黃薏

管陽太 ?

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生及博士后導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)免疫專業(yè)委員會副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科?？品謺魅挝瘑T，上海市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會副會長。

目前，腦血管病已躍升為導(dǎo)致我國居民死亡的首位原因，同時也是導(dǎo)致成年人長期病殘的主要原因。數(shù)十年來，雖然我國血管病的診治水平明顯提高，但對腦血管病而言，預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。

患病率逐年上升，農(nóng)村取代城市成為腦卒中“重災(zāi)區(qū)”

在新中國成立初期，傳染病是影響我國人民健康最主要的疾病。對廣大老百姓而言，腦血管病還是一種比較少見、不引人注意的疾病。

改革開放以后，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，慢性非傳染性疾病成為影響我國人民健康的主要疾病，腦血管病也漸漸走進(jìn)了人們的視野。近三十年來，我國腦血管病的患病率明顯上升，并呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢。2013年9月，北京市神經(jīng)外科研究所聯(lián)合中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心共同開展的“中國60萬人腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查”顯示：我國腦血管病的患病率為844.5/10萬，發(fā)病（粗）率為274.4/10萬人年;40歲以上人群腦卒中患病率，男性明顯高于女性;農(nóng)村地區(qū)患病率明顯高于城市。與20世紀(jì) 80年代相比，我國農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率升高155%，發(fā)病率升高31.6%，死亡率降低11.4%;城市腦卒中患病率升高18.2%，發(fā)病率降低18.1%，死亡率降低31%。農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率從30年前的低于城市變?yōu)槟壳暗娘@著高于城市，發(fā)病率和死亡率也顯著高于城市。同時，我國腦卒中發(fā)病率在地理分布上還有一個明顯特點，即“北方高、南方低”，自北向南呈梯度下降趨勢。

診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，從“憑經(jīng)驗”到病灶、病因“一目了然”

在20世紀(jì)80年代以前，由于CT等影像學(xué)檢查尚未普及，醫(yī)生診斷腦血管病只能根據(jù)患者的癥狀來判斷。然而，腦出血與腦梗死是兩種完全不同的疾病，治療方法完全相反，僅憑癥狀和臨床經(jīng)驗很難做出準(zhǔn)確判斷：大面積腦梗死的臨床表現(xiàn)與腦出血類似，少量腦出血的癥狀又與腦梗死差不多。診斷不明確，針對性治療就無從談起。

20世紀(jì)80年代末以后，隨著CT、磁共振等影像學(xué)檢查應(yīng)用于臨床，腦血管病的診斷變得十分容易，醫(yī)生不僅能準(zhǔn)確判斷腦血管病的性質(zhì)（缺血還是出血），還能明確病灶的位置。20世紀(jì)90年代末以后，CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。借助這些檢查，醫(yī)生不僅能看到病灶，還能了解導(dǎo)致腦卒中的“責(zé)任血管”，并據(jù)此判斷導(dǎo)致腦卒中的病因。

理念發(fā)生變化，變“保守治療”為“主動干預(yù)”

過去，腦血管病多采用保守治療，患者死亡率和病殘率較高。2000年以后，靜脈溶栓被用于治療急性腦梗死，取得了一定效果。不過，由于當(dāng)時對溶栓適應(yīng)證的把握不夠準(zhǔn)確，因靜脈溶栓導(dǎo)致大面積腦出血的情況時有發(fā)生，阻礙了該技術(shù)的進(jìn)一步推廣。其后，經(jīng)過近十年的探索，靜脈溶栓技術(shù)逐漸成熟，效果越來越好，出血等副作用逐漸減少?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2010》明確將其作為急性缺血性腦卒中的推薦治療方法。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、血管內(nèi)治療技術(shù)的日臻完善，腦卒中的治療也變得更為積極、主動與微創(chuàng)。2015年，數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下的腦動脈取栓術(shù)被應(yīng)用于顱內(nèi)大動脈閉塞的治療。與傳統(tǒng)內(nèi)科治療相比，取栓術(shù)更“主動”，可以直接開通閉塞血管，療效“立竿見影”。此外，支架植入、彈簧圈填塞等神經(jīng)介入治療技術(shù)也已在臨床應(yīng)用。

卒中救治體系建設(shè)初見成效，救治效率大幅提升

對急性腦卒中患者而言，時間就是大腦，時間就是生命。當(dāng)發(fā)生急性腦梗死以后，盡早接受靜脈溶栓治療，不僅可以最大限度地降低病殘率和死亡率，副作用也更小。過去，由于沒有專門的腦卒中救治“綠色通道”，疑似急性腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院以后，只能像普通患者那樣預(yù)檢、排隊掛號、等候就診，耽誤了寶貴的救治時間。

為提高腦卒中救治效率和水平，國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會辦公室于2016年11月組織制定了《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，在全國范圍內(nèi)大力推進(jìn)卒中中心建設(shè)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院于2017年建立了上海市首個卒中中心，為疑似急性腦卒中患者開通專門的綠色通道，從掛號、交費、檢查、取報告，直至開始靜脈溶栓，所有流程必須在一小時內(nèi)完成。

就診意識逐漸增強(qiáng)，“防大于治”仍須不斷強(qiáng)調(diào)

隨著科普宣傳的不斷深入，廣大老百姓對腦卒中已不再陌生。當(dāng)突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木、無力，說話口齒不清，吞咽困難等腦卒中的“信號”時，選擇立即去醫(yī)院就診的患者越來越多。在仁濟(jì)醫(yī)院，過去幾乎一個月都碰不到一個有條件進(jìn)行靜脈溶栓治療的腦卒中患者，絕大多數(shù)腦卒中患者都沒能在“4.5小時治療時間窗”內(nèi)前來就診;但近兩年來，仁濟(jì)醫(yī)院卒中中心幾乎每兩天就會有一名急性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療，說明患者的就診意識增強(qiáng)了，卒中中心的運(yùn)作效率也提高了。

值得注意的是，對腦卒中而言，預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。因為一旦發(fā)生腦卒中，其帶來的后果可能是災(zāi)難性的。對腦卒中患者而言，預(yù)防復(fù)發(fā)更是重中之重。在導(dǎo)致腦卒中的危險因素中，有一類是不可控危險因素，如老年、男性、遺傳等;還有一類是可控危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、無癥狀頸動脈狹窄、吸煙等。要預(yù)防腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)，必須將這些“可控”危險因素控制好。