葉 童，趙偉光，張書瑋，李海洋

（徐州醫(yī)科大學，江蘇 徐州 221004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院是國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，是蘇北及淮海經(jīng)濟區(qū)歷史最悠久、規(guī)模最大、技術(shù)水平最高的大型三級甲等綜合性醫(yī)院，是江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”“十二五”“十三五”規(guī)劃確立的蘇北地區(qū)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)中心，在蘇北地區(qū)極具代表性。同時，目前針對住院醫(yī)師的調(diào)研報告較多，針對帶教教師的調(diào)研報告較少，帶教教師作為住院醫(yī)師的直接接觸者、規(guī)培政策的基層執(zhí)行者，參考對比其滿意度，有助于全面地評析現(xiàn)行的規(guī)培制度。以此為背景，調(diào)研團在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院面向住院醫(yī)師、帶教教師進行了規(guī)培滿意度的調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象

抽取該醫(yī)院261名住院醫(yī)師進行調(diào)查，有效調(diào)查人數(shù)為235人，其中男 97人（41.3%），女138人（58.7%）；本科生96人（40.9%），碩士研究生 139人（59.1%）；21～23歲 10人（4.3%），24～30歲221人（94.0%），31～35歲4人（1.7%）；已有11人（4.7%）結(jié)束培訓，224人（95.3%）正在接受培訓；22人（9.4%）于2008—2014年開始參加培訓，213人（90.6%）于2015年以后開始參加培訓。

抽取該醫(yī)院57名帶教教師，其中男29人（50.9）%，女28人（49.1%）；本科生 4人（7.0%），碩士研究生 43人（75.4%），博士研究生10人（17.5%）；25～30歲 16人（28.1%），31～44歲 29人（50.9%），45～56歲12人（21.1%）。

1.2 方法

采用自行編制的問卷，由調(diào)研團成員隨機抽取相應(yīng)人員發(fā)放。調(diào)查問卷采用5分制計分，1分代表非常不滿意，2分代表不太滿意，3分代表一般，4分代表基本滿意，5分代表非常滿意。調(diào)查問卷分A、B兩卷，住院醫(yī)師填寫A卷，帶教教師填寫B(tài)卷。兩卷內(nèi)容都涉及性別、學歷、年齡等基本信息以及對培訓管理、培訓待遇、培訓條件、培訓內(nèi)容、培訓考核等方面的滿意度，A卷單獨包括培訓效果自評，B卷單獨包括評價住院醫(yī)師培訓效果。

1.3 統(tǒng)計學處理

將收集好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0軟件后進行統(tǒng)計學分析處理，本次研究采用了比較均值獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收基本情況

本次調(diào)查發(fā)放A卷261份，回收有效問卷235份，有效問卷回收率為90.04%；發(fā)放B卷57份，回收有效問卷57份，有效問卷回收率為100.00%。

2.2 住院醫(yī)師及帶教教師對規(guī)培實施情況的滿意度對比（見表1、圖 1）

調(diào)查顯示，住院醫(yī)師對規(guī)培實施情況滿意度排名前3位的項目依次為培訓條件中的醫(yī)院等級（4.18分）、硬件設(shè)施（4.08分）、病種數(shù)量（4.02分）；盡管順序略有差異，但帶教教師滿意度排名前3位的項目與住院醫(yī)師相同，依次為培訓條件中的醫(yī)院等級（4.77分）、病種數(shù)量（4.54分）、硬件設(shè)施（4.51分）。住院醫(yī)師、帶教教師滿意度排名后三位的項目及項目順序相同，依次為培訓待遇中的政策補貼（1.94分、3.93分）、培訓管理中的管理規(guī)范性（3.26分、3.93分）、培訓考核中的考核方式（3.32分、4.09分）。住院醫(yī)師對規(guī)培各項目滿意度均低于帶教教師（P＜0.05）。其中，住院醫(yī)師總體滿意度3.48分，介于一般與基本滿意之間，但培訓待遇項目得分最低，僅為1.94分；帶教教師總體滿意度4.09分，介于基本滿意與非常滿意之間。

表1 住院醫(yī)師及帶教教師對規(guī)培實施情況的滿意度對比（分）

圖1 住院醫(yī)師及帶教教師對規(guī)培實施情況的滿意度對比

2.3 規(guī)培效果自評與他評對比（見表2、圖2）

在規(guī)培效果自評與他評中，住院醫(yī)師、帶教教師均認為職業(yè)道德素養(yǎng)的培訓效果較好（分別為3.73分、4.25分），列于首位；人際溝通能力（3.59分、3.98分）、臨床實踐操作能力（3.52分、4.09分）、病例分析能力（3.50分、3.98分）也居于前列。但是，科研能力（2.62分、3.42分）、外語能力（2.62分、3.44分）、緊急事務(wù)處理能力（3.35分、3.82分）的培訓效果欠佳。規(guī)培效果自評各項得分均低于他評（P＜0.05）。總體評價，培訓效果自評與他評得分（3.29分、3.87分）介于一般與基本滿意之間。

表2 規(guī)培效果自評與他評對比（分）

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，規(guī)培工作取得了重要的進展，發(fā)揮了較好作用。滿意度排名前3位的項目同為醫(yī)院等級、硬件設(shè)施、病種數(shù)量，顯示了國家認可的規(guī)培基地具有良好的軟硬件設(shè)施，符合培訓標準。職業(yè)道德素養(yǎng)的培訓效果被廣泛認可，體現(xiàn)出臨床實踐更加重視職業(yè)道德素養(yǎng)教育，帶教教師在臨床工作、日常生活中表現(xiàn)出的人文關(guān)懷意識及行為都對住院醫(yī)師產(chǎn)生了潛移默化的影響，獲得了良好效果[1]。但同時，對比調(diào)查結(jié)果也顯示現(xiàn)行規(guī)培制度仍存在不少亟須改進完善之處，據(jù)此提出以下幾點建議。

圖2 規(guī)培效果自評與他評對比

3.1 保障薪酬待遇

醫(yī)療行業(yè)相較于其他行業(yè)具有強度高、風險大、周期長、專業(yè)性強等特點，5年本科畢業(yè)后需要繼續(xù)參加規(guī)培，期間的薪酬待遇、人事保障低于同齡其他專業(yè)的畢業(yè)生，收入不能合理體現(xiàn)住院醫(yī)師的勞動價值，造成了其心理上的不平衡，難以有效調(diào)動其培訓的積極性，影響了培訓的效果。建議規(guī)培基地拓寬資金來源，由政府、培訓基地、社會共同出資，提高住院醫(yī)師規(guī)培期間的薪酬待遇；擴大保障覆蓋范圍，加大餐飲、交通等補助力度，改善住院醫(yī)師的住宿環(huán)境，營造良好的學習、生活氛圍[2]；進行績效管理，制訂激勵政策，完善激勵機制，對培訓期間表現(xiàn)優(yōu)異、考核成績突出的學員給予物質(zhì)獎勵，實現(xiàn)薪酬發(fā)放梯度、形式和頻率的多元化。

3.2 規(guī)范管理制度

在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與規(guī)培“雙軌合一”的新形勢下，由于兩者分屬教育、衛(wèi)生部門管理，延伸到醫(yī)院和高校后，導(dǎo)致臨床醫(yī)學碩士研究生教育與規(guī)培存在一定的矛盾。建議從領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、實施層分級落實[3]。高度重視頂層設(shè)計，推進醫(yī)學教育革新，深化醫(yī)教協(xié)同，盡快制訂出全國統(tǒng)一的臨床醫(yī)學碩士研究生教育與規(guī)培之間合理、實用的銜接模式。各規(guī)培基地建立完善的大學—醫(yī)院—培訓科室三級管理架構(gòu)，整合部門管理職責，規(guī)范培訓制度、流程。各科室實行帶教教師“1+1”責任制，加強培訓管理的規(guī)范性。

3.3 完善考核方式

目前，各規(guī)培基地多采用360度評估反饋（360°Feed back）橫向評價住院醫(yī)師的規(guī)培效果，但這一評價方式尚無法縱向反映住院醫(yī)師在不同階段臨床能力的發(fā)展狀況[4]。為此，規(guī)培基地可綜合采用多種評價體系，在客觀量化的基礎(chǔ)上，用發(fā)展的眼光評價住院醫(yī)師，以考促培，明確住院醫(yī)師從低年資到高年資的個體目標和要求。比如，綜合采用階梯式培訓考核模式，即根據(jù)住院醫(yī)師受教育年限、背景及就業(yè)需求的不同選擇不同的階梯層次，分類制訂差異化的考核路徑，對其進行有針對性的理論和臨床技能考核，最終在培訓出口達到國家規(guī)定的培訓標準。

3.4 豐富培訓內(nèi)容

調(diào)查結(jié)果顯示，住院醫(yī)師的臨床實踐操作能力、病例分析能力等在規(guī)培后得到了明顯提升，但畢業(yè)后教育“重實踐、輕理論”的傾向在規(guī)培中仍較明顯，理論水平、科研能力、外語能力培訓效果在調(diào)查中評分較低。理論水平不足、科研能力欠缺、外語能力較低，則難以在臨床醫(yī)療實踐中進行有效思考、提煉升華、創(chuàng)新探索，也難以準確、高效地獲取最新最優(yōu)的研究依據(jù)，就難以在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、臨床技能、臨床經(jīng)驗與患者狀況和價值觀念相結(jié)合制訂出個性化的循證醫(yī)學治療措施。建議豐富培訓菜單，加強文獻檢索、外文閱讀、醫(yī)學統(tǒng)計與分析、醫(yī)學科研等能力的培養(yǎng)，切實重視住院醫(yī)師知識、技能、態(tài)度的同步提高。

3.5 暢通動員機制

相對于帶教教師，住院醫(yī)師對規(guī)培政策的滿意度、支持度明顯較低，積極性不足。個中原因，除了前述的薪酬待遇、管理規(guī)范、考核方式、培訓內(nèi)容等因素外，解讀不深、溝通不足、宣傳不夠等動員機制不暢通也是重要原因。要加強規(guī)培政策的解讀，尤其是對基本政策和新改進政策的解讀，通過醫(yī)學權(quán)威專家、醫(yī)學組織、網(wǎng)絡(luò)媒體等進行宣傳解讀，深入醫(yī)學院校與醫(yī)學生進行對話交流，爭取醫(yī)學生與住院醫(yī)師對規(guī)培政策的理解支持[5]。特別要加強帶教教師與住院醫(yī)師之間的溝通交流，厘清認識分歧、走出認識誤區(qū)、彌合認識差異、實現(xiàn)認識合力，發(fā)揮帶教教師在規(guī)培中的特殊動員作用。