周 蒨 張 晨 劉小華 程蔚蔚

B族溶血性鏈球菌(GBS)是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)褥期感染,以及胎兒和新生兒感染的重要病原菌[1-2]。胎兒和新生兒GBS感染的主要來源是孕婦泌尿生殖道和胃腸道GBS定植細(xì)菌的垂直傳播,一般發(fā)生于破膜或臨產(chǎn)后[1]。胎膜早破是GBS上行性感染的高危因素,破膜時(shí)間越長,感染風(fēng)險(xiǎn)越高;因此,對(duì)于GBS陽性合并胎膜早破的處理越來越受到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。本研究對(duì)生殖道GBS感染合并足月胎膜早破的產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪觀察,根據(jù)引產(chǎn)期待治療分為兩組,比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局,為臨床處理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院產(chǎn)科在2011年6月1日—2015年12月31日收治的418例GBS陽性合并胎膜早破的產(chǎn)婦的臨床資料,數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院的電子病歷。納入標(biāo)準(zhǔn):孕周≥37周,單胎、頭位。排除標(biāo)準(zhǔn):不愿意陰道試產(chǎn)者;有引產(chǎn)禁忌證和期待治療禁忌證,包括嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥、胎位異常、骨盆異常、瘢痕子宮(前次剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除術(shù)史)、胎兒窘迫、胎盤早剝、前置胎盤、絨毛膜羊膜炎者。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的產(chǎn)婦觀察12 h后,全面評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒的情況:產(chǎn)婦體溫、脈搏、宮縮和宮體壓痛、胎心率、陰道分泌物有無臭味,行陰道指診評(píng)估產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況。評(píng)估后將12 h內(nèi)自然臨產(chǎn)者或可疑感染者剔除,余產(chǎn)婦根據(jù)其本人意愿分為引產(chǎn)組和期待治療組(期待組)。對(duì)所有產(chǎn)婦的觀察均從胎膜早破開始,直至分娩后產(chǎn)婦和新生兒體溫正常,無感染臨床表現(xiàn)時(shí)結(jié)束。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均于孕中期在上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院建卡行規(guī)律產(chǎn)前檢查,孕35～37周時(shí)行GBS檢測。GBS取樣與檢測方法:用無菌拭子在陰道下1/3和肛周采集分泌物后,直接于室溫下送細(xì)菌室接種于5%羊血培養(yǎng)基中培養(yǎng)48 h。若產(chǎn)婦診斷為胎膜早破后立即收入院,入院后行胎心監(jiān)護(hù)和血常規(guī)檢查。所有產(chǎn)婦均給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染,青霉素皮試陰性者給予青霉素靜脈注射每6 h 1次,首次劑量480萬U,之后以240萬U靜脈滴注直至分娩;青霉素皮試陽性者給予克林霉素0.6 g靜脈滴注,每8 h 1次直至分娩。待產(chǎn)期間每4～6 h監(jiān)測1次產(chǎn)婦的體溫、脈搏、宮體壓痛、陰道分泌物有無臭味,以及胎心率。引產(chǎn)組觀察12 h不臨產(chǎn)者,予以靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn);使用催產(chǎn)素8～10 h仍未臨產(chǎn)者,停用催產(chǎn)素,休息12～16 h后繼續(xù)引產(chǎn),規(guī)律宮縮引產(chǎn)12～18 h仍未臨產(chǎn)視為引產(chǎn)失敗。期待組繼續(xù)等待自然臨產(chǎn),待產(chǎn)期間若出現(xiàn)感染或胎兒宮內(nèi)窘迫等征象,應(yīng)及時(shí)終止妊娠。臨產(chǎn)后每2～4 h監(jiān)測1次孕婦的體溫、脈搏、宮體壓痛、陰道分泌物有無臭味,并連續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦的臨床特征、產(chǎn)婦結(jié)局和新生兒結(jié)局。臨床特征,包括兩組產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕周、產(chǎn)次、破膜后抗生素使用率、使用抗生素的種類、引產(chǎn)前宮口擴(kuò)張情況、分娩前使用抗生素的時(shí)間、臨產(chǎn)后是否采用鎮(zhèn)痛分娩、分娩前陰道指診的次數(shù)。產(chǎn)婦結(jié)局,包括產(chǎn)婦感染、破膜至分娩的時(shí)間、分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))。產(chǎn)婦感染,包括產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥病率。宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Yoon BH 2000)[3-4]:① 產(chǎn)婦體溫≥38℃;② 脈搏≥100次/min;③ 胎心率≥160次/min或≤120次/min;④宮體有壓痛;⑤ 陰道分泌物有臭味;⑥血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15.0×109/L。產(chǎn)婦發(fā)熱伴有上述幾項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷宮內(nèi)感染。產(chǎn)褥病率定義為分娩24 h后的10 d內(nèi),體溫有2次≥38℃。新生兒結(jié)局,包括新生兒出生體重、新生兒感染、新生兒窒息、新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)、使用抗生素≥3 d的情況。進(jìn)一步對(duì)剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析,陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠的常見指征為胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒相對(duì)性頭盆不稱、產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱(懷疑宮內(nèi)感染可能)等。將引產(chǎn)組和期待組中行剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦按照有指征的急診剖宮產(chǎn)和無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)進(jìn)行分組分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦臨床特征比較 GBS陽性合并足月胎膜早破的產(chǎn)婦共418例,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,有304例符合期待治療的標(biāo)準(zhǔn)并愿意陰道試產(chǎn)。觀察12 h后有114例(37.5%)產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)或分娩,余產(chǎn)婦根據(jù)其本人意愿分為引產(chǎn)組(115例)和期待組(75例)。兩組間產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕周、產(chǎn)次、分娩前陰道指診檢查次數(shù)、破膜后使用抗生素的患者比例、抗生素使用種類、使用鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05);引產(chǎn)組引產(chǎn)前宮口未開的產(chǎn)婦比例顯著高于期待組(P＜0.05),宮口已開的產(chǎn)婦比例顯著低于期待組(P＜0.05);分娩前抗生素使用時(shí)間＞24 h的產(chǎn)婦比例顯著高于期待組(P＜0.01),＜4 h和4～24 h的產(chǎn)婦比例均顯著低于期待組(P值均＜0.01)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床特征比較

2.2 產(chǎn)婦結(jié)局比較和剖宮產(chǎn)指征分析 引產(chǎn)組破膜至分娩的時(shí)間顯著長于期待組(P＜0.01),兩組間產(chǎn)婦感染發(fā)生率、分娩方式構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。見表2。引產(chǎn)組有指征行急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例為78.1%(25/32),顯著高于期待組的45.0%(9/20,P＜0.05),行無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例為21.9(7/32),顯著低于期待組的55.0%(11/20,P＜0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較

2.3 新生兒結(jié)局比較 兩組間新生兒出生體重、感染發(fā)生率、窒息發(fā)生率、NICU入住率,以及使用抗生素≥3 d的新生兒比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。兩組新生兒均無死亡。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討 論

GBS對(duì)新生兒的危害主要是通過母嬰垂直傳播導(dǎo)致新生兒感染,一旦發(fā)生早發(fā)型感染則新生兒的病死率高達(dá)50%[1]。GBS對(duì)產(chǎn)婦的危害主要是誘發(fā)胎膜早破、早產(chǎn),引起宮腔感染和產(chǎn)褥感染[5]。美國疾病控制中心推薦,對(duì)所有孕35～37周的孕婦行GBS篩查,對(duì)GBS陽性孕婦產(chǎn)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防新生兒感染[6],并且提出在分娩前抗生素使用時(shí)間至少為4 h[1],這些措施使美國新生兒GBS早發(fā)型感染的發(fā)生率明顯降低[7]。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胎膜早破指南推薦,GBS陽性的孕婦破膜后應(yīng)立即給予抗生素治療[8]。本研究納入的研究對(duì)象均為足月胎膜早破產(chǎn)婦,所有產(chǎn)婦均于破膜后立即予靜脈注射抗生素(以青霉素為主),絕大部分產(chǎn)婦分娩前抗生素使用時(shí)間超過4 h。114例(37.5%)產(chǎn)婦在破膜12 h內(nèi)自然臨產(chǎn)或分娩,不需行產(chǎn)科干預(yù);其余190例(62.5%)的產(chǎn)婦破膜后未能在12 h內(nèi)分娩,分為引產(chǎn)組和期待組進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示,兩組新生兒結(jié)局均良好,無1例新生兒死亡,兩組間新生兒感染發(fā)生率、窒息發(fā)生率、NICU入住率,以及使用抗生素≥3 d的新生兒比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;引產(chǎn)組產(chǎn)婦感染率雖然高于期待組,但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GBS篩查陽性的產(chǎn)婦并發(fā)足月胎膜早破后,是否應(yīng)該立即引產(chǎn)一直是產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題,而關(guān)注的焦點(diǎn)是感染。本研究中,引產(chǎn)組與期待組的新生兒感染發(fā)生率、產(chǎn)婦感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故認(rèn)為引產(chǎn)和期待均為合理的處理方案,而早期、足量、足療程抗生素的使用至關(guān)重要,給予充分的抗生素治療后可清除陰道GBS細(xì)菌的定植。Alvarez等[9]的研究結(jié)果顯示,靜脈注射抗生素3 d后,陰道GBS培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率可達(dá)100%。Ganor-Paz等[10]對(duì)孕周＜34周的未足月胎膜早破產(chǎn)婦進(jìn)行的研究結(jié)果顯示,抗生素的使用時(shí)間與分娩的潛伏期呈正相關(guān),即抗生素使用時(shí)間越長,分娩的潛伏期越長,分娩的孕周也越大;結(jié)果表明,抗生素治療在未足月胎膜早破產(chǎn)婦中具有積極作用。因此,對(duì)于GBS陽性并發(fā)胎膜早破的產(chǎn)婦,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度重視抗生素的預(yù)防使用,在破膜后立即給予靜脈注射抗生素,并保證分娩前抗生素使用時(shí)間＞4 h,根據(jù)引產(chǎn)指征來決定是否引產(chǎn)。

本研究結(jié)果顯示,引產(chǎn)組破膜至分娩的時(shí)間顯著長于期待組,考慮與引產(chǎn)前兩組的宮頸成熟度有關(guān)。引產(chǎn)組引產(chǎn)前宮口未開的產(chǎn)婦比例顯著高于期待組,推測引產(chǎn)組的產(chǎn)婦宮頸成熟度可能更差,宮頸條件不成熟,故分娩時(shí)間更長。由于本研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,無法準(zhǔn)確獲得宮頸成熟度評(píng)分,只能粗略地用宮口已開或未開來了解宮頸成熟度,今后可以設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究來減少由宮頸成熟度不同所造成的偏倚,以更加科學(xué)地比較引產(chǎn)與期待治療的妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示,兩組間產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但需要注意的是,引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)手術(shù)多為有指征的急診剖宮產(chǎn)(占78.1%),而期待組多為無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)(占55.0%),提示期待組的產(chǎn)婦在等待12 h不能自然臨產(chǎn)后,多數(shù)不愿意繼續(xù)陰道試產(chǎn)或引產(chǎn)而決定轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于GBS篩查陽性者,感染是產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)師共同擔(dān)心的問題,尤其是擔(dān)心胎兒和新生兒感染。雖然抗生素的使用對(duì)新生兒有保護(hù)作用,但在期待治療過程中,產(chǎn)婦常常會(huì)因?yàn)閾?dān)心胎兒感染而要求行剖宮產(chǎn);臨床醫(yī)師也可能因擔(dān)心感染發(fā)生而放寬手術(shù)指征,本研究結(jié)論也反映出這一臨床現(xiàn)象。1996年Hannah等[11]的隨機(jī)對(duì)照研究調(diào)查了胎膜早破產(chǎn)婦對(duì)立即引產(chǎn)和期待治療的態(tài)度,結(jié)果顯示,產(chǎn)婦們對(duì)立即引產(chǎn)的接受度更高。本研究的結(jié)果提示產(chǎn)科醫(yī)師,對(duì)于短時(shí)間觀察無臨產(chǎn)征象的GBS產(chǎn)婦,應(yīng)建議其盡早引產(chǎn)。盡早引產(chǎn)可能比期待治療更容易被產(chǎn)婦接受,減少其焦慮,并有利于減少行無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn);但引產(chǎn)過程中要盡量減少陰道指診和陰道操作,以減少產(chǎn)婦感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對(duì)于GBS篩查陽性合并足月胎膜早破的產(chǎn)婦,在早期、足量、足療程靜脈注射抗生素的保護(hù)下,引產(chǎn)和期待治療都是合理的處理方案,新生兒結(jié)局良好;但對(duì)于短時(shí)間內(nèi)不能臨產(chǎn)的產(chǎn)婦,建議積極引產(chǎn)以減少行無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn),引產(chǎn)過程中盡量減少不必要的陰道指診以降低產(chǎn)婦感染發(fā)生率。