黃薏

管陽(yáng)太 ?

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生及博士后導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)免疫專業(yè)委員會(huì)副主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科?？品謺?huì)主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。

目前，腦血管病已躍升為導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首位原因，同時(shí)也是導(dǎo)致成年人長(zhǎng)期病殘的主要原因。數(shù)十年來，雖然我國(guó)血管病的診治水平明顯提高，但對(duì)腦血管病而言，預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。

患病率逐年上升，農(nóng)村取代城市成為腦卒中“重災(zāi)區(qū)”

在新中國(guó)成立初期，傳染病是影響我國(guó)人民健康最主要的疾病。對(duì)廣大老百姓而言，腦血管病還是一種比較少見、不引人注意的疾病。

改革開放以后，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，慢性非傳染性疾病成為影響我國(guó)人民健康的主要疾病，腦血管病也漸漸走進(jìn)了人們的視野。近三十年來，我國(guó)腦血管病的患病率明顯上升，并呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢(shì)。2013年9月，北京市神經(jīng)外科研究所聯(lián)合中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心共同開展的“中國(guó)60萬人腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查”顯示：我國(guó)腦血管病的患病率為844.5/10萬，發(fā)?。ù郑┞蕿?74.4/10萬人年;40歲以上人群腦卒中患病率，男性明顯高于女性;農(nóng)村地區(qū)患病率明顯高于城市。與20世紀(jì) 80年代相比，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率升高155%，發(fā)病率升高31.6%，死亡率降低11.4%;城市腦卒中患病率升高18.2%，發(fā)病率降低18.1%，死亡率降低31%。農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率從30年前的低于城市變?yōu)槟壳暗娘@著高于城市，發(fā)病率和死亡率也顯著高于城市。同時(shí)，我國(guó)腦卒中發(fā)病率在地理分布上還有一個(gè)明顯特點(diǎn)，即“北方高、南方低”，自北向南呈梯度下降趨勢(shì)。

診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，從“憑經(jīng)驗(yàn)”到病灶、病因“一目了然”

在20世紀(jì)80年代以前，由于CT等影像學(xué)檢查尚未普及，醫(yī)生診斷腦血管病只能根據(jù)患者的癥狀來判斷。然而，腦出血與腦梗死是兩種完全不同的疾病，治療方法完全相反，僅憑癥狀和臨床經(jīng)驗(yàn)很難做出準(zhǔn)確判斷：大面積腦梗死的臨床表現(xiàn)與腦出血類似，少量腦出血的癥狀又與腦梗死差不多。診斷不明確，針對(duì)性治療就無從談起。

20世紀(jì)80年代末以后，隨著CT、磁共振等影像學(xué)檢查應(yīng)用于臨床，腦血管病的診斷變得十分容易，醫(yī)生不僅能準(zhǔn)確判斷腦血管病的性質(zhì)（缺血還是出血），還能明確病灶的位置。20世紀(jì)90年代末以后，CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。借助這些檢查，醫(yī)生不僅能看到病灶，還能了解導(dǎo)致腦卒中的“責(zé)任血管”，并據(jù)此判斷導(dǎo)致腦卒中的病因。

理念發(fā)生變化，變“保守治療”為“主動(dòng)干預(yù)”

過去，腦血管病多采用保守治療，患者死亡率和病殘率較高。2000年以后，靜脈溶栓被用于治療急性腦梗死，取得了一定效果。不過，由于當(dāng)時(shí)對(duì)溶栓適應(yīng)證的把握不夠準(zhǔn)確，因靜脈溶栓導(dǎo)致大面積腦出血的情況時(shí)有發(fā)生，阻礙了該技術(shù)的進(jìn)一步推廣。其后，經(jīng)過近十年的探索，靜脈溶栓技術(shù)逐漸成熟，效果越來越好，出血等副作用逐漸減少。《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》明確將其作為急性缺血性腦卒中的推薦治療方法。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、血管內(nèi)治療技術(shù)的日臻完善，腦卒中的治療也變得更為積極、主動(dòng)與微創(chuàng)。2015年，數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下的腦動(dòng)脈取栓術(shù)被應(yīng)用于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的治療。與傳統(tǒng)內(nèi)科治療相比，取栓術(shù)更“主動(dòng)”，可以直接開通閉塞血管，療效“立竿見影”。此外，支架植入、彈簧圈填塞等神經(jīng)介入治療技術(shù)也已在臨床應(yīng)用。

卒中救治體系建設(shè)初見成效，救治效率大幅提升

對(duì)急性腦卒中患者而言，時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命。當(dāng)發(fā)生急性腦梗死以后，盡早接受靜脈溶栓治療，不僅可以最大限度地降低病殘率和死亡率，副作用也更小。過去，由于沒有專門的腦卒中救治“綠色通道”，疑似急性腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院以后，只能像普通患者那樣預(yù)檢、排隊(duì)掛號(hào)、等候就診，耽誤了寶貴的救治時(shí)間。

為提高腦卒中救治效率和水平，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)辦公室于2016年11月組織制定了《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，在全國(guó)范圍內(nèi)大力推進(jìn)卒中中心建設(shè)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院于2017年建立了上海市首個(gè)卒中中心，為疑似急性腦卒中患者開通專門的綠色通道，從掛號(hào)、交費(fèi)、檢查、取報(bào)告，直至開始靜脈溶栓，所有流程必須在一小時(shí)內(nèi)完成。

就診意識(shí)逐漸增強(qiáng)，“防大于治”仍須不斷強(qiáng)調(diào)

隨著科普宣傳的不斷深入，廣大老百姓對(duì)腦卒中已不再陌生。當(dāng)突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木、無力，說話口齒不清，吞咽困難等腦卒中的“信號(hào)”時(shí)，選擇立即去醫(yī)院就診的患者越來越多。在仁濟(jì)醫(yī)院，過去幾乎一個(gè)月都碰不到一個(gè)有條件進(jìn)行靜脈溶栓治療的腦卒中患者，絕大多數(shù)腦卒中患者都沒能在“4.5小時(shí)治療時(shí)間窗”內(nèi)前來就診;但近兩年來，仁濟(jì)醫(yī)院卒中中心幾乎每?jī)商炀蜁?huì)有一名急性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療，說明患者的就診意識(shí)增強(qiáng)了，卒中中心的運(yùn)作效率也提高了。

值得注意的是，對(duì)腦卒中而言，預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。因?yàn)橐坏┌l(fā)生腦卒中，其帶來的后果可能是災(zāi)難性的。對(duì)腦卒中患者而言，預(yù)防復(fù)發(fā)更是重中之重。在導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素中，有一類是不可控危險(xiǎn)因素，如老年、男性、遺傳等;還有一類是可控危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、吸煙等。要預(yù)防腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)，必須將這些“可控”危險(xiǎn)因素控制好。