補(bǔ)血養(yǎng)榮，均可良好地改善凝血功能及血液循環(huán)，以上五藥共為佐使藥。熟地、白芍、當(dāng)歸和川芎合為四物湯，是臨床補(bǔ)血基礎(chǔ)方，與桃仁、紅花相配則為桃紅四物湯，為養(yǎng)血活血基礎(chǔ)方，與補(bǔ)腎藥相伍，精血同補(bǔ)，則補(bǔ)虛不留瘀，祛瘀不傷正。全方以補(bǔ)腎為先，在補(bǔ)腎填精、陰陽雙補(bǔ)的基礎(chǔ)上輔以活血通絡(luò)之品，具有補(bǔ)腎氣、填精髓、滋陰血、調(diào)沖任和通血脈的作用，使腎氣旺盛，腎精充足，任通沖盛，胞宮有養(yǎng)，月事如期，則胎孕可成。同時(shí)，金教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)當(dāng)遵循“因人制宜”的原則，通常達(dá)變，針對(duì)患者的兼癥和體質(zhì)特點(diǎn)制定個(gè)性化治療方案，辨證調(diào)理，靈活加減用藥。

3 病案舉隅

張某，女，30歲。2016年9月26日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)2年余，未避孕1年未孕?；颊?5歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期尚規(guī)則，28～32天一行，5～7天干凈，量中，色紅，夾少許血塊，痛經(jīng)(+)。自訴2年前開始無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，40天至半年一行(服用西藥后方能來潮)，量較前明顯減少，色暗紅，末次月經(jīng)2016年6月10日(服用黃體酮后)，現(xiàn)已停經(jīng)3月余。結(jié)婚1年，夫婦同居，有正常的性生活，未避孕而未孕。平素神疲乏力，頭昏，腰酸，勞累后明顯，偶有小腹隱痛，覺陰道干澀，白帶量少，潮熱，盜汗，納一般，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查：外陰(-)，陰道(-)，宮頸正常，宮體前位，常大質(zhì)中，活動(dòng)可，雙附件未及異常。2016年1月外院內(nèi)分泌檢查示：FSH 54.51 mIU/mL，E213.73 pg/mL。本院復(fù)查內(nèi)分泌：FSH 61.70 mIU/mL，E27.87 pg/mL。經(jīng)陰道B超結(jié)果示：子宮內(nèi)膜5 mm，雙側(cè)卵巢大小分別為21 mm×18 mm、22 mm×13 mm，竇卵泡左側(cè)3個(gè)，右側(cè)2個(gè)。男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；不孕癥(全不產(chǎn))。辨證：腎虧血瘀，沖任失調(diào)；治法：補(bǔ)腎和血，調(diào)補(bǔ)沖任。予補(bǔ)腎活血方加減。藥物組成為熟地15 g，菟絲子15 g，山茱萸10 g，鹿角膠15 g，補(bǔ)骨脂10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，白芍10 g，枸杞15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，杜仲15 g，知母15 g。每日1劑，水煎2次合并藥液，早晚溫服。服28劑。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其放松心情，并在中藥治療的同時(shí)加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，注重勞逸結(jié)合。

2016年10月25日二診：末次月經(jīng)：2016年10月3日，5天干凈，患者訴此次月經(jīng)量較前增多，腰酸痛癥狀較前減輕，覺口干，二便正常，舌質(zhì)略黯，苔黃膩，脈沉弱數(shù)。守初診方去鹿角膠，加地骨皮15 g，生地15 g，薏苡仁20 g。服28劑。

2016年11月22日三診：末次月經(jīng)：2016年11月2日，7天干凈，患者訴月經(jīng)量可，色紅，夾少許血塊，白帶量較前增多，納、眠尚可，小便正常，便溏，2次/天，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弱。二診方去生地、薏苡仁，加砂仁15 g。服28劑。

2016年12月20日四診：末次月經(jīng)：2016年12月1日，7天干凈，患者訴月經(jīng)量可，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，陰道分泌物增多，腰酸、潮熱、盜汗好轉(zhuǎn)，偶有頭昏、乏力，二便正常。三診方去知母、地骨皮，加黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g。服28劑。

2017年1月6日五診：患者現(xiàn)停經(jīng)37天，無腹痛，無腰酸，無陰道流血，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。今晨自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，本院查血β-HCG 10518.0 mIU/mL。守上方去杜仲、桃仁、紅花、川芎，加黃芩10 g。7劑。囑患者定期監(jiān)測(cè)血β-HCG、雌激素、孕激素，門診繼續(xù)隨癥加減用藥1月余，2017月2月17日本院查早孕常規(guī)超聲示：?jiǎn)位钐ィ喊l(fā)育正常。同年9月于本院剖宮產(chǎn)1男嬰，體健。

按 卵巢早衰為臨床常見病，病因多種，病機(jī)復(fù)雜，治療并非易事。韓冰教授認(rèn)為，腎氣充盛，沖任和調(diào)是卵巢功能正常的基礎(chǔ)[7]，而腎精、沖任、氣血亦直接參與孕育過程。女性至二七之年，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，子宮血海充足，未孕則經(jīng)調(diào)，若媾精成孕，種于胞宮則成胎。此患者系先天稟賦不足，腎氣衰，腎精弱，加之后天失養(yǎng)，精血匱乏，天癸漸竭，沖任早衰，氣血虧虛，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)水乏源，無血而下；久病入絡(luò)為瘀，致瘀血形成，瘀阻沖任，胞宮胞脈閉阻不通，經(jīng)水漸斷以致出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、不孕等。根據(jù)患者就診時(shí)癥狀及西醫(yī)輔助檢查結(jié)果，屬典型的卵巢早衰。導(dǎo)師綜合患者的病史及臨床表現(xiàn)認(rèn)為其證屬腎虧血瘀，沖任失調(diào)，治療以補(bǔ)腎和血，調(diào)補(bǔ)沖任為主，用補(bǔ)腎活血方加減。方中熟地、菟絲子、山茱萸、鹿角膠、補(bǔ)骨脂平補(bǔ)腎氣；女貞子、墨旱蓮、白芍、枸杞滋腎陰，養(yǎng)精血；川續(xù)斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血，調(diào)理沖任。全方補(bǔ)腎與和血諸藥相伍，補(bǔ)虛、化瘀并用，以補(bǔ)為主，通補(bǔ)結(jié)合，標(biāo)本兼治，使腎氣旺，腎精足，任通沖盛，經(jīng)水滿盈，月事如期，故能有子。金教授認(rèn)為在治療卵巢早衰上，中醫(yī)藥可多途徑、多靶點(diǎn)起效，通過整體調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)女性下丘腦-垂體-卵巢軸功能的恢復(fù)，改善免疫不良狀態(tài)，促使卵巢排卵從而達(dá)到調(diào)經(jīng)助孕的作用，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)“慎起居、節(jié)飲食、暢情志”在防治該病中的重要性。

4 結(jié)語

卵巢早衰是婦科臨床上較為棘手的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前西醫(yī)主要采用激素及免疫治療，但此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。金教授多年來致力于卵巢早衰的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)本病的病因病機(jī)、遣方用藥均有獨(dú)特見解。對(duì)于卵巢早衰性不孕癥的診治，其臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”，提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療，用藥從整體觀念出發(fā)，以補(bǔ)腎為主，兼顧疏肝、健脾、活血，因人制宜，辨證施治，從而調(diào)節(jié)患者機(jī)能狀態(tài)，改善卵巢功能及臨床癥狀，促使月經(jīng)來潮，達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。金教授應(yīng)用補(bǔ)腎活血法論治卵巢早衰性不孕癥，有鮮明的學(xué)術(shù)特色，且臨床效果確切，值得進(jìn)一步探索研究，以期更好地應(yīng)用于臨床。