王 芳，余幼芬，沈軍英，安靜娜

(舟山市婦幼保健院 1.康復(fù)科；2.護(hù)理部，浙江 舟山 316000)

近年來，國際JCI醫(yī)院評審工作已經(jīng)將疼痛管理作為醫(yī)護(hù)質(zhì)量評價的重要指標(biāo)[1]。以護(hù)士為基礎(chǔ)的疼痛管理模式由程序化護(hù)理逐漸演變而來，針對疾病的不同治療階段，及時調(diào)整患者的護(hù)理計劃，嚴(yán)格按照護(hù)理程序?qū)嵤2]。在疾病康復(fù)階段，不良的生理感受以及情緒，會加速人體內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，細(xì)胞自由基積聚，患者免疫能力下降，生命質(zhì)量隨之下降[3]。鼻咽癌患者化療結(jié)束后，常會伴有頭痛、頭暈、惡心、情緒焦躁等臨床不良反應(yīng)，本文對本院住院鼻咽癌患者開展程序化護(hù)理管理模式，探討該種模式對患者疼痛和睡眠情況的影響，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年5月—2017年12月住院的鼻咽癌患者100例；納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計生存時間>6個月，KPS評分[4]均≥70分，對本次研究所用化療藥物無用藥禁忌；排除心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者，存在交流障礙者，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，合并其他腫瘤者，骨髓抑制停止放化療患者。其中男53例，女47例；25歲以下6例，26～50歲66例，51歲及以上28例，平均年齡46.39±2.64歲；已婚89例，未婚11例；小學(xué)及以下學(xué)歷27例，中學(xué)51例，大專以及以上22例；病情分布：鼻咽癌Ⅱ期及以下患者6例，Ⅲ期53例，Ⅳ期 41例；化療方案：同期化療55例，誘導(dǎo)+同期放化療45例，放化療療程平均42.36±2.33 d；VAS疼痛評分平均4.21±1.22 分。采用隨機(jī)數(shù)字表將以上患者分為觀察組和對照組各50例，兩組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)術(shù)委員會審批通過。

1.2 常規(guī)護(hù)理 對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。做好患者的心理護(hù)理，告知患者化療前后注意事項，減少患者的化療恐懼癥；每日監(jiān)測患者血壓、體溫、脈搏、呼吸等基礎(chǔ)生命指征，如遇突發(fā)情況及時向上級醫(yī)師匯報；化療中對患者及時進(jìn)行口腔衛(wèi)生健康教育，防止并發(fā)癥產(chǎn)生；密切觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時向主管醫(yī)生匯報；提高患者高蛋白、低脂飲食意識。治療過程中，對患者出現(xiàn)的疼痛反應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

1.3 程序化護(hù)理[5]

1.3.1 護(hù)理評估 觀察組患者入院時，及時進(jìn)行疼痛評估登記建檔，評估中以患者的主訴為主要依據(jù)，著重評估患者化療期間的疼痛部位、疼痛程度、疼痛持續(xù)時間以及疼痛頻率。每日下午15∶00-16∶00，使用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛情況進(jìn)行評估(鎮(zhèn)痛評估與患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥以及放化療間隔1小時以上)，患者疼痛評分≥4分，則上報主治醫(yī)生及時進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物使用，間隔半小時后再次為患者進(jìn)行疼痛評分。

1.3.2 護(hù)理診斷 追溯患者治療期間的疼痛原因，記錄并分析患者的疼痛原因，幫助患者分析疼痛的來源，例如口腔炎癥、癔癥性疼痛等。對患者可能出現(xiàn)的癔癥類疼痛及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對患者軀體產(chǎn)生的疼痛，通過引導(dǎo)患者的注意力轉(zhuǎn)移、放松心情以及鎮(zhèn)痛藥物的使用降低患者的疼痛感覺。

1.3.3 護(hù)理計劃 對患者進(jìn)行化療前疼痛健康教育，告知患者化療期間可能出現(xiàn)的疼痛情況，降低患者的恐懼心理。根據(jù)收集的患者信息，及時搭配護(hù)理小組人員，并做好護(hù)理計劃，主要措施包括患者的原發(fā)癌變病灶以及放射性因素造成的疼痛，加強(qiáng)與患者以及家屬聯(lián)系，提升患者的自我管理能力。

1.3.4 護(hù)理實施 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者口腔護(hù)理，每日督促患者刷牙3次，使用生理鹽水餐后漱口，并且做好口腔自我護(hù)理日志，口腔出現(xiàn)潰瘍時，使用科室配置漱口水(生理鹽水200 mL，慶大霉素和地塞米松各1 mL，利多卡因5 mL)，兩小時一次，同時對患處進(jìn)行西瓜霜噴霧治療。在放療過程中根據(jù)患者的實際疼痛情況以及VAS量表評估，將患者的疼痛情況分為輕度、中度和重度疼痛。根據(jù)不同的疼痛情況，應(yīng)用三階梯藥物治療原則進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3.5 疼痛管理 鼓勵患者利用NRS(數(shù)字疼痛評估尺)進(jìn)行疼痛感受分析，并向周圍家屬或者主治醫(yī)師說出其感受。同時對患者進(jìn)行疼痛轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，提升患者疼痛轉(zhuǎn)移能力，同時及時對患者進(jìn)行化療后健康教育，交代患者化療后注意事項；鼓勵家屬關(guān)心患者，提高患者的社會支持，促進(jìn)其康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 入院時、化療結(jié)束后，對患者及時進(jìn)行疼痛、抑郁及睡眠質(zhì)量評估，觀察化療期間患者不良反應(yīng)。應(yīng)用NRS量表對患者進(jìn)行疼痛評分，0～10分表示其疼痛程度，隨著數(shù)字的增加，疼痛程度越大。使用抑郁自評量表(SDS)[6]評估患者的抑郁狀況，得分低于50分，則無抑郁心理；50～59分，輕度抑郁；得分在60分以上，重度抑郁。采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]評價患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、是否使用催眠藥物、是否存在日間功能障礙，總計19分，0分表示毫無睡眠困難，19分表示睡眠嚴(yán)重困難。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料組間的差異對比采用獨立樣本t檢驗，不良反應(yīng)之間的對比使用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后疼痛程度對比 入院時，兩組患者的NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.049，P=0.961)；化療后，對照組NRS評分(5.58±1.12分)高于化療前(1.31±2.11分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.639，P<0.001)；觀察組化療前后NRS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.714，P=0.091)，觀察組化療后的NRS評分(1.86±0.99分)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.597，P<0.001)。

2.2 兩組患者抑郁情況對比 入院時，兩組患者的SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.465，P=0.643)；化療后，對照組SDS評分(64.11±5.99分)高于對照組(61.02±6.77分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.417，P=0.017)。

2.3 化療前后患者的睡眠質(zhì)量對比 化療前，兩組患者的睡眠質(zhì)量評分(PSQI)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨著化療時間的延長，兩組患者的睡眠質(zhì)量評分(PSQI)均有所提高，且觀察組患者的PSQI各項評分和總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的睡眠質(zhì)量PSQI評分對比(分)

注：*與對照組化療3療程后比較，P<0.05；#與本組化療前比較，P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)對比 化療期間，觀察組患者出現(xiàn)口腔黏膜炎21例，對照組患者出現(xiàn)口腔黏膜炎24例，兩組患者均未出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)。兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.361，P=0.547)。

3 討論

鼻咽癌是耳鼻咽高發(fā)的一種惡性腫瘤，在治療過程中，由于鼻咽部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其腫瘤好發(fā)于患者鼻咽顱底部、蝶竇、斜坡等部位，疼痛將會貫穿整個治療過程[8]。隨著化療藥物的不斷應(yīng)用，患者血液中的中心粒細(xì)胞濃度不斷降低，免疫功能下降，患者口腔黏膜的感染加劇，疼痛加劇[9]?？谘什康奶弁粗率够颊叩恼Z言、飲食等社會基本需求無法得到滿足，患者容易出現(xiàn)抑郁情緒，睡眠質(zhì)量下降。

程序化護(hù)理是近年來提出的護(hù)理操作的SOP程序[10]，本研究在鼻咽癌患者的化療前期、中期、后期護(hù)理中，通過評估、制定計劃、護(hù)理實施、效果評價[11]，對患者的生命質(zhì)量和睡眠情況進(jìn)行及時評價，針對患者治療過程中可能出現(xiàn)的疼痛等不良反應(yīng)，及時進(jìn)行干預(yù)，糾正患者負(fù)面情緒，提高患者的生命質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的疼痛和抑郁狀態(tài)均得到有效改善。分析認(rèn)為，在化療前中后3個階段對患者有序展開疼痛護(hù)理，降低患者的體感疼痛，增強(qiáng)患者生命的信念。研究報道顯示，隨著患者情緒的好轉(zhuǎn)，機(jī)體血液中的內(nèi)皮炎性細(xì)胞的增殖變緩，患者體內(nèi)免疫性抗體或補(bǔ)體成分分泌明顯增多，

通過增強(qiáng)免疫能力，自身的特異性抗體對殘留癌細(xì)胞的殺滅，配合化療藥物的治療，對于患者的預(yù)后具有積極的作用。

充足的睡眠可以導(dǎo)致患者T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的明顯上升，免疫功能增強(qiáng)。在化療過程中，鼻咽癌患者產(chǎn)生的負(fù)面焦慮情緒極易造成失眠，失眠情況可達(dá)42.4%[12]。本研究中，相比接受常規(guī)護(hù)理的患者，觀察組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率等有明顯改善；而兩者不良反應(yīng)無明顯差異。

綜上所述，程序化護(hù)理能有效改善鼻咽癌患者化療后的疼痛程度、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量，值得在臨床工作中推廣。