林勝仙，吳艷琴，孔微微

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；2.溫州市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000)

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是目前臨床常用的子宮切除方法，術(shù)中多采用腰硬聯(lián)合的麻醉方法。考慮到多數(shù)患者年齡偏大，對麻醉深度和麻醉質(zhì)量的要求更加嚴(yán)格，不僅要滿足鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，還要盡可能避免麻醉藥物對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的不良影響。近年來，超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中得到越來越多的應(yīng)用，最大痛覺阻滯范圍可達T4～L4[1-2]。

右旋美托咪啶是一種高親和力的α2-腎上腺素受體激動劑，能夠與七氟烷、丙泊酚、米達唑侖等多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物合用，以起到增強療效、減少藥物用量的效果[3-4]。近年的研究表明[5-6]，右旋美托咪啶還具有突出的抗應(yīng)激和器官保護作用。作為一種外源性刺激，手術(shù)會引發(fā)較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究分析不同劑量右旋美托咪啶對陰式子宮切除術(shù)患者免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為控制術(shù)源性應(yīng)激反應(yīng)、提高手術(shù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年1月—2018年3月收治、擬行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的子宮良性疾病患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮切除指征的良性子宮疾病；②有生育史；③年齡≥40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期；②藥物過敏史或過敏體質(zhì)；③粘連或嚴(yán)重感染；④合并附件病變；⑤合并傳染或免疫性疾??；⑥合并重要器官器質(zhì)性損傷。采用隨機數(shù)字表將患者分為3組各60例，3組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、分娩次數(shù)、疾病類型、剖宮產(chǎn)史、其他盆腹腔手術(shù)史等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉 常規(guī)消毒、鋪巾，連接心電監(jiān)護系統(tǒng)，開放靜脈通道，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧。病人取右側(cè)臥位，在L2-3間隙進針并留置硬膜外管3 cm，采用0.5%羅哌卡因 2.5 mL腰麻，根據(jù)麻醉平面，硬膜外給予2%利多卡因。麻醉平面固定后，超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉，定位髂嵴、肋緣和腋中線水平，20 G局麻針穿刺入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙，回抽無血為進針成功。注入右旋美托咪啶復(fù)合羅哌卡因，羅哌卡因用量為0.2%×20 mL，右旋美托咪啶用量視組別而定，低劑量組、中劑量組和高劑量組分別為0.2 μg/kg、0.4 μg/kg、0.6 μg/kg。觀察麻醉平面，5 min后無平面過高征象，病人無主訴不適反應(yīng)為麻醉成功，可開始手術(shù)。于臍輪上緣開1 cm切口建立CO2氣腹，分別于兩側(cè)下腹部作副操作孔，置入手術(shù)器械，舉宮器協(xié)助下凝切兩側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，并經(jīng)陰道切除子宮。子宮完整取出后病理送檢?？p合腹膜及陰道殘端，留置導(dǎo)尿管和盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本生理指標(biāo) 患者麻醉和手術(shù)過程中心電與血氧監(jiān)護，分別于麻醉前、麻醉平面確定后、腹橫肌膜神經(jīng)阻滯后及手術(shù)完成時4個時間點(簡稱T1、T2、T3、T4)測定患者心率(heart reat, HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)。

1.3.2 免疫功能和應(yīng)激標(biāo)志物 分別于麻醉前和手術(shù)后1 d抽取患者空腹肘靜脈血，分離血清，采用全自動生化免疫分析儀測定免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，炎性應(yīng)激標(biāo)志物白細胞介素6(interleukin，IL-6)、腫瘤壞死因子α( tumor necrosis factor，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，疼痛應(yīng)激標(biāo)志物皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)、一氧化氮(nitric oxide，NO)。

2 結(jié)果

2.1 基本生理指標(biāo) 高劑量組和中劑量組T2—T4時間點HR、MAP水平均低于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而T2、T3、T4之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低劑量組T2、T3時間點HR、MAP水平低于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T4時間點與T1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者T1、T2、T3時間點HR、MAP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T4時間點高劑量組和中劑量組HR、MAP水平低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 麻醉和手術(shù)過程中各組患者基本生理指標(biāo)比較±s)

注：與T1比較，*P<0.05；與高劑量組比較，#P<0.05；與中劑量組比較，△P<0.05。下同。

2.2 免疫功能 治療前，各組患者外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，各組患者的IgA、IgG、IgM水平有所降低，低劑量組和中劑量組與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但高劑量組與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組患者治療前后外周血免疫球蛋白比較±s，g/L)

2.3 應(yīng)激指標(biāo) 治療前，兩組患者外周血炎性應(yīng)激指標(biāo)和疼痛應(yīng)激指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者炎性應(yīng)激指標(biāo)和疼痛應(yīng)激指標(biāo)均升高，且中劑量組和低劑量組高于高劑量組，低劑量組高于中劑量，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者治療前后外周血應(yīng)激指標(biāo)比較±s)

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與高劑量組治療后比較，P<0.05；△與中劑量組治療后比較，P<0.05。

3 討論

右旋美托咪啶自應(yīng)用于臨床，取得了突出的應(yīng)用效果，除了穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用以外，在保護器官損傷、抗應(yīng)激、改善免疫系統(tǒng)功能等方面的優(yōu)勢也逐漸被揭示[7-8]。本課題組將右旋美托咪啶應(yīng)用于陰式子宮切除術(shù)腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉，主要對其應(yīng)用劑量進行簡單摸索，結(jié)果顯示HR與MAP水平在術(shù)中具有較大幅度的波動，SpO2水平相對穩(wěn)定。麻醉和手術(shù)刺激均有可能引發(fā)HR、MAP、SpO2的變化[9-10]，將三者維持在相對穩(wěn)定的水平對降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。從本研究結(jié)果來看，中劑量組和高劑量組的HR與MAP水平均較為穩(wěn)定，低劑量組效果不佳，可能與血藥濃度不達標(biāo)有關(guān)。

既往研究指出[11]，手術(shù)創(chuàng)傷能夠降低患者的免疫功能，主要體現(xiàn)為免疫細胞數(shù)量與功能改變和免疫球蛋白含量的降低。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者的免疫球蛋白均有降低趨勢，低劑量組和中劑量組與治療前相比差異顯著，但高劑量組與治療前相比差異不大，這說明高劑量組較好地維持了免疫球蛋白的穩(wěn)定性。手術(shù)過程中免疫球蛋白的降低可能受到以下幾個因素的影響：一是術(shù)中失血和補液降低了血液濃度，二是手術(shù)應(yīng)激造成免疫消耗，三是術(shù)中操作增加了病原菌定植和免疫損傷風(fēng)險。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)較傳統(tǒng)的腹式子宮切除術(shù)有兩方面的優(yōu)勢，一是大大降低了創(chuàng)傷性，失血量較少，二是避免了腹部器官組織與外界接觸的機會，病原菌定植幾率降低，因此，該手術(shù)中免疫球蛋白的變化主要與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

TNF-α、IL-6、CRP均是經(jīng)典的炎性因子，對外傷和感染敏感。其中CRP是一種急性時相標(biāo)志物，在健康人血清中的濃度<10 mg/L，受到外傷刺激可迅速增長，在48 h達到峰值[12]。CRP的分泌還能進一步誘導(dǎo)前炎性因子IL-6，啟動IL-6介導(dǎo)的信號通路，IL-6與TNF-α之間具有相互促進的作用，可激發(fā)瀑布級聯(lián)炎性反應(yīng)，進一步產(chǎn)生免疫損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，右旋美托咪定能減少IL-6的產(chǎn)生[13]，與本研究結(jié)果具有較高的一致性。皮質(zhì)醇、ACTH、NO是經(jīng)典的疼痛應(yīng)激產(chǎn)物，手術(shù)和疼痛刺激均能使交感神經(jīng)和垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活性增強，從而刺激皮質(zhì)醇、ACTH、NO的分泌[14]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛機理為阻斷α2-腎上腺素受體可直接減少去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，從而抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路前膜P物質(zhì)釋放，因此對皮質(zhì)醇、ACTH、NO均有良好的抑制效果[15]。本研究結(jié)果證實高劑量組對炎性應(yīng)激和疼痛應(yīng)激的緩解均優(yōu)于中劑量組和低劑量組。

綜上所述，陰式子宮切除術(shù)在腹橫肌膜神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用右旋美托咪啶對保護機體免疫功能和緩解應(yīng)激反應(yīng)有積極作用，且0.6 μg/kg的作用效果優(yōu)于0.2 μg/kg和0.4 μg/kg。