符仕寶 肖勁逐 何書(shū)明 陳寧 張善斌 車(chē)憲平 徐磊

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科2區(qū)，海南 ?？?570311)

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為腰部酸痛或陣發(fā)性劇烈疼痛，可嚴(yán)重影響患者的腎功能[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是20世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，是目前臨床上治療腎結(jié)石的主要手段，該方法具有穿刺通道小、對(duì)機(jī)體腎臟損傷輕等優(yōu)點(diǎn)，由此被臨床廣泛應(yīng)用[2-3]。據(jù)資料顯示[4-5]，目前PCNL主要采用微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道取石術(shù)，而微通道碎石取石術(shù)具有速度慢、結(jié)石清除率低、術(shù)后并發(fā)癥多等不足之處，由此逐漸被臨床醫(yī)師所淘汰[6]。本文對(duì)收治的100例腎結(jié)石患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道碎石取石術(shù)和微通道碎石取石術(shù)治療，對(duì)比觀察其治療效果以及術(shù)后感染率發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2016年12月期間我院接診的腎結(jié)石患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為標(biāo)準(zhǔn)通道組和微通道組，各50人。標(biāo)準(zhǔn)通道組中有男性26例，女性24例，年齡為45～68歲，平均年齡(56.23±3.89)歲，結(jié)石最大直徑為(2.89±0.78)cm；微通道組中男性28例，女性22例，年齡44～67歲，平均年齡(55.89±3.88)歲；結(jié)石最大直徑為(2.98±0.85)cm。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：①屬于腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者。②年齡>18周歲的患者。③腎積水程度在2～5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除先天性腎臟解剖異?；颊?。②排除伴有全身凝血功能異?；颊?。③排除患有惡性腫瘤疾病患者。④排除有交流障礙，無(wú)法言語(yǔ)溝通的患者。本次研究患者均知情同意，同時(shí)經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，對(duì)比兩組患者的年齡、性別、平均年齡、最大結(jié)石直徑等臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者均進(jìn)行超聲、腹部平片以及CT檢查等，以助于確定患者結(jié)石的位置、大小以及腎積水情況。首選取患者截石位，在患者機(jī)體內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，將F16導(dǎo)尿管留置，并與輸尿管一并固定；然后轉(zhuǎn)為俯臥位，將機(jī)體腰橋抬高，采用超聲定位下實(shí)施穿刺并留置導(dǎo)絲。①標(biāo)準(zhǔn)通道組采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F12之后，利用球囊擴(kuò)張器升至25～30個(gè)大氣壓，持續(xù)擴(kuò)張15秒之后，將球囊稍微放松置入F24穿刺外鞘，建立標(biāo)準(zhǔn)通道之后，將F20腎鏡置入機(jī)體內(nèi)，利用氣壓彈道進(jìn)行碎石處理。②微通道組采用球磨擴(kuò)張器對(duì)機(jī)體由F8擴(kuò)張至F16之后將F16穿刺外鞘，待微通道成功建立之后，將F8～9.8腎鏡置入，利用鈥激光進(jìn)行碎石處理，然后將機(jī)體內(nèi)結(jié)石碎片進(jìn)行清除，檢查視野內(nèi)無(wú)任何殘留結(jié)石后腎鏡退出。術(shù)后結(jié)束后第5天，對(duì)兩組患者均采用腹部平片檢查機(jī)體是否存在殘留的結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者所需手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中腎盂內(nèi)壓、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后感染率、住院時(shí)間等，對(duì)比兩組患者手術(shù)治療前后腎功能指標(biāo)尿素氮(BUN)、血清肌酐(ScR)改善情況、腎功能轉(zhuǎn)歸情況，并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 與微通道組比較，標(biāo)準(zhǔn)通道組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后出血量更低，住院時(shí)間也短于微通道組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)中腎盂內(nèi)壓、術(shù)后發(fā)熱率以及術(shù)后感染率比較 標(biāo)準(zhǔn)通道組患者結(jié)石清除率高于微通道組(P<0.05)；術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)通道組發(fā)熱率和感染率均分別低于微通道組(P<0.05)；腎盂內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)通道組也明顯低于微通道組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of operative indexes between the two groups

2.3 兩組手術(shù)前后腎功能比較 兩組術(shù)前腎功能指標(biāo)BUN、Scr，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后的BUN、Scr腎功能指標(biāo)與術(shù)前比較均有降低，且標(biāo)準(zhǔn)通道組低于微通道組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后一周對(duì)患者的腎功能轉(zhuǎn)歸情況比較 術(shù)后一周標(biāo)準(zhǔn)通道組患者腎功能好轉(zhuǎn)率高于微通道組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床中的一種常見(jiàn)結(jié)石，且發(fā)生率逐年上升，對(duì)患者的健康造成了嚴(yán)重的影響，并且隨著結(jié)石體積的不斷增大，逐漸會(huì)影響患者的腎功能；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，有較多的腎結(jié)石直徑都比較大，所以在手術(shù)操作過(guò)程中難度系數(shù)較高，易造成腎功能損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[8-10]。

Table2Thepostoperativestoneclearancerate,intraoperativepressure,postoperativefeverandpostoperativeinfectionrateofthetwogroupswerecompared

組別n術(shù)后結(jié)石清除率術(shù)中腎盂內(nèi)壓(mmHg)術(shù)后發(fā)熱率術(shù)后感染率標(biāo)準(zhǔn)通道組5046(92.00)19.23±5.1212(24.00)4(8.00)微通道組5032(64.00)24.78±6.0220(40.00)13(26.00)t4.9659P0.0000

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較Table 3 Comparison of renal function between two groups before and after operation

表4 術(shù)后一周兩組患者的腎功能轉(zhuǎn)歸情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of renal function in two groups after one week

資料表明，若腎結(jié)石未引起梗阻，常無(wú)明顯癥狀，但是若未得到有效的治療，患者的病情則會(huì)加速發(fā)展，堵塞輸尿管，產(chǎn)生劇烈的疼痛，若不及時(shí)積極的解除梗阻，會(huì)嚴(yán)重影響患者的腎功能，威脅患者的身心健康[11-12]。學(xué)者指出[13-15]，PCNL是目前臨床上治療大體積腎結(jié)石的首要治療方法，具有手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石清除高等優(yōu)點(diǎn)。而PCNL按照通道口徑的大小又分為標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道，且大小口徑通道不同的PCNL對(duì)患者術(shù)后結(jié)石清除率以及術(shù)后感染發(fā)生率有著不同的影響。為此我院開(kāi)展了對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道以及微通道的PCNL患者術(shù)后感染率以及術(shù)后效果的研究。本研究結(jié)果證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)通道組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均分別短于采用微通道組，而術(shù)中出血量低于微通道組，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)通道組結(jié)石清除率高于微通道組(P<0.05)。由此提示，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療腎結(jié)石患者所需手術(shù)時(shí)間短，能夠縮短患者的住院時(shí)間，術(shù)后結(jié)石清除率高，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

據(jù)報(bào)道顯示[16-19]，術(shù)中機(jī)體內(nèi)腎盂內(nèi)壓的大小與通道口徑的大小具有密切的關(guān)系。本研究結(jié)果證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后腎盂內(nèi)壓明顯低于微通道組。研究表明，患者術(shù)后感染的發(fā)生與腎盂內(nèi)壓同樣有著密切相關(guān)。隨著灌注液與灌注時(shí)間的增加，腎盂內(nèi)壓也會(huì)不斷的增加，當(dāng)腎盂內(nèi)壓增加到一定水平時(shí)則會(huì)出現(xiàn)灌注液吸收，而細(xì)菌則會(huì)與內(nèi)毒素在碎石過(guò)程中隨著灌注液進(jìn)入到機(jī)體血液中，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、膿毒癥等[20-21]。本次我院結(jié)果證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)通道組患者結(jié)石清除率92.00%高于微通道組64.00%；而術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)通道組患者發(fā)熱率24.00%、感染率8.00%均分別低于微通道組術(shù)后發(fā)熱率40.00%、感染率26.00%，對(duì)比差異顯著。

研究指出[22-24]，PCNL會(huì)對(duì)腎結(jié)石患者造成腎功能影響，主要是由于通道的大小會(huì)應(yīng)答腎實(shí)質(zhì)損傷，而術(shù)中灌壓也會(huì)損傷患者的腎臟過(guò)濾功能，由此可見(jiàn)，選擇一種損傷較小的通道，不僅利于術(shù)中取石，也能夠減輕損傷。本研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)前兩組患者的腎功能指標(biāo)BUN、Scr比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組患者的腎功能指標(biāo)水平表達(dá)均有降低，為標(biāo)準(zhǔn)通道組腎結(jié)石患者表達(dá)水平低于微通道組患者，且術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)通道組患者的腎功能好轉(zhuǎn)率80%高于采用微通道組治療的腎結(jié)石患者40.00%。由此證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL對(duì)機(jī)體腎功損傷較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

4 結(jié)論

腎結(jié)石患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、改善腎盂內(nèi)壓力，術(shù)后結(jié)石清除率高，感染率低，對(duì)患者腎功能影響小，可在臨床推廣運(yùn)用。