龍安明

摘要：核電行業(yè)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，核電技術(shù)日益成熟。近幾十年工業(yè)水平的提高，使設(shè)備的可靠性得到極大的提升。數(shù)字化的發(fā)展在核電行業(yè)的應(yīng)用，使很多日常操作得到簡化。理論技術(shù)、工業(yè)水平、數(shù)字化及自動化的發(fā)展使核電站越來越安全，核事件核事故似乎已經(jīng)不可能再發(fā)生。但是在核電運(yùn)行操作中，最重要最不可忽視的是“人”。“人”就是核電中最不確定的因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，核電站里面出的事故由人因失誤造成的占70%以上，所以對于人因失誤的研究，顯得越來越重要。

關(guān)鍵詞：核電站;人因失誤

1 人因失誤管理理念

1.1 最優(yōu)秀的人也會犯錯

“人非圣賢，孰能無過”，人的本性具有不確定性，人偶爾犯錯是必然的。我們必須接受這樣一個事實(shí)：人是容易犯錯的，無論是多么優(yōu)秀的人，或是曾經(jīng)有過怎樣卓越表現(xiàn)的人都會犯錯，這是由人的本性決定的。

1.2 容易犯錯的情況是可預(yù)見、可管理、可預(yù)防的

雖然人的犯錯是必然的，不可完全避免的，但是通過對種種人容易犯錯的情況進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)，人犯錯的情況是存在共性的，我們可以針對這些共性進(jìn)行改正，通過各種工具的使用，可以極大的消除人因失誤發(fā)生的可能。

1.3 人因失誤可以通過分析失誤的原因和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來避免

“前車已覆，后未知更，何覺時？”在犯錯中吸取教訓(xùn)，分析發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，在以后類似的工作中提醒注意不要重復(fù)犯錯。通過分析失誤的原因和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以極大的避免類似失誤的發(fā)生。

2 人因失誤類型

2.1 技能型失誤

在進(jìn)行一些經(jīng)常的、簡單的、熟練的操作時，由于操作簡單或是對所進(jìn)行的操作過于熟悉，導(dǎo)致在操作過程中注意力不集中，或注意力僅集中于某一點(diǎn)而忽視其他方面，從而導(dǎo)致失誤的發(fā)生。

2.2 規(guī)則型失誤

在使用規(guī)則操作時，由于規(guī)則本身有錯誤或錯誤的使用了規(guī)則，導(dǎo)致失誤發(fā)生。此失誤常見的情況是：使用的規(guī)則自身存在問題;所使用的規(guī)則正確，但是沒有理解規(guī)則，錯誤的操作;沒有使用規(guī)則操作，或使用的時候沒有完成按其操作，漏步或跳步。

2.3 知識型失誤

在操作過程中，由于工作人員的知識欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足、成見或者偏見等因素，在需要判斷時，做出了錯誤的判斷，導(dǎo)致的失誤。

3 防人因失誤工具

3.1 自我檢查（STAR）

自我檢查，強(qiáng)調(diào)在操作開始及進(jìn)行時，通過對自身的檢查減少失誤的發(fā)生。自我檢查（STAR）分為四個步驟：STOP（停）、THINK（想）、ACT（做）、REVIEW（查），即在操作時遇到疑問停下來，想一想，再繼續(xù)做，做完后檢查操作是否正確。不管是在操作過程還是在之后的記錄，所有的活動都應(yīng)該使用這一工具，通過自身的檢查減少失誤。

3.2 監(jiān)護(hù)制

在執(zhí)行操作的時候，在同一時間同一地點(diǎn)由倆個人一起執(zhí)行，其中一人操作，另一個作為監(jiān)護(hù)者，防止執(zhí)行人犯錯。由于是倆個人一起執(zhí)行，增加了一道屏障可以極大的減少錯誤的發(fā)生。監(jiān)護(hù)制很重要的一點(diǎn)就是操作者和監(jiān)護(hù)者雙方都要對即將采取的行動和電廠設(shè)備的狀態(tài)理解一致。兩人同時進(jìn)行自我檢查，均認(rèn)為所采取的行動是正確的之后，再進(jìn)行操作。

3.3 獨(dú)立驗(yàn)證

“當(dāng)局者迷，旁觀者清”，人對自己所操作的設(shè)備進(jìn)行檢查很難發(fā)現(xiàn)問題。獨(dú)立驗(yàn)證，是獨(dú)立的兩名人員對設(shè)備狀態(tài)的執(zhí)行和檢查的一些列活動。一人操作結(jié)束后，由另一個對設(shè)備狀態(tài)進(jìn)行檢查驗(yàn)證。驗(yàn)證者的驗(yàn)證行為必須是獨(dú)立完整的，將兩人的相互影響減至最小。

3.4 三段式溝通

三段式溝通是信息發(fā)出者發(fā)出信息，接收者確認(rèn)信息，發(fā)送者確認(rèn)接收者接收信息的正確性，如此一個信息傳遞的閉環(huán)過程稱為三段式溝通。三段式溝通通過對信息的反復(fù)確認(rèn)，來避免在信息傳遞的過程中出現(xiàn)誤解，避免失誤的發(fā)生。

3.5 質(zhì)疑的態(tài)度

質(zhì)疑的態(tài)度是指在操作前及操作時，對所操作的內(nèi)容進(jìn)行審查，對其正確性提出質(zhì)疑，不要想當(dāng)然的認(rèn)為其是對的。對與預(yù)期結(jié)果不相符的操作提出質(zhì)疑，尋找原因，確認(rèn)是正確性。質(zhì)疑的態(tài)度增強(qiáng)了對不確定性的認(rèn)識，避免使用錯誤的規(guī)則及方法開展工作。

3.6 不確定時暫停

在不確定時開展工作極容易出現(xiàn)失誤。當(dāng)在工作工程中，遇到有疑問或是自己不能確定是正確的時候，停止工作，向他人尋求幫助。

3.7 使用規(guī)程

“人力有時盡”人的記憶能力是有限的，有時候還會受到周圍環(huán)境的影響使記憶出錯。在操作時依靠自身的記憶雖然能快速的完成操作任務(wù)，但是很容易出現(xiàn)少做或多做的情況，使用程序，按著程序步驟逐步開展工作，可以避免遺漏。

3.8 工前會

正所謂“一人智短，眾人智長”，在工作開始前，工作人員之間進(jìn)行面對面的交流溝通準(zhǔn)備會，以清楚地理解任務(wù)目標(biāo)范圍和有效的完成任務(wù)所需要知道的一些問題。為了能成功地完成一項(xiàng)任務(wù)，在開始工作之前，需要對工作有關(guān)的一些問題做出回答。通過對這些問題的回答，可以對需要了解的信息加深理解，從而更充分地做好任務(wù)準(zhǔn)備，以保證任務(wù)的成功完成。開會的目的是把工作小組成員的注意力集中到手頭的工作上，使他們在執(zhí)行工作時能主動的思考和預(yù)見問題，并避免發(fā)生錯誤。

4 結(jié)論

在設(shè)備及技術(shù)不斷完善的今天，為了核電廠的安全運(yùn)行，“人”作為最大的不確定因素，人的失誤行為正在被不斷地研究，以求能夠減少其的發(fā)生。核電行業(yè)開發(fā)了一系列的防人因失誤工具，這些工具在實(shí)踐中取得了積極的效果。但是人因失誤仍然時有發(fā)生，防人因失誤的研究仍需繼續(xù)。