李 巧，許小玲

(臺(tái)州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000)

腦卒中是常見的腦部疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[1]。由于住院時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂以及對(duì)增加照顧者負(fù)擔(dān)的內(nèi)疚感等各因素，腦卒中患者常出現(xiàn)一系列的負(fù)性情緒。其中，焦慮和抑郁是腦卒中患者最常見的負(fù)性情緒[2]。一項(xiàng)2013年針對(duì)我國(guó)500例腦卒中患者的調(diào)查研究顯示[3]，腦卒中焦慮發(fā)生率為31%，抑郁發(fā)生率為41%。焦慮和抑郁不但會(huì)影響患者的康復(fù)過(guò)程，還會(huì)降低患者的生命質(zhì)量，甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生自殺的意念[4]。積極認(rèn)知行為干預(yù)是一種基于積極心理學(xué)的心理干預(yù)措施，通過(guò)改變患者的思維、信念和行為來(lái)改變患者的不良認(rèn)知，最終達(dá)到消除負(fù)性情緒的目的[5]。研究表明[6]，積極認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)乳腺癌患者的負(fù)性情緒具有一定的效果，但其對(duì)腦卒中患者負(fù)性情緒的效果目前尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探索積極認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中患者焦慮、抑郁的效果，以便為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于臺(tái)州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者192例。選取的研究對(duì)象符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診；年齡≥18歲；自愿參與本研究。排除有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或語(yǔ)言溝通障礙患者，有既往精神障礙史患者。用Research Randomizer網(wǎng)站(https:∥www. randomizer.org)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法，將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各96例。觀察組男42例，女54例；年齡60.95±12.90歲；文化程度：初中及以下58例，中專及以上38例；未婚2例，已婚87例，離異或喪偶7例；有宗教信仰39例，無(wú)宗教信仰57例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療31例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)32例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)33例。對(duì)照組男53例，女43例；年齡59.64±12.73歲；文化程度：初中及以下55例，中專及以上41例；未婚4例，已婚80例，離異或喪偶12例；有宗教信仰32例，無(wú)宗教信仰64例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療30例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)32例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)34例。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在研究過(guò)程中有3例失訪(1例拒絕繼續(xù)參與研究，2例因病情加重而退出)，對(duì)照組有2例失訪(均因病情加重而退出)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括提供患者出入院指導(dǎo)、飲食與功能鍛煉的健康教育、用藥指導(dǎo)以及日常溝通與交流等。

1.2.2 積極認(rèn)知行為干預(yù) 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予積極行為認(rèn)知干預(yù)。由1名獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格的注冊(cè)護(hù)士實(shí)施干預(yù)。實(shí)施的護(hù)士接受過(guò)100 h的積極認(rèn)知行為干預(yù)培訓(xùn)，并具有30 h的干預(yù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。課題組在認(rèn)知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上融入積極心理學(xué)的內(nèi)容，結(jié)合腦卒中患者的特點(diǎn)編制《腦卒中患者積極認(rèn)知行為干預(yù)方案手冊(cè)》。手冊(cè)內(nèi)容包括干預(yù)理論基礎(chǔ)，干預(yù)實(shí)施的具體流程、方法及相關(guān)注意事項(xiàng)等。課題組邀請(qǐng)了12名相關(guān)專家對(duì)該手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行了兩輪專家函詢。第一輪專家函詢內(nèi)容效度達(dá)90%，第二輪內(nèi)容效度達(dá)100%。實(shí)施的護(hù)士根據(jù)手冊(cè)的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行積極認(rèn)知行為干預(yù)。干預(yù)共分為4個(gè)單元，每單元40～60 min，每周1單元，干預(yù)持續(xù)4周。干預(yù)內(nèi)容大致包括：①建立信任關(guān)系，了解患者現(xiàn)存的認(rèn)知偏差；②分析造成認(rèn)知偏差可能的原因和機(jī)制；③消除認(rèn)知偏差訓(xùn)練，提供不同認(rèn)知途徑；④積極應(yīng)對(duì)方法指導(dǎo)，引導(dǎo)患者釆取樂(lè)觀積極的態(tài)度，進(jìn)行正向思考，學(xué)會(huì)積極定義和認(rèn)知問(wèn)題的方法，主動(dòng)尋求積極認(rèn)知方式；⑤認(rèn)知情況再評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料表由課題組編制并經(jīng)權(quán)威專家論證，內(nèi)容主要包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征。焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)[8]和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)[9]均為20個(gè)條目，包括正向題和反向題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。SAS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.799，SDS量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。分別于干預(yù)開始實(shí)施的前1天及干預(yù)結(jié)束后的一天，由對(duì)分組情況不知情且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，原則上由患者自行填寫，若遇到閱讀困難者或?qū)?wèn)卷內(nèi)容不理解的患者，由調(diào)查員協(xié)助逐一閱讀條目或?qū)l目進(jìn)行客觀解釋。問(wèn)卷填寫完畢后，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查，核對(duì)無(wú)缺、漏項(xiàng)或明顯的錯(cuò)誤后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組間SAS分值和SDS分值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=1.313，P1=0.191；t2=1.894，P2=0.060)。干預(yù)四周后，觀察組的SAS分值和SDS分值均降低，對(duì)照組的SDS分值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組的SAS分值和SDS分值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=5.650，P1<0.001；t2=8.955，P2<0.001)。見表1。

表1 兩組患者焦慮和抑郁水平比較±s，分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的SAS分值明顯降低，且觀察組的SAS分值明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明，為期4周的積極認(rèn)知行為干預(yù)能改善腦卒中患者的焦慮癥狀，與國(guó)外學(xué)者關(guān)于認(rèn)知行為療法對(duì)不同患者焦慮影響的結(jié)果基本一致[10-11]，其原因可能為：腦卒中患者往往對(duì)疾病的預(yù)后和康復(fù)進(jìn)程不確定，對(duì)疾病缺乏必要的了解又過(guò)度揣測(cè)疾病的發(fā)生與進(jìn)展，因而導(dǎo)致焦慮。積極認(rèn)知行為干預(yù)融入積極心理學(xué)的內(nèi)容，通過(guò)引導(dǎo)患者關(guān)注當(dāng)下積極的事物。患者通過(guò)獲取必要的疾病信息，用理性的認(rèn)知來(lái)替代對(duì)未來(lái)的焦慮，從而減少焦慮水平。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組的SDS分值明顯降低，且觀察組的SDS分值明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明，給予腦卒中患者積極認(rèn)知行為干預(yù)能改善患者的抑郁癥狀，原因可能包括：①積極認(rèn)知行為干預(yù)著眼于挖掘患者的積極特征和情緒，從而激發(fā)出患者的積極潛力。有研究表明[12]，患者的積極潛力有助于患者應(yīng)對(duì)當(dāng)前所遭遇的不良事件包括腦卒中本身，能有效預(yù)防并減輕患者的負(fù)性情緒例如抑郁；②腦卒中患者由于對(duì)家屬的內(nèi)疚感及對(duì)未來(lái)的無(wú)望感，容易處于持續(xù)的心境低落狀態(tài)，從而產(chǎn)生抑郁。積極認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)改變患者對(duì)家屬反復(fù)負(fù)疚的認(rèn)知、調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)、提供看待事物的不同視角以及積極有效的應(yīng)對(duì)策略來(lái)幫助患者扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的狀態(tài)，走出情緒低落的處境，從而達(dá)到降低抑郁的效果；③作為一種心理學(xué)干預(yù)措施，積極認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)干預(yù)者與患者之間的互動(dòng)和溝通，無(wú)形中為患者提供宣泄的途徑，從而減輕患者的抑郁水平。

綜上所述，積極認(rèn)知行為干預(yù)能降低腦卒中患者的焦慮、抑郁水平，后續(xù)研究將進(jìn)一步對(duì)積極認(rèn)知行為干預(yù)的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。