周 婷，曹 喻，楊 歡

（遵義醫(yī)科大附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州 遵義 563000）

1 病例介紹

患者男，61歲，因“胸痛、氣促7月，再發(fā)加重10天”于2019年3月11日入院?；颊?月前不明原因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)明顯，呈陣發(fā)性脹痛，咳嗽劇烈、深呼吸時(shí)明顯，伴氣促，稍微活動(dòng)后明顯，不能平臥休息，陣發(fā)性咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，無(wú)發(fā)熱、咯血，無(wú)盜汗、乏力納差，無(wú)心悸、胸悶等不適。當(dāng)時(shí)就診于我院呼吸內(nèi)科，胸部CT：右側(cè)胸腔引流術(shù)后，右側(cè)液氣胸(肺壓縮約50%)。右肺上葉不規(guī)則結(jié)節(jié)，疑肺癌；進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，右肺不張、肺炎、纖維化灶，右側(cè)部分肋骨骨質(zhì)破壞，縱隔、右肺門(mén)淋巴結(jié)增多，疑轉(zhuǎn)移瘤。肺動(dòng)脈干及分支增寬，胸骨內(nèi)固定術(shù)后，右側(cè)大量胸腔積液，左腎囊腫。胸水脫落細(xì)胞學(xué):可見(jiàn)DNA倍體，異常細(xì)胞(＞3個(gè))，見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，考慮轉(zhuǎn)移性腺癌。結(jié)合患者輔助檢查結(jié)果，確診為“右肺上葉肺癌T2N2M1b IV期(胸膜、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移)并液氣胸”。10天前患者感氣促加重，稍微活動(dòng)后明顯，伴右側(cè)胸痛，疼痛評(píng)分2分，能忍，偶有咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，不易咳出，伴納差、全身乏力，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛等不適。入院體格檢查：體溫36.6℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓120/64 mmHg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、蒼白、皮疹及出血點(diǎn)。前胸壁正中見(jiàn)長(zhǎng)約15 cm陳舊性手術(shù)癜痕，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，右肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，左側(cè)語(yǔ)顫正常，右肺叩診濁音，左肺叩診呈清音，右中下肺呼吸音減低，左肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音，雙肺未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。電解質(zhì)：鈉：136.97 mmol/L；鈣:2.08 mmol/L。肝功:白蛋白:28.9 g/L；A/G:1.02；前白蛋白:88 mg/L。腎功能:血清胱抑素C:1.46 mg/L。尿常規(guī):尿潛血:+1；尿蛋白:+-。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.55×109/L；中性粒細(xì)胞百分比:0.77；紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.66×1012/L；血小板計(jì)數(shù):390×109/L。人類免疫缺陷病毒抗體(定性)：陰性，丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體(定性)均陰性。大便常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常。輔查：胸水生化：總蛋白：50.1 g/L；葡萄糖：0.50 mmol/L；乳酸脫氫酶：1218 U/L；腺苷脫氨酶：36.69 U/L。胸水常規(guī)：外觀：咖啡色渾濁；李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性(++)；總細(xì)胞計(jì)數(shù):700×106/L；有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：600×106/L，中性粒細(xì)胞：0.4%；淋巴細(xì)胞：0.40%；巨噬細(xì)胞：0.20%。胸水常規(guī)找到疑似隱球菌真菌。3月20日補(bǔ)充輔查：肺部腫瘤標(biāo)志物(胸水)：癌胚抗原：221.07 μg/L；鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原：3.1 ng/ml；胃泌素釋放肽前體：10.9 pg/ml；神經(jīng)元烯醇酶(NSE)：21.040 ng/ml；細(xì)胞角蛋白片段(CYFRA21-1)：50.970 ng/ml。胸水常規(guī)：胸水墨汁染色鏡檢見(jiàn)隱球菌，瑞姬染色見(jiàn)隱球菌；外觀：咖啡色渾濁；李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性(+++)；總細(xì)胞計(jì)數(shù)：1826×106/L；有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：1120×106/L；中性粒細(xì)胞:0.86淋巴細(xì)胞：0.14%。真菌-BD-葡聚糖陰性。3月23日，胸水培養(yǎng)及藥敏提示新生隱球菌生長(zhǎng)，對(duì)兩性霉素B、制霉菌素、特比奈芬、伏立康唑敏感。生化以及質(zhì)譜鑒定結(jié)果均證實(shí)為新型隱球菌。遵呼吸內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，治療上予兩性霉素B靜脈輸液每天1次，第一天開(kāi)始用0.1 mg/kg，按0.1 mg/kg遞增，達(dá)到30 mg/天后維持3月?；颊呖垢腥疽悲?0天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，右側(cè)胸腔引流管引流出黃色清亮液體，性狀較治療前明顯改善，說(shuō)明抗真菌治療有效，余診療同前，繼續(xù)觀察患者病情變化。

2 討 論

隱球菌是一種薄壁，無(wú)菌絲體，芽生型的莢膜酵母菌，球菌可感染人體的任何組織和臟器，最常見(jiàn)的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。正常人和免疫力低下者均可致病，但大多繼發(fā)于人體免疫功能缺陷狀態(tài)，T細(xì)胞免疫抑制者特別是AIDS患者對(duì)隱球菌尤為易感，免疫正常者隱球菌病發(fā)病率低，且易表現(xiàn)為無(wú)癥狀的肉芽腫性炎癥，病程較隱匿。隱球菌感染的發(fā)生率在過(guò)去的20年中明顯上升，超過(guò)80%的隱球菌感染來(lái)源于AIDS患者，免疫正常者隱球菌病發(fā)病率低[1]。根據(jù)患者免疫狀態(tài)的差別，隱球菌感染可局限于肺部，也可經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及皮膚。約1/3病例無(wú)癥狀。多數(shù)病人有低熱、輕咳、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、乏力、體重減輕等癥狀。少數(shù)病例呈急性肺炎表現(xiàn)，常有中等程度發(fā)熱。但胸腔積液中檢出隱球菌的病例鮮有報(bào)道。因患者肺癌晚期，免疫功能低下，故各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率較高。由于胸腔積液隱球菌感染較為罕見(jiàn)，因此易誤診誤治，提高對(duì)隱球菌性胸腔積液的認(rèn)識(shí)是診斷該病的前提，需提高對(duì)警惕性。注意易感人群，對(duì)腫瘤所致的感染性疾病常規(guī)抗菌消炎治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到隱球菌感染的可能性，及時(shí)行病原學(xué)以明確診斷，病原學(xué)檢查是診斷隱球菌性胸腔積液的重要依據(jù)，對(duì)擬診患者應(yīng)盡可能的多次采集胸腔積液標(biāo)本進(jìn)行涂片和培養(yǎng)及組織學(xué)檢查，以達(dá)到早診斷、早治療，防止感染播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。