楊軍 趙紅利 彭朝華 彭福強 趙相杰

(眉山市人民醫(yī)院骨科，四川 眉山 620010)

鎖骨骨折是骨科常見損傷[1]，很多情況下同時合并肋骨骨折，過去主要針對鎖骨骨折行內(nèi)固定治療，對于肋骨骨折大多采取保守治療。臨床中我們發(fā)現(xiàn)單行鎖骨骨折內(nèi)固定治療，不少患者疼痛仍然明顯，肩關節(jié)功能改善也欠滿意。為了探討同時行鎖骨和肋骨內(nèi)固定治療對鎖骨合并肋骨骨折患者術后肩關節(jié)功能的影響，本研究收集我院2015年5月～2017年3月合并鎖骨和肋骨骨折單行鎖骨內(nèi)固定手術的56例和聯(lián)合行鎖骨肋骨內(nèi)固定手術的23例患者資料，比較兩種方法治療后肩關節(jié)功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 聯(lián)合手術組患者23例，一側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定術聯(lián)合一側(cè)肋骨骨折內(nèi)固定術共19例，一側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定術聯(lián)合雙側(cè)肋骨骨折內(nèi)固定術4例。鎖骨手術組患者56例，最終有48例留置胸腔閉式引流管。兩組性別、鎖骨骨折分段、鎖骨及肋骨骨折分布、置引流管的比例等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 The general data

1.2 納入標準 ①一側(cè)鎖骨骨折合并一側(cè)或雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折或多根多處肋骨骨折；②鎖骨骨折均有手術指征[2]，肋骨骨折經(jīng)胸外科會診可行肋骨內(nèi)固定治療；③向患方講明治療方案即單獨行鎖骨骨折內(nèi)固定和鎖骨肋骨同時內(nèi)固定各自優(yōu)缺點，征求患方同意。排除標準：①除鎖骨骨折、肋骨骨折外，合并其他較嚴重損傷，如中型以上腦傷、嚴重肺損傷、心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷(肝、脾破裂)、脊柱骨折、脊髓損傷及四肢其他骨折等；②嚴重肋骨骨折、胸廓變形必須手術治療；③本次受傷住院同時行其他手術。

1.3 治療方案 鎖骨手術組采取單腔氣管插管全麻，聯(lián)合手術組采取雙腔氣管插管全麻。鎖骨內(nèi)固定材料均選自同一廠家，并根據(jù)骨折不同類型選擇不同接骨板。鎖骨手術組：僅行鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術，對于胸腔積液達到中量或氣胸達到30%以上者留置胸腔閉式引流管，同時有液、氣胸者可適當放寬置管指征。聯(lián)合手術組：在行鎖骨內(nèi)固定手術后或之前，同臺由胸科醫(yī)師行肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術，內(nèi)固定物均選擇同一廠家的肋骨環(huán)抱式接骨器；肋骨內(nèi)固定后常規(guī)行胸腔鏡胸膜腔探查，如有出血行肋間血管結扎；視情況留置創(chuàng)腔血漿引流管及胸腔閉式引流管。兩組患者術后麻醉清醒均回普通病房。術前、術后患者制動、功能鍛煉、鎮(zhèn)痛、使用抗生素、祛痰藥、排痰(排痰機)、抗凝、拔引流管、傷口換藥、拆線及出院等均依據(jù)相同標準。

1.4 觀察指標 術前及術后不同時間Constant-Murley評分[3]、視覺模擬評分法(VAS)評分[4]，觀察不同時間評分變化。觀察患者術前、術后活動情況，包括臥床不起、主動翻身、坐位進餐及下床活動的比例。比較術前、術后咳痰困難比例、需藥物鎮(zhèn)痛的比例，比較肺部并發(fā)癥發(fā)生率、包裹性胸腔積液發(fā)生率、傷口甲級愈合率及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間Constant-Murley評分 術前聯(lián)合手術組和鎖骨手術組Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組評分差距增大，且聯(lián)合手術組評分高于鎖骨手術組，直到第14天鎖骨手術組評分才接近聯(lián)合手術組，其中第1天和第7天評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、圖1。

表2 不同時間Constant-Murley評分Table 2 Constant-Murley score at different time

注：①P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義

圖1 Constant-Murley評分變化曲線Figure 1 Constant-Murley score variation curve

2.2 不同時間VAS評分 術前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組評分差距增大，且聯(lián)合手術組評分低于鎖骨手術組，直到第21天鎖骨手術組評分才接近聯(lián)合手術組，其中第1天、第7天及第14天評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、圖2。

2.3 總體恢復情況 術前兩組患者大都臥床不起，少有患者可主動翻身，以及咳痰困難的比例、需要藥物鎮(zhèn)痛的比例都高，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后聯(lián)合手術組可坐位進餐的比例及可下床活動的比例都高于鎖骨手術組，咳痰困難、肺部感染/實變以及需要藥物鎮(zhèn)痛的比例均低于鎖骨手術組，平均住院時間較鎖骨手術組短(P<0.05)，見表3。

表2 不同時間VAS評分Table 2 VAS score at different time

注：①P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義

圖2 VAS評分變化曲線Figure 2 VAS score variation curve

指標聯(lián)合手術組(n=23)鎖骨手術組(n=56)2/ tP術前臥床不起20(86.96)51(91.07)0.0200.888術前主動翻身4(17.39)12(21.43)0.0100.922術后頭三天坐位進餐18(78.26)20(35.71)11.8220.001①術后頭三天下床活動13(56.52)15(26.79)6.3010.012①術前咳痰困難14(60.87)30(53.57)0.3520.553術后咳痰困難4(17.39)23(41.07)4.0640.044①術前鎮(zhèn)痛21(91.30)51(91.07)0.0001.000術后鎮(zhèn)痛3(13.04)26(46.43)7.8210.005①傷口甲級愈合21(91.30)55(98.21)0.6590.417肺部感染或?qū)嵶?(13.04)20(35.71)4.0600.044①包裹性胸腔積液1(4.35)3(5.36)0.0001.000住院時間(天)8.739±2.45410.214±2.2942.5450.013①

注：①P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義

3 討論

鎖骨骨折行內(nèi)固定手術治療效果大多很滿意[5]，但如果同時合并肋骨骨折，單行鎖骨骨折內(nèi)固定治療效果可能受影響，需多學科協(xié)作治療[6]。從解剖結構和機體運動機制上分析，肩部和胸部是相互聯(lián)系、相互影響的。多發(fā)肋骨骨折尤其是多根多處肋骨骨折，其骨折斷端不穩(wěn)定，而肩關節(jié)運動涉及肩、胸部諸多肌肉的收縮，這些肌肉收縮牽拉可導致不穩(wěn)定的肋骨斷端活動，使肌群的活動失去協(xié)調(diào)性，同時骨折斷端刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生劇烈疼痛，從而影響肩關節(jié)功能。肋骨骨折內(nèi)固定手術操作簡單，可以穩(wěn)定肋骨斷端[7]，恢復肌肉的協(xié)調(diào)舒縮，使肩關節(jié)活動時疼痛明顯減輕[8]，有利于肩關節(jié)的功能鍛煉和恢復。對于肋骨骨折有人主張保守治療為主，但越來越多的報道認為內(nèi)固定手術治療可以獲得更佳療效，其對于合并其他損傷時更能起到相促進作用[9-11]。

本研究結果顯示，合并鎖骨、肋骨骨折的患者單行鎖骨骨折內(nèi)固定的療效明顯較鎖骨和肋骨同時行內(nèi)固定的療效差。聯(lián)合手術組術后疼痛評分明顯低于鎖骨手術組，而肩關節(jié)功能評分則明顯高于鎖骨手術組，表明同時行肋骨骨折內(nèi)固定治療對患側(cè)肩關節(jié)功能恢復有明顯促進作用。聯(lián)合手術組術后不僅患側(cè)肩關節(jié)活動明顯好轉(zhuǎn)，全身活動也明顯好轉(zhuǎn)，部分患者甚至術后麻醉恢復即可下床活動，主動進餐。術前因為疼痛懼怕咳嗽的患者，術后大多可主動咳痰[12-13]，肺部痰鳴音、濕羅音很快減輕、消失。很多患者術后不需藥物鎮(zhèn)痛[14]，因為鎮(zhèn)痛藥物的使用明顯減少，對咳痰的抑制減輕，鎮(zhèn)痛藥物的其他副作用也明顯減少。這些均促進了聯(lián)合手術組的恢復，最終住院時間明顯縮短。相反鎖骨手術組不僅因為胸部疼痛影響肩關節(jié)活動，全身活動也較差，臥床時間較長，部分患者出現(xiàn)患側(cè)肩部及上肢肌肉萎縮，由于多處骨折影響肺功能，患者咳痰差，肺部感染及肺實變率增加[15]。

我們發(fā)現(xiàn)隨著術后時間的延長，兩組Constant-Murley評分及VAS評分逐漸接近，術后第2～3周時兩個評分組間差異無統(tǒng)計學意義。這表明聯(lián)合手術對損傷近期肩關節(jié)功能影響明星，而遠期影響小。分析原因，肋骨為扁骨，在骨折后2～3周纖維骨痂生長[16-17]，骨折斷端逐漸穩(wěn)定，疼痛減輕、肌肉活動協(xié)調(diào)，對肩關節(jié)功能影響明顯減輕。但是，傷后2～3周是多發(fā)創(chuàng)傷及肩關節(jié)功能恢復的關鍵時期[18]，其間癥狀最明顯且最易出現(xiàn)并發(fā)癥，同時行肋骨內(nèi)固定治療可以明顯促進患者恢復、減少并發(fā)癥及減輕痛苦[19]。另外，行肋骨內(nèi)固定術還將面臨骨折愈合后內(nèi)固定拆除術，增加了患者創(chuàng)傷和醫(yī)療費用。所以需結合具體傷情及患者的選擇，如多發(fā)肋骨骨折、骨折錯位明顯、胸廓變形、胸壁浮動、骨折端刺入胸內(nèi)及疼痛劇烈等情況，最好同時行肋骨內(nèi)固定術[20]。

4 結論

鎖骨骨折合并多發(fā)肋骨骨折的患者行鎖骨和肋骨聯(lián)合手術內(nèi)固定治療對近期肩關節(jié)功能恢復有明顯促進作用，同時可促進多發(fā)傷的恢復。