田劍剛 楊楊 賈明玉 樊睿 黃瑞哲

(西安交通大學口腔醫(yī)院預防保健科， 陜西 西安 710004)

氟牙癥的主要臨床表現是牙齒變色，直接影響患者的外貌及心理健康，多數患者有牙齒美白的需求。目前氟牙癥的治療主要分為漂白法和修復法兩類，隨著微創(chuàng)牙科治療的發(fā)展，近年牙漂白技術被越來越多的人關注。單純應用牙漂白技術治療氟牙癥往往難以達到理想的效果。根據氟牙癥的病理特點，本研究聯合應用釉質微研磨、10%過氧化脲凝膠及滲透樹脂對38例氟牙癥進行治療，并對其臨床效果進行評價。

1 材料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①確診為氟斑牙，年齡>18歲。②所需治療牙為天然牙，牙髓活力正常，無大面積實質性缺損、充填體或修復體。③無嚴重口腔疾病或明顯過敏史者。④能配合臨床治療。排除標準：①重度牙周炎。②嚴重全身系統(tǒng)性疾病。③妊娠及哺乳期婦女。④精神疾病患者。2016年10月～2017年12月，共有38例氟牙癥患者符合上述標準。每位患者全口牙中選擇兩顆最重的患牙，按其中較輕的1顆患病程度將患者分為輕度組11例，中度組15例，重度組12例。接受漂白治療患牙共736顆，按Smith分類分為輕度組(白堊)223顆；中度組(黃染)318顆；重度組(缺損)195顆。

1.2 主要設備及材料 10%過氧化脲凝膠(Ultradent, 美國)，Opalustre微研磨糊劑(Ultadent，美國)，UltraEZ脫敏凝膠(Ultradent，美國)，滲透樹脂(DMG，德國)，真空熱成型壓模機(Ultradent，美國)，熱成形片(Ultadent，美國)，Vita Bleachedguide 3D-MASTER?比色板(Vita Zahnfabrik，德國)。

1.3 治療方法 所有患者均在充分告知的前提下自愿接受治療，并簽署知情同意書。治療前1周行全口齦上潔治術，術前常規(guī)檢查，建立病案，拍攝照片，比色存檔。釉質微研磨：用橡皮障隔離患牙，在低速手機上安裝專用打磨橡皮杯，用Opalustre微研磨糊劑研磨牙面5次，每次1min，其間用水沖洗牙面觀察打磨效果。漂白治療：制取全口模型，在真空熱成型壓模機上對擬漂白的牙制作給藥托盤，囑患者每晚睡前刷牙后，將少量10%過氧化脲凝膠擠入托盤，戴入口中保持6～8h，第二天清晨取出，刷牙去除牙面殘余凝膠，每周復診1次，比色。當牙色出現明顯改善時，結束漂白治療，治療時間最長不超過4周?；颊咧委熤腥舫霈F牙本質敏感時，漂白前先佩戴UltraEZ脫敏凝膠1h。滲透樹脂治療：漂白治療結束后，10%鹽酸酸蝕牙面，沖洗，無水乙醇干燥,滲透樹脂涂抹牙面,光固化燈光照固化,橡皮輪拋光。

1.4 療效評價

1.4.1 比色評價 采用比色法評價治療前后牙色改變程度。比色時，在自然光下，使用Vita Bleachedguide 3D-MASTER?比色板與每顆牙著色最深處對比，確定與之相匹配的顏色，得到SUG(Shade Guide Unit)數值。治療開始前與結束后進行比色，比色均由同一醫(yī)師用同樣方法進行。

1.4.2 敏感程度評價 用VAS(Visual Analogue Scale)評價治療前、治療各階段及治療后患牙的敏感程度。方法是采用10cm長的直線，兩端分別表示無痛(0)和想象中最劇烈的疼痛(10)；被測者根據其牙齒遇冷熱酸甜的感受程度，在直線上相應部位劃出記號，從0點至記號的距離即為所測牙敏感程度的評分分值[1]。

1.4.3 患者自我評價 采用問卷的方法調查患者對治療效果的評價。問卷為自行設計，內容主要為患者對治療的自我評價和滿意程度，治療結束后由患者本人填寫。

1.5 統(tǒng)計學分析 數據采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間均數比較采用t檢驗，檢驗水準：α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床視診觀察 輕度氟牙癥治療前，牙面可見大量云霧狀白堊色條紋及斑塊，見圖1A，治療后白堊色條紋及斑塊消失，牙面光澤且顏色均一，見圖1B～C；中度氟牙癥治療前牙面可見棕黃染色，見圖2A，經釉質微研磨后牙面色斑減輕，見圖2B，家庭漂白及滲透樹脂修復后，牙面恢復正常，見圖2C；重度氟牙癥治療效果治療前口腔內多數牙均有嚴重黃染，切牙牙面有細小點狀缺損，見圖3A，釉質微研磨后可見細小缺損被磨除，牙面呈不均勻白堊色斑塊及黃染，見圖3B，經漂白及滲透樹脂治療后牙面顏色顯著提升，釉質質地接近正常，見圖3C。

圖1 輕度氟牙癥患者(女性，28歲)Figure 1 The effect of treatment on mild patient (female, 28 years old)

圖2 中度氟牙癥患者(男性，25歲)Figure 2 The effect of treatment on moderate patient (male, 25 years old)

圖3 重度氟牙癥患者(女性，24歲)Figure 3 The effect of treatment on severe patient (female, 24 years old)

2.2 治療前后比色情況 輕、中、重度氟牙癥患牙治療前后比色值均有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

2.2 美白前后患者的敏感情況 各組在家庭漂白治療后的VAS評分與治療前相比,均有顯著性差異(P<0.05)；治療后1周與治療前相比，無顯著性差異(P>0.05)。家庭漂白治療中，重度氟牙癥患者VAS評分高于輕度和中度患者(P<0.05)，見表2。

Table1ThechangesofSGUbeforeandaftertreatmentofdifferenttypesoffluorosis

分組患牙數Shade Guide Unit治療前治療后SGU輕度22311.83±2.956.384.93中度31822.72±5.6811.2610.87±4.53重度19524.3814.479.83

表2 不同類型氟斑牙患者治療各階段牙齒敏感程度比較Table 2 Comparison of dental sensitivity of patients with different types of dental fluorosis at various stages of treatment

2.3 患者自我評價結果 患者評價調查問卷中，100%的患者認為通過治療使牙齒顏色得到“顯著改善”或“有改善”，94.7%的患者對治療“非常滿意”或“滿意”。

3 討論

氟牙癥是患者在牙齒發(fā)育期間攝入過量的氟而導致的特殊類型的釉質發(fā)育不全，臨床上通常使用Smith分類將氟牙癥分為輕、中、重度3種類型，即白堊型、變色型、缺損型[2]。氟牙癥的病理特點主要表現在釉柱發(fā)育不良、過度礦化，柱間質區(qū)礦化不良，晶體間出現空隙[3]，這就決定了其臨床表現。由于釉質晶體存在空隙，導致釉質折光率發(fā)生改變，表現為程度不同的白堊色外觀；當晶體孔隙增大，外源性色素滲入，導致了中度氟牙癥牙面表現出不同程度的染色；當孔隙所占的體積過大時，釉質塌陷，表現為釉質缺損[4-5]。因此，單純通過牙齒漂白難以達到改善氟牙癥外觀的目的。氟牙癥的微創(chuàng)治療應以其病理改變?yōu)榛A，聯合應用漂白等多種方法，達到改善釉質外觀的目的。

已有許多研究證實，絕大多數氟牙癥主要的病理變化發(fā)生在釉質外層，病變深度不超過300～500μm，由于此層釉質的多孔性，易吸附外源性色素而產生氟斑[6-7]。因此，通過微研磨去除表層病變較重的釉質，可以從一定程度上減輕氟牙癥的著色，同時可為進一步的漂白治療打開通道，使過氧化物能夠更好地發(fā)揮漂白效果，且打磨不超過釉質厚度的1/4～1/3時, 并不影響釉質的美觀及功能[8-10]。本研究采用含有6.6%的低濃度鹽酸和磨料的微研磨膏，通過酸蝕和機械作用去除淺表層的釉質，打磨時應防止打磨較多而使釉質變薄，也應防止磨除牙頸部釉質，打磨后可觀察到牙齒顏色有明顯改善。

由于氟牙癥本身的釉質結構及漂白的影響，通過微研磨和漂白后的釉質表面仍呈現出不同程度、不均勻的白堊色斑塊或條紋。滲透樹脂是流動性很好的高滲透系數樹脂，可滲入異常的釉質孔隙中，借助與牙釉質近似的折射率，可使白堊色消失或減輕，獲得均一的美學效果[14-15]。本研究中，患牙通過滲透樹脂治療后，可以看到釉質顏色自然，有光澤，具有較理想的美學效果。

從本研究結果可以看出，通過微研磨、漂白及滲透樹脂治療后，氟牙癥的牙齒外觀明顯得以改善，這與國內其他的研究結果相似[16-17]。對于存在點狀凹陷缺損的重度氟牙癥，通過微研磨也可部分或全部去除凹陷，平整牙面，再進行漂白和滲透樹脂治療，也可達到良好的效果。對于缺損較大的重度氟牙癥，牙齒的外形通過此種治療難以恢復，需考慮進一步行修復治療。輕度氟牙癥由于臨床表現主要以牙面的白堊色條紋或斑塊為主，外源性染色較輕，因此僅從比色的數值看，色階的提升不高；但從實際觀察，治療后釉質表面的白堊色條紋或斑塊消失，整體顏色改善，呈現出與正常釉質接近的、有一定透明度和光澤的的外觀，這僅通過比色法是難以準確表達的?；颊叩淖晕以u價和滿意度可以從一定程度上反映治療的效果，但更準確且易行的客觀評價指標仍需要進一步探索。

無論微打磨時的溫度或機械刺激，或是漂白劑及酸蝕劑的化學刺激，都有可能引起牙本質敏感[18]。有研究認為，通過應用脫敏劑，可降低治療中牙本質敏感的風險和嚴重度，而對漂白效果沒有影響[19-20]。本研究結果顯示，治療中的牙本質敏感情況主要發(fā)生在漂白治療階段，但未發(fā)生重度敏感的情況，這可能與家庭漂白所使用的過氧化脲凝膠濃度低、刺激性較小有關，也可能與凝膠中含有硝酸鉀和氟化鈉，以及使用了脫敏劑有關。治療結束1周后，敏感程度與治療前無明顯差異，說明家庭漂白治療所引起的牙齒敏感情況是一過性的。在本研究中觀察到，重度氟牙癥組的牙本質敏感發(fā)生較輕度組和中度組嚴重，可能與釉質的缺損有關。值得注意的是，釉質表面的裂紋或是牙頸部淺的楔缺是加重牙本質敏感的因素，因此治療前要仔細檢查，及早采取抗敏感治療措施。

4 結論與啟示

本研究結果顯示，聯合應用釉質微研磨、家庭漂白、滲透樹脂微創(chuàng)治療氟牙癥的方案，對于輕、中度及部分重度氟牙癥可以達到令人滿意的治療效果，符合微創(chuàng)治療的原則，盡量保存了患者自身的牙體組織。與傳統(tǒng)的牙齒漂白相比，治療后牙齒色澤較為自然、均勻，更接近正常牙體組織，可在臨床推廣。今后應進一步探索治療的標準化以及更有效的評價指標，并進一步觀察治療后的遠期效果。