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        肺癌:從“默默無聞”到“頭號(hào)”惡性腫瘤

        2019-01-03 06:56:38熊萍
        大眾醫(yī)學(xué) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:免疫治療世紀(jì)靶點(diǎn)

        熊萍

        廖美琳 ?

        上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院首席專家、主任醫(yī)師,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授。曾任上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海市胸部腫瘤研究所副所長、中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員。長期從事各種肺部疾病的診治,在肺部腫瘤診斷、肺癌化療和多學(xué)科治療,非小細(xì)胞肺癌個(gè)體化方案研究、肺癌靶向治療等方面頗有建樹。

        在過去的幾十年中,我國肺癌死亡率增長465%。防治肺癌,從戒煙開始。戒煙越早、戒煙時(shí)間越長,獲益越大。

        從“不引人注意”到“肺癌大國”

        20世紀(jì)五六十年代,結(jié)核病是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染性疾病,而肺癌則是“不引人注意”的疾病。隨著多個(gè)殺滅結(jié)核桿菌的特效藥問世,結(jié)核病由“不治之癥”轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y,結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率得到了有效遏制。然而,由于高吸煙率、空氣污染及人口老齡化,在過去的幾十年中,我國肺癌死亡率增長465%,在癌癥死因排名中已從20世紀(jì)70年代的第5位上升至如今的第1位。目前,我國已成為世界上肺癌發(fā)病和死亡人數(shù)最多的國家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè),到2040年,我國肺癌患者將超過130萬人。

        從“容易誤診”到“有效篩查”

        20世紀(jì)70年代以前,診斷肺癌主要依靠痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和胸部X線片。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性受痰標(biāo)本、涂片制作、染色技巧、讀片水平等影響;而胸部X線片往往只能發(fā)現(xiàn)直徑3厘米以上的較大腫塊;再加上人們對(duì)肺癌認(rèn)識(shí)不足,常將肺癌誤認(rèn)為是肺結(jié)核,延誤診斷的情況很多。20世紀(jì)80年代,纖維支氣管鏡檢查開始應(yīng)用于肺癌的診斷,醫(yī)生不僅可以直接觀察,還可即時(shí)取材活檢,甚至可以做介入治療。20世紀(jì)90年代,胸部CT被應(yīng)用于肺癌的臨床診斷,在肺癌分期、治療方案制訂和手術(shù)術(shù)式選擇等方面發(fā)揮了重要作用。2000年以后,低劑量螺旋CT成為有效的早期肺癌篩查利器,且其放射劑量只有傳統(tǒng)CT劑量的1/6。

        手術(shù)創(chuàng)傷越來越小

        肺癌的三大治療手段為手術(shù)、化療和放療。外科手術(shù)對(duì)延長患者生存期最有效,甚至可以根治早期肺癌,提高患者生存率。過去,肺癌手術(shù)創(chuàng)傷很大,患者術(shù)后疼痛難忍,胸口還會(huì)留下長長的一條瘢痕。1992年,“微創(chuàng)外科”理念提出,給外科學(xué)界帶來巨大變革。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,不會(huì)留下明顯瘢痕。進(jìn)入21世紀(jì),肺癌手術(shù)不再局限于“小切口”和“少打洞”等技術(shù)層面,而是力爭(zhēng)達(dá)到“臟器創(chuàng)傷最小化”目標(biāo)。也就是說,微創(chuàng)不僅要“小切口”,還要在確保切除腫瘤基礎(chǔ)上,最大限度地保留患者的肺功能。

        多學(xué)科綜合治療進(jìn)一步改善預(yù)后

        肺癌的常用化療藥物包括抗代謝藥、植物來源藥和鉑類藥物等。其中,鉑類藥物在肺癌治療中具有劃時(shí)代意義。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案,被證實(shí)可控制并改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者的癥狀,延長其生存期。隨著化療藥物的不斷發(fā)展,化療的副作用逐漸減少,療效相應(yīng)提高。此外,各種降低化療藥物副作用的藥物的應(yīng)用,也顯著減輕了患者的不適。

        放療是一種采用放射線照射、殺傷腫瘤細(xì)胞的治療方法。無論是單獨(dú)應(yīng)用,還是與其他治療手段(手術(shù)、化療)聯(lián)合應(yīng)用,在肺癌的治療中均占有重要地位。以前,肺癌患者進(jìn)行放療時(shí),肺、食管、心臟和脊髓都會(huì)被包括在照射野內(nèi),各種放射性損傷均可出現(xiàn)。近年來,放療技術(shù)不斷改進(jìn),從二維傳統(tǒng)放療到三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療,再到影像引導(dǎo)放療,在對(duì)局部病灶實(shí)施有效治療的同時(shí),能最大限度地減輕對(duì)周圍組織的損傷。進(jìn)入21世紀(jì),質(zhì)子重離子技術(shù)也被應(yīng)用于肺癌的治療。

        20世紀(jì)五六十年代,大多數(shù)被確診的肺癌患者是中晚期,無法進(jìn)行手術(shù)治療。再加上年齡、慢性病等因素的影響,真正能夠接受手術(shù)治療的比例很小。當(dāng)時(shí),肺癌的發(fā)病率與死亡率十分接近。20世紀(jì)90年代以后,隨著對(duì)肺癌發(fā)病機(jī)制的深入理解,多學(xué)科綜合治療對(duì)改善生活質(zhì)量、提高療效起到了重要作用。

        肺癌治療新時(shí)代:慢性病成為可能

        2010年前后,靶向治療、免疫治療的快速發(fā)展,將肺癌治療帶入一個(gè)“肺癌慢病化”新時(shí)代。

        靶向治療是對(duì)已知腫瘤發(fā)生機(jī)制所涉及的異常信號(hào)傳導(dǎo)通路進(jìn)行阻斷,從而起到殺傷腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長的作用。與其他方法相比,靶向治療最明顯的特點(diǎn)是能夠準(zhǔn)確“打擊”癌細(xì)胞而又不傷害正常細(xì)胞。一旦肺癌患者的基因檢測(cè)呈陽性,即找到靶向藥物的治療靶點(diǎn),其治療有效率非常高。例如,找到EGFR靶點(diǎn)的患者,70%可以緩解;發(fā)生耐藥后,還可以通過尋找新的靶點(diǎn)進(jìn)行治療。在靶向治療藥物的幫助下,長期生存或生存率超過5年的患者,在臨床上已不罕見??梢哉f,靶向治療對(duì)晚期肺癌患者具有“劃時(shí)代”的意義。經(jīng)過近十年的研究,目前已發(fā)現(xiàn)不少肺癌驅(qū)動(dòng)基因靶點(diǎn),并已有相關(guān)藥物運(yùn)用于臨床。

        免疫治療的快速發(fā)展更是助推了“肺癌慢病化”進(jìn)程。2015年,美國食品藥品管理局批準(zhǔn)了首個(gè)用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1、PDL-1)。目前,該方法對(duì)部分患者已經(jīng)發(fā)揮很好的療效。與其他治療方式相比,免疫治療不僅可以用于抑制腫瘤生長,還可以聯(lián)合手術(shù)或者其他方式,改變肺癌患者的治療模式,其最大益處是明顯延長晚期肺癌患者的生存期。已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期患者在接受免疫治療后腫瘤明顯縮小,重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì),在臨床已不是個(gè)例。

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