黃哲甫

（漳州片仔癀藥業(yè)股份有限公司，福建 漳州 363000）

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療定義

遠(yuǎn)程醫(yī)療是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。廣義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療是使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)、全息影像技術(shù)等現(xiàn)代通訊工具和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。它包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)等醫(yī)學(xué)活動(dòng)。狹義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療包括遠(yuǎn)程影像學(xué)、遠(yuǎn)程診斷及會(huì)診、遠(yuǎn)程護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)。

衛(wèi)計(jì)委《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》認(rèn)可的遠(yuǎn)程醫(yī)療有兩種模式∶第一種是B2B 模式，一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（邀請(qǐng)方）邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（受邀方），運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為邀請(qǐng)方診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。第二種是B2C模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，即B2C。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他項(xiàng)目。

圖1 廣義遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)比

二、相關(guān)政策背景

2015年1月15日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》；2015年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》；2015年7月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》；2018年4月28日，國(guó)務(wù)院正式下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)［2018］26號(hào)）》，以上政策明確提出：構(gòu)建覆蓋全國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)的跨地域、均等化、體系配套的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，積極將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)生、醫(yī)療資源的共享，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。相關(guān)政策的陸續(xù)出臺(tái)為遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了政策支持。

三、國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展歷程

（一）美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展歷程

1.發(fā)展歷程。美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展是隨著信息技術(shù)的進(jìn)步而不斷遞進(jìn)的，至今已經(jīng)歷過(guò)3個(gè)階段：

20世紀(jì)60年代初-80年代：遠(yuǎn)程醫(yī)療主要運(yùn)用于宇宇航員遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)保健遙測(cè)和監(jiān)護(hù)，這一階段的遠(yuǎn)程醫(yī)療受制于信息技術(shù)，發(fā)展緩慢。

20世紀(jì)80年代后期-90年代后期：遠(yuǎn)程醫(yī)療隨著通信和電子技術(shù)的不斷提高取得了較大進(jìn)展，遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)學(xué)圖像的遠(yuǎn)距離傳輸?shù)染幸欢ǔ潭鹊陌l(fā)展。

20世紀(jì)90年代至今：隨著信息技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)入了快速、全面發(fā)展時(shí)期，從原來(lái)的軍事運(yùn)用逐漸推廣到為個(gè)體服務(wù)。

2.典型企業(yè)。

圖2 美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)一覽

（二）中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展歷程

中國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療是伴隨著我國(guó)信息化進(jìn)程而發(fā)展，兩者在時(shí)間上幾乎同步：

準(zhǔn)備階段（1980-1993）：1988年解放軍總醫(yī)院通過(guò)衛(wèi)星與德國(guó)一家醫(yī)院進(jìn)行的神經(jīng)外科遠(yuǎn)程病例討論，是我國(guó)首次現(xiàn)代意義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)。這個(gè)階段的遠(yuǎn)程醫(yī)療僅限于偶爾的個(gè)別的醫(yī)療病例探討。

啟動(dòng)階段（1993-1997）：國(guó)家衛(wèi)生部主導(dǎo)并啟動(dòng)了金衛(wèi)工程2號(hào)工程，建設(shè)全軍醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)。

展開(kāi)階段（1997-2000）：該階段的遠(yuǎn)程醫(yī)療仍然主要運(yùn)用于軍隊(duì)系統(tǒng)億元，采用電子郵件、可視電話等通訊工具。

發(fā)展階段（2000年以后）：伴隨著中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)化的發(fā)展而快速發(fā)展，受益于互聯(lián)網(wǎng)的普及，醫(yī)療資源互聯(lián)網(wǎng)化不斷深入，先后出現(xiàn)尋醫(yī)問(wèn)藥、好大夫在線、春雨醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的代表。

四、遠(yuǎn)程醫(yī)療優(yōu)勢(shì)及存在問(wèn)題

（一）優(yōu)勢(shì)

第一，緩解醫(yī)療資源分配不均狀況；

第二，縮短病患就診時(shí)間，打破距離限制；

第三，提高醫(yī)生資源利用率。

（二）存在問(wèn)題

受限于就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)患的認(rèn)知和當(dāng)前技術(shù)水平的局限性，遠(yuǎn)程醫(yī)療在實(shí)際執(zhí)行中存在一系列問(wèn)題：

第一，在當(dāng)前的醫(yī)療體制及監(jiān)管體制下，遠(yuǎn)程醫(yī)療缺乏明確的政策支持，在實(shí)際推動(dòng)中無(wú)法真正發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的作用進(jìn)行推動(dòng)，執(zhí)行過(guò)程往往困難重重。

第二，醫(yī)療行業(yè)與病人也缺乏對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)同。一方面，專家醫(yī)生對(duì)于電腦操作不夠熟悉，另一方面病人對(duì)醫(yī)生的選擇往往依賴口碑和名譽(yù)，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療存在不信任感，往往還是選擇現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)診。

第三，遠(yuǎn)程醫(yī)療所需要的計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還未真正成熟，懂醫(yī)療的人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)還不是很懂，懂互聯(lián)網(wǎng)的人對(duì)醫(yī)療行業(yè)不了解。

五、遠(yuǎn)程醫(yī)療商業(yè)模式案例分析（以Teladoc為例）

Teladoc簡(jiǎn)介（美國(guó)創(chuàng)辦時(shí)間最長(zhǎng)、目前為止最大的遠(yuǎn)程門(mén)診平臺(tái)）：

Teladoc創(chuàng)建于2002年，自創(chuàng)建以來(lái)一直發(fā)展緩慢。直到2013年在奧巴馬醫(yī)改的促進(jìn)下，公司業(yè)務(wù)才走上正軌，當(dāng)年收入翻倍。

Teladoc為會(huì)員提供全年無(wú)休24小時(shí)門(mén)診服務(wù)。會(huì)員從發(fā)出請(qǐng)求到接受問(wèn)診只需少于10分鐘的等待時(shí)間。而根據(jù)咨詢公司Merritt Hawkins統(tǒng)計(jì)，美國(guó)問(wèn)診預(yù)約等候時(shí)間平均為19天。與Teladoc簽約的醫(yī)生都是平均工作經(jīng)驗(yàn)20年以上的認(rèn)證醫(yī)生。目前90%的Teladoc問(wèn)診通過(guò)電話進(jìn)行，10%通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻。1/3的Teladoc問(wèn)診是在周末或假期。如果病人需要做檢測(cè)，Teladoc會(huì)幫病人推薦檢測(cè)中心，而病人在拿到測(cè)試結(jié)果后，在問(wèn)診后72小時(shí)之內(nèi)可免費(fèi)向Teladoc醫(yī)生再次咨詢。咨詢公司Veracity的分析表明，過(guò)去六年時(shí)間中Teladoc的會(huì)員滿意度為95%，92%的Teladoc問(wèn)診取得了患者完全康復(fù)的療效。

為了避開(kāi)報(bào)銷問(wèn)題的麻煩，Teladoc沒(méi)有直接面向終端消費(fèi)者發(fā)展會(huì)員，而是走B2B2C的模式，以大企業(yè)、商業(yè)健康險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為直接客戶，發(fā)展這些直接客戶的受保人、雇員或病患為終端會(huì)員。目前公司已經(jīng)與4,000家企業(yè)、20家大型健康險(xiǎn)公司簽約?？蛻舭凑彰吭旅繒?huì)員4～6美元的價(jià)格向Teladoc繳納訂閱費(fèi)。

對(duì)于公司客戶和終端會(huì)員來(lái)說(shuō)，Teladoc的解決方案可以幫助提高初級(jí)門(mén)診的可及性，降低整體的醫(yī)療費(fèi)用。Teladoc每次問(wèn)診費(fèi)用40美元，而普通門(mén)診平均費(fèi)用145美元，急診費(fèi)用1,957美元。

六、國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療商業(yè)模式探索

目前，國(guó)內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療大多局限于提供問(wèn)診、咨詢服務(wù)階段，通過(guò)搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)將醫(yī)生與患者連接起來(lái)，但受限于政策約束，醫(yī)生不能在線上開(kāi)具處方，咨詢結(jié)束后患者仍然需要到藥店購(gòu)買藥品，因此，在現(xiàn)有政策背景條件下，遠(yuǎn)程醫(yī)療的商業(yè)模式及盈利模式仍不明朗，基于國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀及政策背景，本文在綜合研究國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段遠(yuǎn)程醫(yī)療案例的基礎(chǔ)上，認(rèn)為對(duì)于國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療商業(yè)模式的探索，可以嘗試的路徑有以下幾個(gè)方面：

在線問(wèn)診。在線問(wèn)診模式的盈利模式包括直接面向用戶收費(fèi)和B2B面向雇主收費(fèi)。此外，挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值、與醫(yī)院或藥店合作引流也是探索中的盈利模式。

（一）面向病患收費(fèi)

在線問(wèn)診最直接的營(yíng)收來(lái)源是面向用戶收費(fèi)。收費(fèi)模式包括一次性溝通收費(fèi)和包月收費(fèi)制兩種。基于中國(guó)目前的問(wèn)診費(fèi)也就是掛號(hào)費(fèi)通常較低的現(xiàn)狀，在線問(wèn)診本身并沒(méi)有成本優(yōu)勢(shì)。但中國(guó)大醫(yī)院里人滿為患，就診體驗(yàn)差，在費(fèi)用對(duì)等的情況下，仍能吸引部分用戶選在在線問(wèn)診。同時(shí)在線問(wèn)診收費(fèi)能直接給醫(yī)生帶來(lái)一定收益，也相對(duì)能獲得更多更好的醫(yī)生資源。

（二）B2B雇主付費(fèi)

在歐美很多福利制度健全的國(guó)家，許多大公司往往長(zhǎng)期為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，以及相關(guān)健康的其他福利。但在當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)保體制下，大部分企業(yè)的雇員醫(yī)療開(kāi)支主要體現(xiàn)在向政府機(jī)構(gòu)上繳員工的醫(yī)療保險(xiǎn)金，這些成本最終進(jìn)入的是國(guó)家醫(yī)保體系，在這種情況下，采購(gòu)在線問(wèn)診服務(wù)對(duì)企業(yè)而言是額外的負(fù)擔(dān)。在線問(wèn)診機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)直接與保險(xiǎn)公司合作，將其服務(wù)整合在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條例中，以增加其保單的附加價(jià)值。在美國(guó)這種模式已經(jīng)搭建成熟，例如一些雇主購(gòu)買給員工的健康保險(xiǎn)中就含有可撥打電話問(wèn)診等增值服務(wù)。

（三）導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)藥

從在線問(wèn)診平臺(tái)導(dǎo)流兩類價(jià)值用戶，一類去醫(yī)院、一類去藥店。因此導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)藥從而向藥店及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取傭金是在線問(wèn)診公司的盈利突破口之一。該模式存在的問(wèn)題是，往往好醫(yī)院人滿為患，不需要導(dǎo)醫(yī)已經(jīng)應(yīng)接不暇，這類醫(yī)院沒(méi)有付費(fèi)來(lái)引入患者的動(dòng)機(jī)。這種情況下，也可以采取向患者收費(fèi)，為了預(yù)約名醫(yī)問(wèn)診，患者愿意付出代價(jià)。

隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，資源將重新得到分配。按照舊有標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇醫(yī)院和醫(yī)生的方式也將被改變。當(dāng)獨(dú)立醫(yī)師群體壯大，更多優(yōu)秀民營(yíng)醫(yī)院崛起和外資醫(yī)院的進(jìn)入，在線問(wèn)診將會(huì)成為很好的窗口，幫助年輕醫(yī)生樹(shù)立個(gè)人品牌，幫助私人診所創(chuàng)建口碑。

所謂導(dǎo)藥模式，是指通過(guò)在線問(wèn)診平臺(tái)服務(wù)后，引導(dǎo)用戶在附近的醫(yī)院或藥房購(gòu)藥，甚至直接通過(guò)藥店的電商平臺(tái)，在線購(gòu)藥，送藥到戶。而在線問(wèn)診平臺(tái)也將從中收取傭金。導(dǎo)藥盈利模式的關(guān)鍵點(diǎn)在于能否有效整合藥店資源。

（四）數(shù)據(jù)價(jià)值

大數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合的模式在近年來(lái)成為關(guān)注的熱點(diǎn)。有一定數(shù)量積累的、經(jīng)過(guò)科學(xué)分析的數(shù)據(jù)能有效提高新藥研發(fā)效率，改善臨床治療手段等。在線問(wèn)診在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)營(yíng)后，積累和沉淀的數(shù)據(jù)逐漸形成經(jīng)濟(jì)價(jià)值，這會(huì)帶來(lái)企業(yè)價(jià)值的提升。