王麗云

結(jié)核病是一種古老的疾病。有證據(jù)表明，在距今7000年前的石器時代，人類就有了結(jié)核病。1882年，德國微生物學(xué)家首次采用抗酸染色發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核菌），明確了結(jié)核病病因。

發(fā)病率一度下降，后又“走回頭路”

在我國，結(jié)核病曾被稱為“癆病”，有“十癆九死”之說。自20世紀40年代開始，由于抗結(jié)核藥物的發(fā)明，結(jié)核病一度得到控制。然而到了20世紀70年代，隨著人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病的出現(xiàn)，耐藥結(jié)核病疫情的加重，以及流動人口的增加，結(jié)核病“卷土重來”，患病人數(shù)迅速增加。1993年4月，世界衛(wèi)生組織宣布“全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)”，要求世界各國迅速采取行動，推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）。

近十余年來，結(jié)核病發(fā)病率雖然以每年2%的速度遞減，但全球結(jié)核病疫情仍然不容忽視。據(jù)估計，2017年全球有17億人感染結(jié)核菌，新發(fā)結(jié)核病1000萬人，結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬，死亡率為17/10萬;2/3的結(jié)核病患者分布在印度、中國、印度尼西亞、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉共和國、南非這8個國家;結(jié)核病死因順位（按各類死因構(gòu)成比的大小由高到低排列的位次）由第9位變?yōu)榈?0位，是最大的單一感染性病原體致死原因。

中國是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一，結(jié)核病負擔位列全球第二位，僅次于印度，2017年結(jié)核菌感染人數(shù)達3.3億，新發(fā)病例89萬人，死亡病例3.7萬人。結(jié)核病患者中，男性是女性的3倍，發(fā)病年齡呈現(xiàn)“雙峰”形態(tài)，青少年和老年人高發(fā)。

診斷方法不斷多樣化

最可靠的確診結(jié)核病的方法是在患者的痰液或病變組織中找到結(jié)核菌，或者通過對病變組織的病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有典型的結(jié)核樣改變。但是，痰結(jié)核菌的檢出率較低，需要結(jié)合臨床癥狀及其他方法加以診斷。幾十年來，隨著科技的進步，結(jié)核病的診斷方法不斷多樣化，如痰結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核菌素試驗，γ干擾素釋放實驗，血液或痰中結(jié)核抗體檢測，胸部X線檢查、CT檢查，支氣管鏡檢查，痰液、分泌物、腦脊液等的結(jié)核菌DNA檢測，等等。

治療面臨挑戰(zhàn)，少數(shù)患者無法治愈?

藥物治療是控制結(jié)核病流行、治療結(jié)核病的主要手段，治療藥物包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素、對氨水楊酸、卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）等。早在20世紀50年代，上海醫(yī)學(xué)界就提出抗結(jié)核治療的“十字方針”——早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，這一治療原則至今仍然適用。要徹底治愈結(jié)核病，需要及早治療，多種藥物聯(lián)合使用，且療程要長，一般為6～18個月。幾十年來，我國縣級以上城市都設(shè)有檢查、治療結(jié)核病的專門機構(gòu)，并對傳染性結(jié)核病患者實行免費診療政策，大多數(shù)患者被治愈。

但是，結(jié)核菌這種古老的微生物非?！奥斆鳌保瑫粩唷拔溲b”自己來抵抗藥物。早在1944年鏈霉素應(yīng)用于抗結(jié)核治療一段時間后，結(jié)核菌就出現(xiàn)了耐藥。再加上診斷延誤、治療方案不合理、藥物供應(yīng)不規(guī)律、藥物不良反應(yīng)、中斷服藥、擅自停藥等因素，耐藥結(jié)核菌不斷“壯大”，耐藥結(jié)核病的發(fā)生率不斷增加。

目前，全球結(jié)核病耐藥情況十分嚴重。據(jù)估計，全球2017年新發(fā)的1000萬結(jié)核病患者中，利福平耐藥結(jié)核病患者約有56萬，其中耐多藥結(jié)核病約占82%。在我國2017年新發(fā)的89萬結(jié)核病患者中，耐多藥結(jié)核病患者有5.8萬;肺結(jié)核患者痰標本的分離菌株對四種一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）中任一藥物的耐藥率為36.8%，初治患者為36.9%，復(fù)制患者為35.9%;耐多藥率為6.8%，初治患者為5.4%，復(fù)治患者為15.4%。

耐藥結(jié)核病主要分為四種類型：單耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病、廣泛耐多藥結(jié)核病。普通結(jié)核病的治愈率可達90%以上，而耐多藥結(jié)核病的治愈率遠低于普通結(jié)核病，廣泛耐多藥結(jié)核病的治愈率更低，不到50%。

為了戰(zhàn)勝耐藥結(jié)核病，世界衛(wèi)生組織不斷更新治療指南，我國也制定了《耐多藥肺結(jié)核臨床路徑》《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》等一系列診療規(guī)范和指南。同時，不少新的抗結(jié)核藥物正在研制并逐步應(yīng)用于臨床，適當?shù)耐饪剖中g(shù)干預(yù)，都有助于提高治療成功率。

除了耐藥，結(jié)核病治療面臨的挑戰(zhàn)還有復(fù)發(fā)，多見于老年人，糖尿病、自身免疫性疾病、腫瘤患者，以及長期使用激素治療的患者。50%的復(fù)發(fā)患者會出現(xiàn)細菌耐藥情況，增加了治療難度。 “規(guī)范初治”是預(yù)防復(fù)發(fā)的“至尊寶典”;注意隨訪、適度鍛煉、提高免疫力等，是預(yù)防復(fù)發(fā)的“小小竅門”。

預(yù)防難點在于控制傳染源

卡介苗是目前唯一一種用于預(yù)防結(jié)核病的疫苗，接種對象是新生兒，主要用于預(yù)防和減少兒童結(jié)核病，特別是兒童粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等嚴重結(jié)核病的發(fā)生。20世紀70年代中期，我國制定了《全國計劃免疫工作條例》，并于1985年開始在全國范圍內(nèi)普及兒童計劃免疫工作，主要內(nèi)容為“四苗防六病”，其中就包括卡介苗。不過，卡介苗預(yù)防結(jié)核病的效果并不是100%，接種過卡介苗的兒童仍有可能罹患結(jié)核病。

預(yù)防結(jié)核病，避免接觸傳染源是重點，也是難點。令人痛心的是，多年來，傳染源一直沒有得到有效管理和控制，很多活動性結(jié)核病患者沒有主動進行居家隔離。據(jù)統(tǒng)計，一個未被發(fā)現(xiàn)、未經(jīng)治療或未居家隔離的活動性肺結(jié)核患者，一年平均可以感染10～15人。

結(jié)核病傳染性的強弱，取決于結(jié)核菌的毒力和人體的易感性，更取決于人體對結(jié)核菌的抵抗力。通常，健康成人的免疫系統(tǒng)會把入侵的結(jié)核菌“消滅”，不會發(fā)生結(jié)核病;而當?shù)挚沽Φ拖拢貏e是患有糖尿病、惡性腫瘤、感染性疾病時，入侵的結(jié)核菌就可以“長驅(qū)直入”，發(fā)生結(jié)核病的危險性就大大增加。

未來，發(fā)病率有望顯著下降

為應(yīng)對全球結(jié)核病流行復(fù)雜而又嚴峻的形勢，20多年來，世界衛(wèi)生組織多次制定遏制結(jié)核病全球計劃，提出了“一個沒有結(jié)核病的世界，結(jié)核病不再導(dǎo)致死亡、疾病和痛苦”的愿景，以及“終止全球結(jié)核病流行”的總目標，呼吁全球各國加強結(jié)核病防治工作，爭取到2025年，使結(jié)核病死亡率比2015年降低75%，發(fā)病率降低50%（低于55/10萬），到2035年，使結(jié)核病死亡率比2015年降低95%，發(fā)病率降低90%（低于10/10萬）。

肖和平 ?同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心顧問、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，上海市結(jié)核病防控專家組組長，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會第十四屆委員會主任委員，中國醫(yī)促會結(jié)核病防治分會第一屆委員會主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)?？品謺谝粚梦瘑T會主任委員，上海市防癆協(xié)會榮譽理事長。

結(jié)核病是可防可治的。預(yù)防的關(guān)鍵在于避免傳染源，治療的關(guān)鍵在于“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”。