引言：筆者曾在《藥物專利的商業(yè)之道》《美國藥物有效性評價回顧》兩篇文章中提及“藥物商品的政治元素”這一概念。為回應(yīng)讀者疑惑，本人試著以美國制藥工業(yè)為例，說明藥物商品中的政治元素。不妥之處，希望諒解，給予更正！

“政治”一詞有如下解釋：

1.和公權(quán)有關(guān)的事情，就是政治。即，政權(quán)之事，就是政治。

2.政治，政，指導(dǎo)也，治，法律也，政治就是通過法律引導(dǎo)社會行為。

3.孫中山先生認為“政就是公眾之事，治就是管理，管理大家的事，就是政治”。

根據(jù)以上定義，筆者以美國制藥工業(yè)的法律環(huán)境為框架，以藥品在美國社會呈現(xiàn)出的“公眾性”“壟斷性”和“不對稱性”為切入點，試著分析美國醫(yī)藥工業(yè)中的政治元素，和所謂“政治”對美國制藥行業(yè)的影響，并以此解釋美國“藥物商品的政治元素”。

一、美國制藥工業(yè)的法律環(huán)境

美國是全球第一的藥物制造國和消費國，也是全球醫(yī)藥科學創(chuàng)新的引領(lǐng)國。追溯其背后的原因，人們常把美國制藥工業(yè)的強大歸因于美國經(jīng)濟，教育和科學的強大。但是，筆者認為，美國制藥工業(yè)與其他國家和地區(qū)不同的法律環(huán)境才是其制藥工業(yè)全球領(lǐng)先的根本原因。美國的法律環(huán)境很復(fù)雜，為了便于說明，筆者把美國制藥工業(yè)的法律環(huán)境簡單地歸納為四部法律，即“專利保護法”“自由定價法”“藥物替代法”和“醫(yī)保支付法”（圖1）。

圖1 美國制藥工業(yè)的法律環(huán)境

專利保護保證了壟斷經(jīng)營；自由定價利用了市場規(guī)律（作者注：有些人認為市場調(diào)節(jié)對美國藥物價格已經(jīng)失去作用?。?；藥物替代引入了（仿制藥）競爭；醫(yī)保支付奠定了支付來源。

美國制藥工業(yè)法律環(huán)境的形成，應(yīng)該以1965年美國政府開啟的社保改革引入“醫(yī)保支付”（Medicare和Medicaid）和1984年Hatch-Waxman法案（仿制藥立法改革）引入“藥物替代”的兩個政治事件為標志。

這種法律環(huán)境是其獨有的，是其他國家和地區(qū)還不具備的。美國是全球藥物專利擁有數(shù)量最多的國家，是發(fā)達國家中唯一不限制藥品價格的國家，也是全球醫(yī)療支付費用（絕對值）最多的國家。2017年，美國的醫(yī)療衛(wèi)生開支達到了GDP的18%（3.5萬億美元）。除此之外，更重要的是，美國還有一個令人畏懼的FDA！

從20世紀60年代開始，美國制藥工業(yè)就是在這一法律環(huán)境下一路狂奔，半個多世紀一直全球領(lǐng)先。

二、美國藥物商品的特殊性

無論在哪個國家，藥物都屬于特殊商品，其特殊性為本領(lǐng)域?qū)I(yè)人員所熟知。為便于說明觀點，本文僅將藥物在美國呈現(xiàn)出的特殊性歸納為三點：“公眾性”“壟斷性”和“不對稱性”。

1.美國藥物商品的公眾性

美國是個“吃藥”大國。2017年美國人均處方為12個，人均處方藥消費約1150美元，處方藥消費占美國GDP約2%。所以，美國是全球藥品消費（數(shù)量和價值）最多的國家。

圖2 美國是個“吃藥”大國

1984年美國的處方藥消費196億美元，30年后的2014年，這一數(shù)字達到了將近3000億美元，翻了15倍多！

美國之所以成為吃藥大國，和美國的醫(yī)療支付體系有很大的關(guān)系（1982年之后的社保改革和醫(yī)保改革）。下圖給出了美國從1960年到2015年的處方藥付費來源變化。

圖3 美國政府是處方藥付費大戶

美國藥品消費數(shù)量巨大、價值甚高，到了2015年，處方藥中的大約43%是由政府付費，另外43%是各種商業(yè)保險和社會保險（退休保險，企業(yè)保險等等）付費。所以，藥品這一商品，是美國社會的公眾消費品，關(guān)乎每個人，每個家庭，每屆政府。

2.美國藥物的壟斷性

盡管藥品在美國有著極強烈的公眾需求，但是，藥物在美國卻有著極鮮明的壟斷性。

2.1 專利壟斷

美國有著極為嚴格的藥物專利保護制度。由于壟斷性的“市場獨占”是美國制藥工業(yè)收回投資，獲取利潤的唯一手段，所以制藥商無所不用其極地想方設(shè)法獲取專利、延長專利保護期。 因此，“專利策略和專利技術(shù)”就成了美國制藥工業(yè)的生死線，于是就有了“在美國，做藥就是做專利”之說，就有了為專利而專利的所謂“常青專利（evergreening patents）”（也有人稱之為“流氓專利”），就有了美國獨特的“專利訴訟”這門大生意。有人調(diào)侃說“由于美國專利制度不保護‘天然’存在物質(zhì)，所以天然（化合物）物質(zhì)在美國絕對不會成為藥物”。一直以來，美國一方面是世界上擁有藥物專利最多的國家，另一方面也是藥物專利爭議最多的國家，也是藥物專利律師最賺錢的國家，也是國民和政府為藥物專利付費最多的國家。

2.2 法規(guī)壟斷

除了專利壟斷之外，1984年的Hatch-Waxman法案之后，美國政府還給予藥物各種名目的“數(shù)據(jù)獨占”權(quán)。

表1 “數(shù)據(jù)獨占權(quán)”項目一覽

2.3 制造壟斷

由于新藥的開發(fā)和上市越來越困難，成本越來越高，于是美國制藥工業(yè)開啟了大規(guī)模，大幅度（價值）的兼并重組，以此實現(xiàn)專利壟斷、產(chǎn)品壟斷、市場壟斷。據(jù)報道，2017年美國制藥前15家巨頭占了美國42%的市場，獲取了整個行業(yè)2/3的利潤（引自：Pharma& Healthcare 2018 by Robert Pearl M.D.）?，F(xiàn)在的美國制藥，更進一步把“做藥就是做專利”演變成為“做藥就是做壟斷”！根據(jù)2017年美國國家審計署（GAO）報告，最近幾年制藥壟斷有向同類藥物，同類疾病集中的趨勢。例如，2014年3家公司占了抗風濕藥物市場的56.8%；3家公司占了艾滋病治療藥物市場的72.4%；3家公司占了抗病毒藥物市場的52.8%。

2.4 銷售壟斷

美國藥物銷售市場的壟斷更是肆無忌憚。在10年前還是十幾家藥物銷售公司占有90%的美國處方藥市場，但是到了2016年，僅3家企業(yè)就控制了美國將近92%的處方藥銷售，僅三家藥房福利管理（PBM）公司，控制了美國70%的處方藥價格。

表2 美國三大批發(fā)商銷售額變化

3.美國藥物市場的不對稱性

除了壟斷性外，藥品市場上還呈現(xiàn)出很多“不對稱”性。

3.1 消費權(quán)力不對稱

消費者沒有消費選擇權(quán)。例如，同樣治療感冒，消費者可以到藥房直接買“泰諾”，因為它是OTC，但是當你需要消炎的處方藥時，就必須經(jīng)過兩個政府“許可”，一個是有執(zhí)照的醫(yī)生，另一個則是FDA的批準。醫(yī)保支付限制了消費彈性，由于沒有彈性，制藥商就可以高于專利壟斷的價格銷售專利藥物。

另外，就仿制藥而言，由于“藥物替代法”，作為消費媒介的“藥房”就成了“通用名藥物”唯一的選擇人，而作為消費者的醫(yī)生和病人沒有任何選擇權(quán)。

3.2 消費信息不對稱

產(chǎn)品信息對消費者和生產(chǎn)者是不對稱的。無論信息公開程度，還是科學知識，消費者都沒有辦法了解和理解藥品的全部信息，與生產(chǎn)商和銷售商相比，病人或醫(yī)生都處于信息弱勢。

3.3 消費地位不對稱

由于醫(yī)保支付限制（醫(yī)保條款限制），消費者實際上是在消費“二手產(chǎn)品”，是保險公司，藥房福利管理PBM，或者藥房從制藥商那里買下產(chǎn)品后，轉(zhuǎn)賣給消費者，消費者不能直接從生產(chǎn)者或批發(fā)商手里購買產(chǎn)品。消費者既沒有質(zhì)量評價權(quán)，沒有議價權(quán)，更沒有產(chǎn)品選擇權(quán)，消費者處于必須接受的地位。因此，買與賣的消費地位不對稱。

3.4 成本利潤不對稱

就藥品定價而言，制藥商總是強調(diào)，藥物成本主要是藥物研發(fā)的成本。但是，美國制藥商卻從來就是按照“市場接受能力”定價！因此，藥物商品的“成本-利潤”說是不對稱的。正如前《新英格蘭醫(yī)學雜志》總裁Marcia Angell所說：“美國是發(fā)達國家中唯一一個允許制藥工業(yè)無限榨取市場承受力的國家?！陛x瑞制藥的前CEO Hank McKinnel也說“藥物定價是為了收回藥物研發(fā)（R&D）的投入，那是個愚蠢的說法。”（引自：Monthly Review, The Pharmaceutical Industry in Contemporary Capitalism by Joel Lexchin Mar.01, 2018）。 自由定價使得駭人聽聞的“天價藥”在美國比比皆是。

3.5 公權(quán)與私權(quán)不對稱

藥物的標準是由政府制定的，從1962年Kefauver-Harris修正案之后，F(xiàn)DA成了制定標準的唯一機構(gòu)。藥品療效和質(zhì)量評價成了政府的公權(quán)。而這一公權(quán)與作為用藥人的醫(yī)生和病人用藥體會的私權(quán)所處的狀態(tài)是不對稱的。簡言之，藥品有效沒效，質(zhì)量好與不好，不是消費者（私權(quán)）說了算，而是政府（公權(quán)）說了算。

3.6 法律與科學不對稱

按照美國的藥物監(jiān)管法律，藥物跨洲交易必須符合政府指定的法律標準和科學標準，但是，必須是在法律標準的框架內(nèi)實現(xiàn)科學標準。如果我們把藥物科學家的藥物研究視為“私權(quán)”，把政府對藥物研究的監(jiān)管視為公權(quán)的話，顯然是公權(quán)限制私權(quán)。

對藥物的定義權(quán)力不對稱（廣告，標示等的語言和用詞限制）。藥物說明，也可以說對藥物的解釋和定義權(quán)不屬于藥物的生產(chǎn)者或銷售者，而是FDA的法規(guī)和FDA官員決定藥物標示（說明書，內(nèi)簽，廣告，促銷）的用語和詞匯，以此決定了藥物的使用范圍。更進一步推演，是法律，而不是科學，決定了商品的價值。

3.7 道德和市場不對稱

從道德的角度，“質(zhì)量”與“可及”是個永遠沒有結(jié)論的議題。在財富面前，生命的價值相同嗎？是不是富有就該得到安全有效的藥物，而貧窮就沒有這個權(quán)力？ 質(zhì)量與可及，哪一個更道德？沒人能講得清楚。試想，如果藥物價格在有效性的庇護下越來越貴，“有效”到了大多數(shù)人都付不起的程度，那么它還有效嗎？

從前文所描述的壟斷性和不對稱性，就可以理解為什么美國是藥物價格最貴的國家。美國國家審計署2017年的報告中就指出：“市場經(jīng)濟的一般原理在美國醫(yī)療市場已經(jīng)不起作用了?！?/p>

三、政府對制藥工業(yè)的主導(dǎo)性

正是由于藥物商品的公眾性、壟斷性和不對稱性，理論上需要一種權(quán)力（公權(quán)）來保護公眾的安全，維護市場的公正和公平，因此，逐步成就了美國政府對制藥工業(yè)的主導(dǎo)權(quán)力，這種主導(dǎo)權(quán)力是通過下述行為體現(xiàn)的。

1.壟斷制造人

制藥行業(yè)是一個高投入、高技術(shù)、高風險的行業(yè)。由于藥物商品的公眾性，社會需要不斷有新的治療方案進入市場，救人性命，解除痛苦和維護健康。為了鼓勵對行業(yè)的投入，為了保證投資的回報，為了維持不斷地創(chuàng)新，目前政府只能通過保護商業(yè)壟斷的方法來維護這個市場。所以，才有了前面講過的專利保護、法規(guī)獨占權(quán)等。由此可見，政府是壟斷的制造者。

2.壟斷監(jiān)管人

美國一方面制造壟斷，另一方面，為了維護市場的公平，政府也在制定各種法律和法規(guī)限制壟斷。其中，最為強力的就是美國的《反不公平競爭法》（Antitrust Law）。例如，對制藥企業(yè)的兼并重組有著嚴格規(guī)定，不允許制藥企業(yè)和保險公司之間重組，不允許同類產(chǎn)品的壟斷性重組，制藥企業(yè)間的重大商業(yè)協(xié)議要通報給美國貿(mào)易委員會FTC和司法部DOJ（詳見第四部分）。

3.消費中間人

由于藥物的特殊性，無論從法律法規(guī)制定人的角度，還是從承擔了43%消費的政府出資人的角度，我們都可以把政府理解為藥物交易的中間人。作為法律和法規(guī)制定者，藥物市場的監(jiān)管人，違法違規(guī)行為的制裁人，政府就是那個站在商品和市場之間的人。

4.質(zhì)量擔保人

政府質(zhì)量擔保人的角色主要通過FDA的作用來體現(xiàn)。從1906年的《純凈食品、藥品法》開始至今，F(xiàn)DA對藥物的監(jiān)管法律文字上很簡單，就是不允許“摻假”（Adulteration）和“標示錯誤”（Misbranding）的藥物跨洲交易。FDA幾千頁的法律和法規(guī)都是圍繞著這一責任展開。110年來，F(xiàn)DA得到了美國民眾和國會的肯定。正如美國國會對FDA評價，“大多數(shù)美國人認為，凡是FDA批準的藥品，基本上是安全有效的”。

5.行業(yè)模式設(shè)計人

任何科學進步都是政府、企業(yè)和科學三者合作的結(jié)果，而政府在其中起著設(shè)計、指導(dǎo)、監(jiān)管、資源配置等作用。就美國制藥行業(yè)而言，尤其是從1962年的Kefauver-Harris修正案開始，政府涉入制藥行業(yè)的深度和力度越來越大。從現(xiàn)有的藥物監(jiān)管法律法規(guī)和美國制藥的商業(yè)模式來看，美國國會和FDA就是美國制藥的商業(yè)模式設(shè)計者。

5.1 科學引導(dǎo)

美國政府在1965年之后大力加強對國家健康研究院NIH等國家研究機構(gòu)的投入，根據(jù)2017年的國家審計署GAO報告，在2010-2016年間，美國政府對NIH藥物相關(guān)基礎(chǔ)研究的年投資大約在200億～300億美元之間（2017年FDA的總預(yù)算也就50億美元）。而美國制藥研究和制造協(xié)會PhRMA2017年的報告說，行業(yè)會員2017年R&D投入約為714億美元。這就是說，美國政府對NIH投入的藥物相關(guān)基礎(chǔ)研究相當于整個制藥工業(yè)藥物開發(fā)投入的40%。那么，從這一角度，我們可以理解為，美國大部分藥物開發(fā)都建立在國家NIH的基礎(chǔ)研究之上，是NIH的藥物基礎(chǔ)研究在引領(lǐng)著美國制藥工業(yè)的走向。

5.2 法規(guī)引導(dǎo)

國會法律和FDA法規(guī)詳細制定了醫(yī)藥工業(yè)的很多概念、術(shù)語、程序和規(guī)矩。例如，NDA、IND、PhaseⅠ、Phase Ⅱ、PhaseⅢ、PhaseⅣ、ANDA、BE、TE等。正是這些概念和術(shù)語塑造了美國制藥工業(yè)的模式。除此之外，國會和FDA還通過頒布孤兒藥、兒童用藥、快速審批、突破性藥物等法律法規(guī)引導(dǎo)行業(yè)不斷滿足臨床需求。

四、美國制藥工業(yè)中的“政治游戲”

藥物的公眾性，壟斷性和不對稱性會形成社會矛盾和商業(yè)沖突，政府必須通過國家機器（立法，行政，執(zhí)法，司法）不斷地調(diào)整，平衡和化解這些矛盾和沖突。于是，與醫(yī)藥相關(guān)的各利益體就會通過各種手段影響政府的政策、法律和法規(guī)。這些手段包括政治手段、道德手段、科學手段和經(jīng)濟手段等等。我們把政府行為和影響政府行為的行為，統(tǒng)稱為“政治游戲”。

從19世紀末美國工業(yè)化起始一直到現(xiàn)在，制藥工業(yè)一直是美國最為賺錢的行業(yè)之一，也是在道德上飽受爭議的行業(yè)之一。翻開美國制藥歷史，從它出生那天起，就從來沒有離開過美國政治懷抱。

下面用幾個圖表列舉美國制藥工業(yè)的政治現(xiàn)象。

1.藥物價格的“政治曲線”

1.1 價格剪刀差

這是2008年到2014年美國處方藥消費指數(shù)的變化曲線圖，上面藍色線條是品牌藥（專利藥）的價格指數(shù)，中間黃色線條是消費者平均價格指數(shù)，下面淡藍色線條是仿制藥價格指數(shù)。圖4可見，從2008年到2014年，品牌藥（專利藥）價格越來越貴，而仿制藥價格越來越低，而人均藥物消費指數(shù)基本持平。很明顯，美國藥物市場的絕大多數(shù)商業(yè)利益在專利藥手中，在制藥巨頭手中（即創(chuàng)新藥企業(yè)）。所以筆者把價格指數(shù)稱之為“政治曲線”。

圖4 美國處方藥價格指數(shù)

圖5 1960-2015年美國人均處方消費額統(tǒng)計（通貨膨脹調(diào)整和未調(diào)整）

1.2 火箭式消費

喜歡吃藥，美國處方藥的消費數(shù)量和消費價值更是到了不可抑制的程度。

根據(jù)美國審計署的報告（GAO Report 2017），從1990年到2017年，美國的處方藥價格幾乎翻了一倍！而在1990年，處方藥消費僅占醫(yī)療支出的7%，而到了2015年，處方藥支出就占到了當年醫(yī)療支出的12%！同期，美國的醫(yī)療費用從2006年的21 521億美元增加到了2017年36 753億美元（引自：Statista 2018）。

1.3 漲價沒商量

2008-2015年，美國處方藥價格上漲了164%，同期通貨膨脹為12%（圖 6）。

圖6 2008-2015年美國處方藥價格上漲情況

1.4 付錢沒感覺

除了政府醫(yī)保，Medicare 和Medicaid（這兩個醫(yī)保主要解決低收入人群和老年人群），美國還有強制醫(yī)保法，就是強迫雇主為雇員購買商業(yè)保險，以及強迫個人購買商業(yè)保險的法律。2015年，處方藥的醫(yī)保支付占據(jù)了整個消費的86%。醫(yī)保費用一方面給美國中產(chǎn)階級帶來很大的經(jīng)濟壓力（富人買得起，窮人不用買），另一方面，醫(yī)保支付也淡化了消費者購買處方藥的直接消費感。圖7為2016年民眾處方藥消費感受調(diào)查的結(jié)果。

圖7 美國人買藥沒感覺

1%的人不付錢，45%的人感覺很容易，28%感覺不難，17%有點難，9%很難！2017年美國國家審計署GAO的制藥行業(yè)報告指出：藥品價格對消費者的影響越來越小，而廣告和促銷在藥物消費中起主導(dǎo)作用。

1.5 誰賺了大錢？

政府醫(yī)保和商業(yè)保險涵蓋了處方藥付費的86%，而商業(yè)保險在美國是一筆很高的開支，政府醫(yī)保是納稅人的錢。美國的處方藥消費從1990年不到200億美元攀升到2017年的大約4500億美元，這筆錢進了誰的腰包（圖8，見右上）？

就是說，制藥商賺了大頭！制藥商拿走了美國處方藥市場67%的收入！結(jié)合圖6的藥物價格指數(shù)，美國制藥市場簡直就是巨頭市場，寡頭市場！正是政府和政客塑造了這樣的市場，使得專利藥商通過壟斷大賺其錢。而另一方面，通過法律和保險政策，拼命壓低仿制藥的價格以滿足市場可及。這顯然不是市場調(diào)節(jié)。

根據(jù)2017年國家審計署GAO報告（圖9，見下方），美國制藥巨頭（創(chuàng)新藥企業(yè)）的行業(yè)利潤為20%而美國仿制藥的平均利潤已經(jīng)低于5%（引自：The State of Generic Drug, aao.org 2018）。

這樣合理嗎？會持久嗎？

資料來源：根據(jù)Health Fair by Nancy L.Yu Preston Atteberry Peter B.Bach 2018整理

2.藥物研發(fā)（R&D）費用之謎

談到制藥工業(yè)的“高投入，高風險”時，制藥商總是喜歡用R&D說事，甚至發(fā)明了所謂的“反摩爾定律”（每投入10億美元獲得的新藥數(shù)目，每10年向下翻一半，引自：Nature Review, Drug Discovery 2014）。對此，很多學者并不認同，認為這是制藥工業(yè)的“悖論”，是抬高藥品價格的托詞。

塔弗茨藥物發(fā)展中心（Tufts Center for the Study of Drug Development）曾經(jīng)發(fā)文，認為上市1個新化合物（新活性成分）的費用大約是26億美元。但也有人認為沒有那么多，平均上市1個新藥只需要6.84億美元（JAMA Internal Medicine）。

圖9 2017年美國仿制藥和品牌藥處方量和銷售額統(tǒng)計

藥物開發(fā)成本從來就是各說各話，有人稱之為“盲人摸象”，有人說它是“屁股決定腦袋”。制藥商認為，所有的研發(fā)失敗都應(yīng)該計入成本，但有人反駁，這完全是“無賴計算法”，因為把所有藥物有關(guān)醫(yī)學研究的失敗全部納入制藥成本，豈不是無稽之談？

表3 美國大制藥公司R&D費用退稅和抵扣

GAO2017行業(yè)報告顯示，2013年和2014年，整個醫(yī)藥行業(yè)（生物制品除外）投入R&D的費用分別為856億美元和891億美元，占行業(yè)收入的11.5%和14.2%（行業(yè)收入，指美國境內(nèi)和境外隸屬權(quán)屬美國的各制藥公司在美國境內(nèi)外的收入。作者注）而根據(jù)美國制藥研究和制造協(xié)會（PhRMA）2018年報告，2017年美國境內(nèi)PhRMA所屬企業(yè)R&D投入為714億美元。

根據(jù)美國法律，制藥工業(yè)的R&D成本是可以抵稅或者退稅的。這樣就出現(xiàn)了另一個版本的R&D成本，即藥物公司每年報給美國國稅局的研發(fā)費用（Reported R&D Expenditures），然后，美國國稅局會對所報費用審核，該局認可的，是合格費用（Qualified Expenditures），作為抵稅退回企業(yè)。2017年GAO報告提供的“美國大制藥公司R&D費用退稅”情況如下（見表3）。

表3可見，從2010年到2013年，幾家大制藥公司上報的R&D費用基本上如數(shù)退回！

另一個有意思的數(shù)據(jù)，就是美國政府每年會有大量錢投入與藥物有關(guān)的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究（basic and applying researches），主要的投資形式是NIH基金和國家科學基金NSF。而制藥企業(yè)的藥物開發(fā)直接或間接的，都是在這些基礎(chǔ)研究之上進行的商業(yè)開發(fā)。沒有國家投入的這些基礎(chǔ)研究，制藥企業(yè)不可能開發(fā)出這么多的藥物。下面還是2017年的GAO報告，列出了在藥物研究和藥物開發(fā)上的企業(yè)投入（開發(fā)）和政府投入（基礎(chǔ)和應(yīng)用）統(tǒng)計（圖10）。

主要數(shù)據(jù)歸納如下：

◎制藥企業(yè)收入：2006年為5340億美元，2015年為7750億美元，增長45%；

◎企業(yè)R&D投入：2008年820億美元，2014年890億美元；

圖10 2017年GAO報告對企業(yè)（境內(nèi)）和政府R&D投入統(tǒng)計（單位：億美元）

◎NIH藥物相關(guān)基礎(chǔ)研究投入：2008年270億美元，2014年260億美元。

結(jié)合上面的幾個圖表，制藥商的R&D投入到底是多少？藥物上市的成本究竟該怎么算？制藥行業(yè)的R&D費用，到底是“經(jīng)濟賬”，還是“政治賬”？至少目前是筆“糊涂賬”！

從多年以來制藥企業(yè)交給華爾街的財務(wù)報表來看，R&D成本和“專利懸崖”好像并沒有影響到制藥工業(yè)的業(yè)績（圖 11）。

3.復(fù)雜的銷售系統(tǒng)

美國的處方藥銷售結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜，復(fù)雜的過程實際上反映了復(fù)雜的利益。先看美國醫(yī)學會會刊JAMA給出的美國藥物銷售結(jié)構(gòu)圖（圖12）：

圖11 福布斯2013年美國5大行業(yè)平均邊際利潤統(tǒng)計

圖12 美國藥物銷售過程圖解

從這張圖中可以看出，在藥物銷售市場上，無論是直接消費的病人或醫(yī)生，還是直接付錢的保險公司，都沒有和制藥商談價格的權(quán)力。批發(fā)商和藥房福利管理PBM不僅掌管了和制藥商的交易過程，而且，議價權(quán)也在批發(fā)商和PBMs手里。前面講藥物壟斷性時已經(jīng)提到，2016年，三家藥物銷售商已經(jīng)控制了美國處方藥的92%，而這三家中Walgreens和CVS是“批發(fā)-零售-PBM”混業(yè)經(jīng)營，剩下那一家做批發(fā)和零售（圖中黃線圈起部分）。

不解的是，醫(yī)保支付占了市場的86%，但政府和保險公司卻不能和制藥商談價錢！

從克林頓到奧巴馬，都想改變這一狀況，但是均以失敗告終！為什么？

4.強大的政治游說

在醫(yī)保和對制藥工業(yè)監(jiān)管問題上，民主黨和共和黨一直紛爭不斷。大概的分歧歸納如下：

表4 民主黨和共和黨對待醫(yī)藥行業(yè)的態(tài)度對比

從1965年開啟社保改革以來，醫(yī)療開支一直是兩黨在議會和總統(tǒng)選舉中的重要內(nèi)容之一。尤其是從克林頓當選開始，所謂“醫(yī)保改革”一直延續(xù)到現(xiàn)在。2006年，在華盛頓注冊的“制藥工業(yè)游說人”（Pharmaceutical lobbyists）就有1274人（這些游說是合法的），這就意味著，美國參眾兩院的議員加在一起，每位議員就有兩位醫(yī)藥說客（引自Wikipedia ：Pharmaceutical Lobby）。從1998年到2004年，美國制藥研究和制造協(xié)會（PhRMA）和生物技術(shù)發(fā)明 組 織（Biotechnology Innovation Organization）至少游說了1600項（款）的法律和法規(guī)。其中最為成功的，就是在2003年的《醫(yī)療保險處方藥改革和現(xiàn)代化法案》中阻止了Medicare Plan B對處方藥價格的立法，即政府不得干涉Medicare的藥物價格談判！有人統(tǒng)計，僅此一項，通過制藥商和藥房福利管理PBM的價格談判，制藥商就從中獲取了14%的利益（引自 Wikipedia：Pharmaceutical Lobby）。

下面再看制藥行業(yè)的政治捐款：

表13 2018年美國各行業(yè)的政治捐款統(tǒng)計（億美元）

顯然，醫(yī)藥行業(yè)是捐款最多的！

圖14是2009年華盛頓郵報統(tǒng)計制藥企業(yè)給民主黨和共和黨的捐款。

圖14 1990-2008年制藥企業(yè)向共和黨和民主黨的政治捐款

按照美國的法律，政府不但不能干涉藥物價格談判，而且在政府醫(yī)保中，還不得限制醫(yī)生或患者用藥，凡是FDA批準的藥物都要納入政府醫(yī)保。這就為制藥商的天價藥品準備了足夠的支付資源。于是，政府醫(yī)療支出和商業(yè)醫(yī)保的費用越來越高，2017年美國的醫(yī)療開支達到了GDP的18%。

除了制藥商的政治游說之外，美國各利益團體還有各自的說客，例如：消費者權(quán)益組織，各種婦女和兒童組織，各種科學團體，華爾街金融和投資集團，各種新聞媒體等，不勝枚舉：他們都要發(fā)出自己的聲音，維護自己的利益。

美國制藥工業(yè)的政治游說是個龐大而復(fù)雜的政治經(jīng)濟學課題，是美國政治家，經(jīng)濟學家和科學家們爭論不休的問題。本文僅以個別現(xiàn)象和法案為例，試著說明美國藥物商品的“政治元素”。

5.藥物申請付費法案PDUFA和GDUFA

1992年美國通過了《處方藥使用付費法案》，簡稱PDUFA。藥物申請人要向FDA支付一定的費用，以便FDA獲得更多的資源加快藥物審評。這在1992年之前是個“可笑的邏輯”。因為FDA從1906年執(zhí)法以來，從來就是嚴格和企業(yè)之間的利益關(guān)系，給民眾以“守門人（gatekeeper）”的公正廉潔形象。正如1970年在國會作證時FDA審計官所說：“FDA的監(jiān)管責任和制藥企業(yè)的逐利性是一對天敵，兩者之間的平衡點唯有高質(zhì)量的藥物”。

但是到了1992年，F(xiàn)DA的新藥申請積壓嚴重，國會又不肯提高撥款，于是，有人提出了申請收費的辦法。國會的吝嗇，商業(yè)的壓力，資源的枯竭，使得FDA放棄了“不使用企業(yè)錢款”的原則。從1992年開始，國會允許FDA根據(jù)藥物申請的復(fù)雜程度收取相應(yīng)的費用（《處方藥使用付費法》簡稱PDUFA），而國會根據(jù)PDUFA的收費數(shù)量增加相等數(shù)額的FDA國會撥款，此款項只能用于FDA改善新藥審查，而且該法案每5年修訂一次。2012年又對仿制藥制定了相同的法案，簡稱GDUFA。作為回報，F(xiàn)DA必須在指定時間完成對指定申請的審查。每5年一次的PDUFA國會聽證和法案修訂，對FDA來說，既是拿錢的機會，也是一次面對國會和制藥商的折磨。

表5 PDUFA，GDUFA收費與FDA人用藥項目費用（財政年度百分比）

表5可見，申請付費PDUFA從1994年的僅占“FDA人用藥項目費用”的9.7%，到了2017年人用藥項目的大多數(shù)費用（63%）竟然都是來自于FDA向申請人的收費。

圖15（上）是PDUFA法案后FDA審批平均耗時的變化，圖15（下）是PDUFA后FDA批準新化合物或新活性成分新藥（NDA）在全球占比變化。

FDA的審批時間確實有了改觀！在1992年P(guān)DUFA之前的1987年，每個NDA的平均審查時間是29個月，到了2015年，僅需11個月；1987年FDA第一輪審查NDA批準率為30%，到了2015年NDA第一輪批準率為64%。（引自 ：Khyati Roberts, R.Ph., 2018）。而且，F(xiàn)DA批準新分子藥物的效率也大大提高。

從藥物安全和權(quán)力尋租的角度，這一法律是“滑稽可笑”的。但是從商業(yè)的角度，確實也是制藥商求之不得的。因為創(chuàng)新藥物的利潤在于壟斷，上市時間越早，壟斷時間越長，上市時間越早，藥物價格越高。這就是為什么制藥商愿意為此“付費”的根本原因。

圖15 PDUFA法案對FDA新藥和NME審批的影響

截止到2012年，國會和制藥企業(yè)對FDA實施PDUFA的考核（每5年修改一次）標準一直是單位時間內(nèi)批準上市新藥的數(shù)目。有人統(tǒng)計，在PDUFA項目內(nèi)批準的藥品，新藥上市后被“黑框警告（Black Boxing Warning, BBW）”的數(shù)目是非PDUFA項目的4.5倍（引自：The Pharmaceutical Industry in Contemporary Capitalism, by Joel Lexchin ,March 01, 2018）。直到2012年，國會才允許FDA將PDUFA費用用于藥物上市后警戒。

藥物申請付費法案已經(jīng)過了25年，對該法案的褒與貶，各有各的說辭。但是，制定該法案的商業(yè)初衷和存在的政治游戲是不爭的事實。

6.藍皮書，綠皮書，橙皮書

現(xiàn)在我們經(jīng)常提到FDA的“橙皮書”，但是橙皮書的來歷極具戲劇性。FDA最早有一本公開的“藍皮書”，用于記載有問題的仿制藥替代藥物，簡稱“the list of bioproblem drugs”，可以理解為“仿制藥替代負面清單”。這無疑是專利藥為仿制藥入市制造的障礙。

1960年左右，紐約律師Haddad競選紐約布魯克林區(qū)長失敗，轉(zhuǎn)身投入紐約州仿制藥替代立法的工作（他以前就寫文章抨擊過四環(huán)素的價格壟斷）。在時任紐約州長和國會議員Kefauver 的支持下，Haddad 開展了大規(guī)模的“仿制藥用藥調(diào)查”，并且向紐約州議會立下軍令狀：在短時間內(nèi)拿出紐約州仿制藥替代“綠皮書”。

FDA的仿制藥局長Martin Seife向Haddad透露：美國軍方一直在采購仿制藥，用以替代原創(chuàng)藥，以降低軍隊用藥費用。FDA從技術(shù)上為軍方背書，制作了仿制藥替代名單（FDA開展BE、BA的雛形）。Seife 將部分名單交給了Haddad。在紐約州的聽證會上，Haddad 要FDA交出這份名單，F(xiàn)DA否認，說只有“藍皮書”的負面清單，沒有替代名單。Haddad亮出了證據(jù)，并指出存放這些名單的FDA 辦公大樓的具體位置。在這種情況下，紐約州通過了Haddad小組提供的包含了800個藥物的紐約“藥物替代一覽表”，這就是著名的紐約“綠皮書”。在國會聽證時，F(xiàn)DA承認了紐約“綠皮書”的合法性。

FDA的麻煩接踵而來，美國各個州開始制作自己的“綠皮書”，要求FDA鑒定認可。于是，F(xiàn)DA向國會提出很快出版《上市藥物治療等效性評價》以統(tǒng)一全國的藥物替代標準，這就是“橙皮書”由來。

時任FDA局長肯尼迪在國會聽證時說：“……同意藥物替代……完全是政治決定……”。

7.FDA審批中的“政治游戲”

在藥物審批中有一種稱為“Ⅰ類錯誤”和“Ⅱ類錯誤”的游戲。Ⅰ類錯誤：應(yīng)該批準的沒有批準； Ⅱ類錯誤：批準了不該批準的。不管承認也罷，不承認也罷，坐在審查員的位置，或多或少都會受這樣的心理支配，即主觀地選擇Ⅰ類錯誤，而盡量不犯Ⅱ類錯誤。

1974年，時任FDA局長Alexander Schmidt在國會作證時說：“在FDA的歷史上，國會從來就沒有調(diào)查過FDA該批而沒有批準的藥物，而國會聽證歷來指責FDA批準了不該批準的藥物。凡是FDA批準有爭議的藥物，F(xiàn)DA和個人就要遭到調(diào)查。反而不批準，卻從來沒有人質(zhì)疑。”

Daniel Carpenter認為：由于“安全性”錯誤相對“有效性”錯誤更容易被市場和公眾識別，所以，就FDA審查而言，寧愿放棄“有效”，而不能放過“安全”。藥物審查的“收益”就在于“降低來自于專家和企業(yè)的政治壓力”。

基于這樣的審查哲學，制藥企業(yè)常常抱怨有效的藥物不能上市。從20世紀80至90年代的艾滋病和癌癥風波之后，病人團體和疾病協(xié)會對FDA的壓力越來越大。制藥企業(yè)開始有意識的資助和組織這樣的團體向FDA施壓?，F(xiàn)在II類錯誤也逐漸成為真的錯誤了。

例如，關(guān)節(jié)炎和哮喘都是美國的常見病，但是由于關(guān)節(jié)炎有強大的病患組織和社團，所以，關(guān)節(jié)炎藥就比哮喘藥容易獲得批準；肺癌、前列腺癌和乳腺癌同樣是常見癌癥，由于強大的婦女社團，乳腺癌藥物比肺癌和前列腺癌藥物更容易獲得批準。

現(xiàn)在美國制藥企業(yè)發(fā)現(xiàn)，資助或組織病患社團向國會施壓，是一種獲得商業(yè)利益的好辦法。

8.強大的國家機器

在美國的制藥生意中，F(xiàn)DA只是藥物監(jiān)管的一個環(huán)節(jié)。由于處方藥已經(jīng)占美國GDP的近2%，從20世紀60年代以后，制藥業(yè)就是美國的高盈利行業(yè)，一直是華爾街投資人喜歡的避險行業(yè)。正因為如此，美國的制藥工業(yè)也是國家機器重點監(jiān)管的行業(yè)。國會、法院、總統(tǒng)、專利局、貿(mào)易委員會FTC、國際貿(mào)易委員會ITC、國家衛(wèi)生健康研究院（NIH）、司法部（DOJ）等都是監(jiān)管和運作醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)巨大的國家機器。盡管各路的商人、政治家、經(jīng)濟學家、科學家可以展開各種政治游戲，但是，美國國家機器對制藥工業(yè)管控也是無處不在，處罰也嚴厲。下面僅列出幾個數(shù)據(jù)說明美國政府這部國家機器對醫(yī)藥行業(yè)的管控。

表6 美國法院認定的藥物犯罪定義一覽表

在這些違法條款下，從1991年到2015年，美國政府和法院對制藥商做出大量處罰（圖16）。

圖16 1991-2015年美國聯(lián)邦政府和各州對制藥工業(yè)的罰款統(tǒng)計（億美元）

表7 1991-2015年被處罰的制藥大亨一覽表

表7中大多數(shù)都是我們耳熟能詳?shù)闹扑幘揞^。從1991-2015年，美國政府和各州對這些制藥巨頭開出了總和為357.48億美元的罰款和賠償！

這樣的監(jiān)管和處罰無疑對維護市場秩序，調(diào)節(jié)市場利益起著至關(guān)重要的作用，這也是國家機器的職能所在。公平的說，美國制藥工業(yè)是復(fù)雜的，但是，總體來說，美國的國家機器還是有效的。

川普當選美國總統(tǒng)后，又一次更換了FDA局長，提出削減藥物費用、降低藥物價格的目標。川普還提出了受試權(quán)力“right to try”的概念。新FDA局長上任第一年就創(chuàng)紀錄地批準了1027個仿制藥，并提出了仿制藥標準全球化的概念，試圖把美國已經(jīng)飽和的仿制藥推向全球。川普還準備全面廢除奧巴馬制定的“醫(yī)保改革法案”。但尷尬的是，2017年上任伊始，川普邀請制藥大佬到白宮商議改變FDA藥物審批標準，卻遭到了反對?？傊瑖@著美國醫(yī)藥的標準、價格和監(jiān)管的政治游戲令人目不暇接！

結(jié)語

寫作本文是想說明藥物作為公眾商品，有極為豐富的“政治元素”，甚至可以說，它藥品是“政府商品”。就美國而言，有關(guān)藥物的法律，法規(guī)和政策，是美國政治協(xié)調(diào)的結(jié)果，是各利益體彼此博弈和妥協(xié)的結(jié)果。

美國藥物監(jiān)管的110年來，整個體系既沒有什么事先的設(shè)計，也沒有設(shè)定目標。它所包含的法律法規(guī)，不過是美國民眾、政府、政治家、科學界、商人、社團、新聞等利益人，圍繞著個體利益、群體利益和社會利益不斷的博弈、不斷的討價還價、不斷妥協(xié)讓步的結(jié)果。在過去的110年間，美國的藥物監(jiān)管不斷出現(xiàn)爭議、搖擺和反復(fù)，但是整體上，它順應(yīng)了現(xiàn)代人類的共同價值觀，順從并很好地利用了人類的科學進步。