何琦非 步召德

步召德 ?

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸中心主任醫(yī)師、教授，中國抗癌協(xié)會期刊出版專委會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員。長期從事消化道腫瘤的臨床和科研工作，參與胃癌的新輔助治療臨床研究、胃腸腫瘤的個體化治療研究，以及國內(nèi)外多中心臨床試驗;擅長腹部腫瘤，特別是胃癌和結(jié)直腸癌的診治。

胃癌是一種與生活方式“緊密相連”的癌癥。我國是“胃癌大國”，死亡率曾一度位列所有癌癥的第一位。經(jīng)過幾代醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，中國胃癌防控工作卓有成效：通過根除幽門螺桿菌和提高人們的衛(wèi)生保健意識使胃癌發(fā)病率有所下降;隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高，胃癌死亡率降低;通過規(guī)范化治療，改善了患者的生存質(zhì)量，提高了生存率。

胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌關(guān)系密切。目前建議，有胃癌家族史并伴幽門螺桿菌感染者，需盡早根除幽門螺桿菌。

發(fā)病率有所下降

1973—1975年，我國開展的新中國成立以來第一次全國人口死因普查結(jié)果顯示，胃癌居惡性腫瘤死亡率首位。1987年，我國腫瘤登記資料顯示，惡性腫瘤發(fā)病率為110～145/10萬，胃癌發(fā)病率為35～40/10萬，居所有惡性腫瘤發(fā)病率第一位。1990—1992年，我國開展的第二次全國人口死因調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌仍居惡性腫瘤死亡率第一位，但發(fā)病率和死亡率均得到了一定控制。2006年，我國開展第三次全國人口死因調(diào)查，結(jié)果顯示胃癌死亡率有所下降，不再是死亡率第一的癌癥。

進入21世紀，得益于人們衛(wèi)生意識的提高，分餐制或公筷的使用，具有高溫消毒功能的碗柜及冰箱的普及，減少高鹽腌制食品的攝入，戒煙戒酒等一系列措施，胃癌發(fā)病率呈持續(xù)下降趨勢。但由于我國較大的人口基數(shù)，飲食習(xí)慣和地域環(huán)境等因素，每年新發(fā)胃癌40萬例，死亡35萬例，新發(fā)及死亡病例約占世界的40%，目前仍是“胃癌大國”。

早期診斷率不斷提高

在胃癌早期，80%的患者無癥狀或僅有輕微癥狀，常被誤認為是消化不良或潰瘍病。當出現(xiàn)胃部不適、嘔吐或進食困難，病變已非早期。由于胃癌缺乏特異的腫瘤標志物，早期診斷一直是個難題。

20世紀50年代末，中國學(xué)者通過“雙腔管帶網(wǎng)氣囊”拉網(wǎng)方法篩查、診斷食管癌和胃食管交界處的腫瘤，但這種方法對胃竇癌和胃體癌的診斷價值有限。20世紀70年代，X線鋇餐造影檢查成為診斷、篩查胃癌的主要方法，但當造影出現(xiàn)比較明顯的惡性征象時，病變已經(jīng)相對較晚。20世紀七八十年代，胃鏡及胃鏡下活檢逐漸取代X線鋇餐造影檢查，成為診斷胃癌的金標準，尤其是對于平坦型和非潰瘍性胃癌，胃鏡的檢出率遠遠高于X線鋇餐造影檢查。隨著胃鏡設(shè)備更新?lián)Q代，胃黏膜顯像更清晰。若患者不愿做普通胃鏡，可以做無痛胃鏡。現(xiàn)在還有遙控膠囊胃鏡，患者只要將膠囊吞下，醫(yī)生就能了解胃內(nèi)的情況。2018年，我國制定了《中國早期胃癌篩查流程》，建議結(jié)合患者年齡、家族史、是否感染幽門螺桿菌、血清胃泌素含量等，篩查出高危人群后再進行胃鏡檢查。

“綜合治療”進一步提升療效

手術(shù)作為胃癌的主要治療手段，幾十年來經(jīng)歷著不斷變化和發(fā)展。20世紀70年代，擴大手術(shù)甚至超擴大手術(shù)盛行，雖然切除了病灶，但患者術(shù)后的死亡率高。20世紀80年代后期，隨著胃癌早診、早治工作的開展，人們逐漸認識到，胃癌從胃壁的里面往外面長，早期胃癌位于胃壁內(nèi)側(cè)最表面的黏膜或黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，切除范圍不需要很大。從20世紀90年代開始，針對早期胃癌的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)出現(xiàn)，進一步提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

早期胃癌越做越微創(chuàng)，胃癌外科手術(shù)也越做越小，其中，最明顯的進步是腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的運用。中國胃癌腹腔鏡外科于2000年左右開始技術(shù)探索，2005年左右進入技術(shù)成熟階段，2008年左右開始進入臨床推廣。由于早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，腹腔鏡手術(shù)最初的探索就是從早期胃癌開始的。遺憾的是，在我國，早期胃癌診斷率不足10%，許多胃癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是局部進展期，不再是早期。對于這部分局部進展期胃癌患者，由于腫瘤的淋巴結(jié)和胃壁侵犯的程度更重，手術(shù)范圍也比早期胃癌更大，能否通過腹腔鏡把腫瘤和淋巴結(jié)都切干凈，達到和開腹時一樣的根治手術(shù)的效果，一直處在探索階段。2019年5月，一項納入了我國14家醫(yī)院、1056例患者的研究，證明了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療局部進展期胃癌具有確切的遠期療效與顯著的微創(chuàng)獲益。

2000年以后，胃癌的治療由單純的手術(shù)治療走進綜合治療時代，化療、靶向治療、免疫治療等成為治療進展期胃癌的重要手段?！翱ㄅ嗨麨I聯(lián)合奧沙利鉑”的化療方案將我國進展期胃癌術(shù)后3年無病生存率提高到78%;術(shù)前的新輔助化療使不具備手術(shù)條件的患者獲得根治性切除的機會;靶向藥物、免疫制劑陸續(xù)問世，用于進展期胃癌患者的二線、三線治療，均取得了一定療效。

精準治療，未來可期

雖然我國進展期胃癌患者的5年生存率由2000年的30.2%提高到2014年的35.9%，但胃癌具有很強的組織學(xué)異質(zhì)性特征，不同胃癌患者或同一腫瘤的不同區(qū)域，腫瘤的組織形態(tài)學(xué)特征可以差別很大。如何篩選適合特定化療、靶向治療和免疫治療的患者，提高化療、靶向治療、免疫治療的療效，仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)。

精準醫(yī)學(xué)無疑是未來的研究和發(fā)展方向。以個人基因組信息為基礎(chǔ)，或?qū)⒛芫珳暑A(yù)測患者對什么治療有效，甚至能根據(jù)胃癌的基因表達，了解患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風險，知道手術(shù)應(yīng)該切得大些，還是可以切得小些，真正實現(xiàn)腫瘤治療的精準化。到那時，就離攻克胃癌，徹底摘掉“胃癌大國”的帽子不遠了。