熊萍

廖美琳 ?

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院首席專家、主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授。曾任上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海市胸部腫瘤研究所副所長、中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員。長期從事各種肺部疾病的診治，在肺部腫瘤診斷、肺癌化療和多學(xué)科治療，非小細(xì)胞肺癌個(gè)體化方案研究、肺癌靶向治療等方面頗有建樹。

在過去的幾十年中，我國肺癌死亡率增長465%。防治肺癌，從戒煙開始。戒煙越早、戒煙時(shí)間越長，獲益越大。

從“不引人注意”到“肺癌大國”

20世紀(jì)五六十年代，結(jié)核病是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染性疾病，而肺癌則是“不引人注意”的疾病。隨著多個(gè)殺滅結(jié)核桿菌的特效藥問世，結(jié)核病由“不治之癥”轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍沃Y，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率得到了有效遏制。然而，由于高吸煙率、空氣污染及人口老齡化，在過去的幾十年中，我國肺癌死亡率增長465%，在癌癥死因排名中已從20世紀(jì)70年代的第5位上升至如今的第1位。目前，我國已成為世界上肺癌發(fā)病和死亡人數(shù)最多的國家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2040年，我國肺癌患者將超過130萬人。

從“容易誤診”到“有效篩查”

20世紀(jì)70年代以前，診斷肺癌主要依靠痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和胸部X線片。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性受痰標(biāo)本、涂片制作、染色技巧、讀片水平等影響;而胸部X線片往往只能發(fā)現(xiàn)直徑3厘米以上的較大腫塊;再加上人們對(duì)肺癌認(rèn)識(shí)不足，常將肺癌誤認(rèn)為是肺結(jié)核，延誤診斷的情況很多。20世紀(jì)80年代，纖維支氣管鏡檢查開始應(yīng)用于肺癌的診斷，醫(yī)生不僅可以直接觀察，還可即時(shí)取材活檢，甚至可以做介入治療。20世紀(jì)90年代，胸部CT被應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，在肺癌分期、治療方案制訂和手術(shù)術(shù)式選擇等方面發(fā)揮了重要作用。2000年以后，低劑量螺旋CT成為有效的早期肺癌篩查利器，且其放射劑量只有傳統(tǒng)CT劑量的1/6。

手術(shù)創(chuàng)傷越來越小

肺癌的三大治療手段為手術(shù)、化療和放療。外科手術(shù)對(duì)延長患者生存期最有效，甚至可以根治早期肺癌，提高患者生存率。過去，肺癌手術(shù)創(chuàng)傷很大，患者術(shù)后疼痛難忍，胸口還會(huì)留下長長的一條瘢痕。1992年，“微創(chuàng)外科”理念提出，給外科學(xué)界帶來巨大變革。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不會(huì)留下明顯瘢痕。進(jìn)入21世紀(jì)，肺癌手術(shù)不再局限于“小切口”和“少打洞”等技術(shù)層面，而是力爭(zhēng)達(dá)到“臟器創(chuàng)傷最小化”目標(biāo)。也就是說，微創(chuàng)不僅要“小切口”，還要在確保切除腫瘤基礎(chǔ)上，最大限度地保留患者的肺功能。

多學(xué)科綜合治療進(jìn)一步改善預(yù)后

肺癌的常用化療藥物包括抗代謝藥、植物來源藥和鉑類藥物等。其中，鉑類藥物在肺癌治療中具有劃時(shí)代意義。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，被證實(shí)可控制并改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者的癥狀，延長其生存期。隨著化療藥物的不斷發(fā)展，化療的副作用逐漸減少，療效相應(yīng)提高。此外，各種降低化療藥物副作用的藥物的應(yīng)用，也顯著減輕了患者的不適。

放療是一種采用放射線照射、殺傷腫瘤細(xì)胞的治療方法。無論是單獨(dú)應(yīng)用，還是與其他治療手段（手術(shù)、化療）聯(lián)合應(yīng)用，在肺癌的治療中均占有重要地位。以前，肺癌患者進(jìn)行放療時(shí)，肺、食管、心臟和脊髓都會(huì)被包括在照射野內(nèi)，各種放射性損傷均可出現(xiàn)。近年來，放療技術(shù)不斷改進(jìn)，從二維傳統(tǒng)放療到三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療，再到影像引導(dǎo)放療，在對(duì)局部病灶實(shí)施有效治療的同時(shí)，能最大限度地減輕對(duì)周圍組織的損傷。進(jìn)入21世紀(jì)，質(zhì)子重離子技術(shù)也被應(yīng)用于肺癌的治療。

20世紀(jì)五六十年代，大多數(shù)被確診的肺癌患者是中晚期，無法進(jìn)行手術(shù)治療。再加上年齡、慢性病等因素的影響，真正能夠接受手術(shù)治療的比例很小。當(dāng)時(shí)，肺癌的發(fā)病率與死亡率十分接近。20世紀(jì)90年代以后，隨著對(duì)肺癌發(fā)病機(jī)制的深入理解，多學(xué)科綜合治療對(duì)改善生活質(zhì)量、提高療效起到了重要作用。

肺癌治療新時(shí)代：慢性病成為可能

2010年前后，靶向治療、免疫治療的快速發(fā)展，將肺癌治療帶入一個(gè)“肺癌慢病化”新時(shí)代。

靶向治療是對(duì)已知腫瘤發(fā)生機(jī)制所涉及的異常信號(hào)傳導(dǎo)通路進(jìn)行阻斷，從而起到殺傷腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長的作用。與其他方法相比，靶向治療最明顯的特點(diǎn)是能夠準(zhǔn)確“打擊”癌細(xì)胞而又不傷害正常細(xì)胞。一旦肺癌患者的基因檢測(cè)呈陽性，即找到靶向藥物的治療靶點(diǎn)，其治療有效率非常高。例如，找到EGFR靶點(diǎn)的患者，70%可以緩解;發(fā)生耐藥后，還可以通過尋找新的靶點(diǎn)進(jìn)行治療。在靶向治療藥物的幫助下，長期生存或生存率超過5年的患者，在臨床上已不罕見?？梢哉f，靶向治療對(duì)晚期肺癌患者具有“劃時(shí)代”的意義。經(jīng)過近十年的研究，目前已發(fā)現(xiàn)不少肺癌驅(qū)動(dòng)基因靶點(diǎn)，并已有相關(guān)藥物運(yùn)用于臨床。

免疫治療的快速發(fā)展更是助推了“肺癌慢病化”進(jìn)程。2015年，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)了首個(gè)用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1、PDL-1）。目前，該方法對(duì)部分患者已經(jīng)發(fā)揮很好的療效。與其他治療方式相比，免疫治療不僅可以用于抑制腫瘤生長，還可以聯(lián)合手術(shù)或者其他方式，改變肺癌患者的治療模式，其最大益處是明顯延長晚期肺癌患者的生存期。已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期患者在接受免疫治療后腫瘤明顯縮小，重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，在臨床已不是個(gè)例。