戴春峰 陳章煒 錢菊英

作者單位:200032 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科,上海市心血管病研究所

1 臨床資料患者男,64歲,因“發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T段改變7個(gè)月余”,于2016年7月20日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科?；颊哂?015年12月2日外院查心電圖提示竇性心律,房性期前收縮,(頻發(fā))室性期前收縮,V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波淺倒置。近7個(gè)月來(lái),患者于外院共隨訪心電圖4次,見V3至V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波,直至變?yōu)榫薮筘?fù)性T波(GNT,定義為T波深倒置≥1.0 m V);V4至V6導(dǎo)聯(lián)ST段也相應(yīng)地逐漸壓低(圖1)。2016年6月外院超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室心尖室壁厚度處于正常值范圍上限?；颊咂剿?zé)o明顯癥狀,僅活動(dòng)量大后稍有氣促。既往有房性、室性期前收縮病史4～5年,否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史,有吸煙史20余年。體格檢查:血壓124/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率64次/min,心臟聽診無(wú)特殊。

圖1 外院心電圖檢查ST-T段變化趨勢(shì)

2016年7 月20 日就診當(dāng)天查超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)徑36 mm,室間隔厚度11 mm,左心室后壁厚度11 mm,左心室心尖部稍增厚(12～13 mm);冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查未見異常。根據(jù)患者心電圖ST-T段動(dòng)態(tài)改變特點(diǎn)和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,考慮早期心尖肥厚型心肌病(AHCM)可能,予藥物治療。1年后隨訪,復(fù)查心電圖(2017年7月6日)可見V3至V6導(dǎo)聯(lián)仍有倒置T波,但稍有好轉(zhuǎn)(圖2);復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)徑41 mm,室間隔厚度11 mm,左心室后壁厚度10 mm,左心室心尖部增厚(14～15 mm)?；颊逜HCM診斷基本明確,繼續(xù)予藥物治療和隨訪。

圖2 2017年7月6日心電圖結(jié)果

2 討 論AHCM是一種相對(duì)少見的特殊類型的肥厚型心肌病,由日本學(xué)者Sakamoto等[1]于1976年最早報(bào)道,后由Yamaguchi等[2]命名。病理學(xué)上,其肥厚部位主要在左心室乳頭肌水平以下的心尖部,通常不伴有左心室流出道梗阻[3]。AHCM臨床癥狀無(wú)特異性,目前主要依靠輔助檢查診斷本病。雖然心肌MRI和左心室造影檢查對(duì)診斷本病具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性,但由于價(jià)格、操作等因素,心電圖檢查和超聲心動(dòng)圖在臨床上仍廣泛應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖檢查有操作方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)和廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn),是診斷本病的一線方法[4]。在超聲心動(dòng)圖上,心尖肥厚定義為局限于左心室乳頭肌水平以下心尖部的心肌肥厚,但具體診斷AHCM的厚度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為,不對(duì)稱性左心室肥厚主要累及左心室心尖部,心尖室壁厚度≥15 mm,最大心尖室壁厚度或左心室后壁厚度≥15 mm即可診斷本病[5]。另一方面,心電圖的特征性改變往往是懷疑為AHCM進(jìn)而行進(jìn)一步檢查確診的重要線索,特別對(duì)于一些無(wú)家族史、無(wú)癥狀、中年以后起病的患者[6]。心電圖改變主要是V3至V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)稱性深倒置T波(典型表現(xiàn)為GNT),可伴有ST段壓低、R波振幅升高[3]。

然而,通過(guò)本例AHCM的診斷經(jīng)過(guò)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)隨訪心電圖ST-T段的變化趨勢(shì)更具有臨床診斷應(yīng)用價(jià)值。AHCM的心電圖變化酷似其他疾病(如急性心肌梗死)的心電圖變化[7]。因此,診斷AHCM需要短期動(dòng)態(tài)觀察心電圖,僅憑單次心電圖檢查診斷不可取;同時(shí),需結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查(如血清心肌酶學(xué)改變)和輔助檢查,以鑒別診斷。在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中,AHCM在心電圖上會(huì)出現(xiàn)更具有診斷價(jià)值的ST-T段動(dòng)態(tài)變化。Webb等[8]隨訪26例AHCM患者后發(fā)現(xiàn),有6例原本無(wú)GTN的患者在長(zhǎng)達(dá)10多年的隨訪過(guò)程中,逐漸出現(xiàn)GNT。Abinader等[9]隨訪105例本病患者后發(fā)現(xiàn),有5例原本只有淺倒置T波的患者在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中,逐漸出現(xiàn)GNT。Freites等[10]也報(bào)道了1例AHCM患者,初始心電圖只有V4至V6導(dǎo)聯(lián)輕度壓低和T波淺倒置,超聲心動(dòng)圖也未提示心尖部室壁肥厚,但經(jīng)過(guò)30個(gè)月隨訪后心電圖出現(xiàn)典型的GNT,同時(shí)超聲心動(dòng)圖也提示心尖部室壁明顯肥厚。心電圖的這種變化可能預(yù)示了本病在成年發(fā)病時(shí)的一種快速進(jìn)展過(guò)程,但具體機(jī)制尚不清楚。遺憾的是,國(guó)內(nèi)鮮有長(zhǎng)期隨訪AHCM心電圖表現(xiàn)的報(bào)道。本例患者在長(zhǎng)達(dá)7個(gè)多月的心電圖隨訪過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)V3至V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波,直至完全變?yōu)镚NT。正是這種比較有特征性的心電圖ST-T變化趨勢(shì),提示了該患者可能是AHCM,并最終通過(guò)超聲心動(dòng)圖確診。同時(shí),該患者心電圖出現(xiàn)異常要早于通過(guò)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)室壁厚度異常。這與Maron等[6]的研究結(jié)果相符。這種在長(zhǎng)期臨床隨訪過(guò)程中心電圖V3至V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波直至變成GNT,可能是預(yù)測(cè)心尖室壁增厚的良好指標(biāo)。這提示長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪心電圖ST-T段變化趨勢(shì)可以提供更強(qiáng)的診斷線索,也更有助于早期診斷。當(dāng)患者存在特征性AHCM心電圖表現(xiàn)(特別是V3至V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)逐漸加深的倒置T波)時(shí),即使影像學(xué)檢查未提示心尖室壁增厚,也應(yīng)加強(qiáng)隨訪,定期復(fù)查,以減少漏診和誤診。

AHCM的早期診斷具有重要意義。雖然早年認(rèn)為AHCM的預(yù)后良好,但近年有較大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期心血管合并癥(特別是心律失常)的發(fā)生率較高[11]。AHCM患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后與左心室心尖部厚度、GNT無(wú)關(guān),與年齡＞60歲、左心房?jī)?nèi)徑＞36 mm、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上有關(guān)[12]。本例患者年齡＞60歲、左心房?jī)?nèi)徑＞36 mm,應(yīng)視為高危AHCM病例,需加強(qiáng)臨床隨訪。

本例患者動(dòng)態(tài)隨訪心電圖1個(gè)月發(fā)現(xiàn)ST-T段明顯改變,提示本病可在數(shù)月內(nèi)快速進(jìn)展,需引起臨床醫(yī)師重視。在越來(lái)越關(guān)注新興診斷手段的今天,心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)本病依然有基礎(chǔ)診斷價(jià)值,特別對(duì)于門診患者。動(dòng)態(tài)隨訪可疑為AHCM患者的短期和長(zhǎng)期心電圖ST-T段變化趨勢(shì),不僅有助于鑒別診斷,也可以提供早期診斷線索。而早期診斷AHCM并進(jìn)行危險(xiǎn)分層,對(duì)于遠(yuǎn)期心血管合并癥的防治具有重要價(jià)值。