王麗云

鄒大進(jìn) ?

海軍軍醫(yī)大學(xué)肥胖與糖尿病診治中心、附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼肥胖與腸道激素專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。

糖尿病是一種以高血糖為特征的心血管危險(xiǎn)因素的聚集體。治療糖尿病，不能單純降血糖，而要“補(bǔ)短板”，綜合防控各種心血管危險(xiǎn)因素。

患病率：從0.67%升至10.4%

在20世紀(jì)80年代，糖尿病還是一種少見(jiàn)病;進(jìn)入21世紀(jì)后，糖尿病患病率急劇上升，已成為一種流行病。從2003年至2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)相繼頒布了五版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》。2017年版指南匯總了自1980年以來(lái)我國(guó)2型糖尿病的患病率情況：1980年，全國(guó)14省市30萬(wàn)人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%;1994—1995年，全國(guó)19省市21萬(wàn)人的流行病學(xué)調(diào)查顯示，25～64歲人群的糖尿病患病率為2.28%，糖耐量異常的患病率為2.12%;2002年，糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在18歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%;2007—2008年，全國(guó)14省市開(kāi)展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)20歲及以上成年人糖尿病的患病率為9.7%;2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%。

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病的流行顯示出“五多一少”的特點(diǎn)：①糖尿病患者數(shù)量多，位列世界第一;②糖尿病“后備軍”多，約半數(shù)成人存在空腹血糖受損和糖耐量減低，其中每年有7%的人發(fā)展為2型糖尿病;③中青年糖尿病患者多，與老年人相比，糖尿病在中青年人群中的增長(zhǎng)速度更加迅猛;④并發(fā)癥多，約一半糖尿病患者存在并發(fā)癥;⑤2型糖尿病多，1型糖尿病及其他類(lèi)型糖尿病少見(jiàn);⑥治療達(dá)標(biāo)者少。

診斷、監(jiān)測(cè)：從“單一、麻煩”到“多樣、方便”

糖尿病起病隱匿，尤其是2型糖尿病，往往在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被診斷，診斷率遠(yuǎn)低于實(shí)際患病率。以前，診斷糖尿病的方法是血漿葡萄糖測(cè)定，包括空腹血糖（FPG）、隨機(jī)血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但均有時(shí)間及采樣要求，需要空腹或多次取血。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，糖化血紅蛋白（HbA1c）被發(fā)現(xiàn)能反映既往2～3個(gè)月的平均血糖水平，可用于評(píng)估患者的長(zhǎng)期血糖控制狀況，且檢測(cè)方便、易行，不受進(jìn)餐時(shí)間及短期生活方式改變的影響。因此，2010年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);2011年，世界衛(wèi)生組織推薦將HbA1c6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)。

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是糖尿病管理的重要組成部分。近20年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)也有了飛速發(fā)展。目前常用的方法包括“點(diǎn)”（自我血糖監(jiān)測(cè)）、“線”（動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)）和“面”（ 糖化白蛋白和糖化血紅蛋白）。通常，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，將上述監(jiān)測(cè)手段有機(jī)結(jié)合，從而全面了解患者的血糖情況。

治療理念：不僅關(guān)注降糖，更關(guān)注心血管危險(xiǎn)因素控制

過(guò)去，治療糖尿病只“盯著”血糖，僅強(qiáng)調(diào)控制血糖。近二十年來(lái)，隨著臨床研究的不斷深入，人們認(rèn)識(shí)到，糖尿病是一種以高血糖為特征的心血管危險(xiǎn)因素的聚集體。因此，糖尿病的治療理念也在不斷更新，從“單純降糖”向“控制多重心血管危險(xiǎn)因素”轉(zhuǎn)變，包括控制血糖、血壓、膽固醇、體重，以及改善生活方式，等等。按照“木桶理論”，只有重視“補(bǔ)短板”，使所有木板的長(zhǎng)度“達(dá)標(biāo)”，才能保證木桶的盛水量，減少“生命之水”的流出，即減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。也就是說(shuō)，糖尿病患者應(yīng)該將所有心血管危險(xiǎn)因素控制好，一個(gè)都不能少。概括起來(lái)，可以總結(jié)為“雙ABC”。

A：①糖化血紅蛋白（HbA1c）的合理控制目標(biāo)為<7.0%;②阿司匹林（Aspirin）該用就用。

B：①血壓（BP）的理想控制目標(biāo)為<130/80毫米汞柱;②體質(zhì)指數(shù)（BMI）的控制目標(biāo)為<24.0千克/米2。

C：①低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標(biāo)，無(wú)明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病史（高危）者應(yīng)<2.6毫摩/升，有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病史（極高危）者應(yīng)<1.8毫摩/升;②必須戒煙（cigarette）。

當(dāng)然，糖化血紅蛋白、血壓的控制目標(biāo)并非“一刀切”，應(yīng)視患者年齡、病程、病情、有無(wú)并發(fā)癥等情況稍加調(diào)整。

治療藥物：更高效、更少副作用

從1921年發(fā)現(xiàn)胰島素到1956年世界上第一種口服降糖藥問(wèn)世之前，胰島素是治療糖尿病的唯一藥物。隨著口服降糖藥問(wèn)世并不斷豐富之后，2型糖尿病的治療路徑越來(lái)越明了，藥物組合更靈活，治療更個(gè)體化，療效越來(lái)越好。

目前，高質(zhì)量的降糖藥包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)動(dòng)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等。使用這些藥物的患者，將糖化血紅蛋白降到越接近正常（6%）越好。SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑可保護(hù)心臟和腎臟等靶器官，可優(yōu)先選擇。美國(guó)近十年來(lái)糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率大幅下降，與上述新藥的臨床應(yīng)用和危險(xiǎn)因素的綜合管理不無(wú)關(guān)系。

胰島素、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)藥物容易使患者發(fā)生低血糖和體重增加等副作用。如果患者一個(gè)月發(fā)生一次低血糖、體重增加3千克，將會(huì)抵消糖化血紅蛋白降低1%所帶來(lái)的獲益，還可能增加心血管并發(fā)癥發(fā)生率。因此，使用這些藥物的患者需要平衡降糖效果和糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防，將糖化血紅蛋白控制在7.5%相對(duì)較為安全。