孫敬文

（鄭州大學(xué)護理學(xué)院，河南 鄭州 450001）

國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)表明，2017年我國65歲以上老年人口為1.58億人，占全國總?cè)丝诘?1.37%；至2050年底，我國65歲以上老年人口將達到4億。我國人口老齡化形勢相當(dāng)嚴峻。老年人由于各器官系統(tǒng)的功能減退，多患有2種以上慢性疾病，并存在多重用藥的現(xiàn)象。同時老年人的用藥依從性較差，發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥（PIMs）的可能性增加。PIMs可能會導(dǎo)致患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，從而加重患者病情與經(jīng)濟負擔(dān)。研究潛在不恰當(dāng)用藥的評估工具，為老年患者合理、科學(xué)用藥提供參考。

1 潛在不恰當(dāng)用藥的概念

潛在不恰當(dāng)用藥（potentially inappropriate medicines，PIMs）即未確定該藥物對該疾病是否有效和（或）使用該藥物后發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險超過預(yù)期的臨床治療效果，又缺少有效可靠的替代藥物。其概念包括：（1）過度用藥：過度使用無用藥指征的藥物；（2）錯誤用藥：藥物的使用未遵醫(yī)囑或無成本效益；（3）遺漏用藥：未使用能夠有效治療疾病的藥物或使用劑量不足。

2 PIMs的評估工具

2.1 Beers評判標(biāo)準

1991年，美國老年醫(yī)學(xué)會（The American Geriatrics Society，AGS）和其他多位臨床專家參考相關(guān)文獻后，總結(jié)出一系列老年患者使用后易發(fā)生醫(yī)療事故的藥物，建立了Beers標(biāo)準。之后，AGS對Beers標(biāo)準進行了四次修訂，而最新2015版的Beers標(biāo)準提供了更確切實用的循證依據(jù)，適用于除緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷外的所有超過65歲的老年患者。2015版Beers標(biāo)準包括5個分表，表1為一般的老年人潛在不適當(dāng)用藥；表2為由于藥物與疾?。ɑ虬Y狀）相互作用可能加重疾?。ɑ虬Y狀）的藥物；表3為老年人使用前應(yīng)仔細了解用藥指征的藥物；表4為由于非抗感染藥物間相互作用老年人應(yīng)避免使用的藥物；表5為老年人根據(jù)腎功能是否良好應(yīng)減少或避免使用的藥物。醫(yī)師或藥師根據(jù)Beers法，可直接除去標(biāo)準上列出的應(yīng)避免使用的藥物，決策方便且節(jié)省時間。但Beers法無法較完善地解決用藥不足或過量以及重復(fù)用藥等問題。

2.2 START/STOPP法

2008年，愛爾蘭多位老年醫(yī)學(xué)專家建立了START/STOPP法，并在2014年更新。老年人處方遺漏篩查工具（The Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatments，START）包含可信度較高的33種臨床常被忽略的用藥指征，用以提醒醫(yī)師和藥師正確用藥；老年人不適當(dāng)處方篩查工具（The Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions，STOPP）包括了藥物間的相互作用、藥物與疾病的相互作用和重復(fù)用藥，用以警示患者可能存在的不合理用藥。自第1版START/STOPP標(biāo)準發(fā)表以來，已經(jīng)被全球20多個國家用于評價老年人不合理用藥，該標(biāo)準能有效評價老年人潛在不適當(dāng)用藥并降低老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率。2014 版STOPP/START標(biāo)準在用藥方面提供了更新的醫(yī)學(xué)證據(jù)，既能夠為老年患者在用藥時提供安全保障，又能為醫(yī)師或藥師在選擇藥物時提供指導(dǎo)方向。值得一提的是，START/STOPP法所列藥品更全面廣泛，因此在篩查不合理用藥時，比Beers法更準確靈敏。但其標(biāo)準條目較多，在臨床應(yīng)用是可能較為局限。

2.3 MAI法

MAI（The Medication Appropriateness Index）法列出了10個必要因素用以判斷用藥是否為恰當(dāng)，即①藥物的適應(yīng)癥；②藥物的有效性；③用藥劑量；④用藥指導(dǎo)；⑤藥物與疾病相互作用；⑥藥物間的相互作用；⑦是否重復(fù)用藥；⑧用藥方案的可行性；⑨用藥療程是否恰當(dāng)；⑩用藥費用。其中適應(yīng)證、有效性和重復(fù)用藥3項可直接評價不合理用藥或多重用藥。MAI法對每種藥物的使用是否合理進行打分，目前已在多個國家得到推廣。MAI法以老年患者為中心，進行個體化評估，具有更強的針對性。但也因此主觀性較強，需要評估者具有一定的專業(yè)知識儲備，而且比較耗時（評估一種藥物約需10分鐘），從而限制了其在臨床應(yīng)用。

2.4 ARMOR法

ARMOR（The Assess，Review，Minimize，Optimize，Reassess Tool）法主要用于改善老年患者的功能狀態(tài)和運動能力。ARMOR法采用階梯式的方法。按照以下五個步驟進行評估檢查。

（1）A=評估（assess）：評估患者具有潛在不良后果的藥物，如β受體阻滯劑、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥、Beers標(biāo)準中所列的藥物等。（2）R=審查（review）：審查可能存在的問題，包括藥物間的相互作用，藥物與疾病間的相互作用，藥物與機體的相互作用等。（3）M=精簡（minimize）：①停用缺乏適應(yīng)證的藥物；②停用風(fēng)險大于受益或?qū)C體主要功能具有高潛在不良影響的藥物。（4）O=優(yōu)化（optimize）：①去掉重復(fù)用藥；②通過GFR調(diào)整經(jīng)腎代謝的藥物劑量；③調(diào)整經(jīng)肝代謝的藥物劑量；④通過監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白調(diào)整口服降糖藥；⑤考慮逐步減少抗抑郁藥的劑量；⑥根據(jù)心率調(diào)整β受體阻滯劑；⑦監(jiān)測起搏心率來調(diào)整β受體阻滯劑的劑量；⑧根據(jù)INR及可能出現(xiàn)的藥物相互作用調(diào)整抗凝劑；⑨根據(jù)游離的苯妥英鈉水平調(diào)整抗驚厥藥劑量。（5）R=再評估（reassess）：包括患者的功能狀態(tài)、認知狀態(tài)、用藥依從性和用藥錯誤等。

ARMOR 法有效減少了老年患者多重用藥的情況并降低了醫(yī)療費用。但目前該法的臨床應(yīng)用較少，還需要進一步推廣。

3 小 結(jié)

在我國老齡化愈加嚴重的背景下，對老年患者用藥的監(jiān)護逐漸成為主流方向。我國已經(jīng)開始學(xué)習(xí)借鑒國外先進的經(jīng)驗，越來越注重對老年患者多重用藥的評估，但目前多采用Beers和STOPP/START等基于客觀標(biāo)準的方法，較少使用MAI等偏向于主觀判斷的方法。針對患有多種慢性病并存在多藥共用的老年患者，應(yīng)盡量指導(dǎo)其減少多重用藥，并盡量避免不合理用藥。同時，我國醫(yī)師和藥師還可多引進國外主觀判斷的評價方法，結(jié)合客觀標(biāo)準和我國實際的臨床特點，探索出更適合我國老年人用藥的評價方法。