趙久麗 吳鏑 尹寧北

【提要】 腭裂治療的主要目的在于達(dá)到完善的腭咽閉合，獲得正常的語音功能。但限于目前的手術(shù)方式及技術(shù)水平，許多患者腭裂術(shù)后仍存在腭咽閉合不全，使口腔內(nèi)不能形成足夠的壓力，鼻漏氣、異常的鼻腔共鳴導(dǎo)致語音清晰度降低。因此，在手術(shù)關(guān)閉腭部裂隙之后，仍需對患者的腭咽閉合情況進(jìn)行評估，對腭咽閉合不全者要采取進(jìn)一步的治療措施。目前臨床上關(guān)于腭咽閉合不全的評估方法有很多，可以分為主觀評價和客觀評價，客觀評價又可以進(jìn)一步分為直接評價和間接評價。本文將目前的評估方法進(jìn)行歸納總結(jié)、分類對比，闡明其各自的評估原理、方法和優(yōu)缺點(diǎn)，并對近年來的研究熱點(diǎn)及應(yīng)用前景進(jìn)行綜述。

腭咽閉合不全（Velopharyngeal insufficiency，VPI）是指在說話過程中腭咽閉合不充分，導(dǎo)致異常的鼻腔共振，不適當(dāng)?shù)谋乔慌艢?，以及口腔?nèi)壓降低。腭裂修復(fù)的主要目的是使患者達(dá)到完善的腭咽閉合從而獲得正常的發(fā)音。目前的腭裂修復(fù)手術(shù)并未得到突破性進(jìn)展，手術(shù)方式以關(guān)閉裂隙為主，臨床的操作水平也參差不齊，導(dǎo)致許多患者在腭裂術(shù)后其腭咽閉合功能并未得到徹底修復(fù)。目前，腭裂一期修復(fù)后的腭咽閉合不全發(fā)生率為5%～36%[1-2]。腭裂閉合不全導(dǎo)致患者語音清晰度嚴(yán)重不足，進(jìn)而影響患者的社交能力和心理健康，需采取進(jìn)一步的治療措施，因而腭裂術(shù)后對腭咽閉合功能進(jìn)行評估是極為重要的。

1 腭咽閉合不全的臨床表現(xiàn)

VPI患者主要臨床表現(xiàn)如下：①過度鼻音，腭咽閉合不全導(dǎo)致說話時氣體從鼻腔漏出，使患者發(fā)出聲音時鼻音加重；②輔音脫落或弱化，VPI患者不能輕易地產(chǎn)生口腔輔音，可能發(fā)展為不正常的代償性發(fā)音，如聲門爆破音、咽喉摩擦音、聲門摩擦音等；③表情異常，VPI患者會產(chǎn)生特殊的面部表情，比如說話時試圖通過扇動鼻翼來關(guān)閉前鼻孔以限制鼻腔氣流[3]。④其他（如聲音嘶啞等），輕度VPI患者可以通過增加整個喉部氣流，用“呼喊”的方式來補(bǔ)償口腔壓力損失，從而產(chǎn)生正常的語音效果，可能會導(dǎo)致聲音嘶啞，甚至聲帶結(jié)節(jié)[4]。

2 腭咽閉合不全的評價方法

2.1 主觀評價

腭咽閉合功能的主觀評價即為語音評價，由專業(yè)語音評估師對患者的鼻漏氣、鼻共振進(jìn)行評估，并進(jìn)行分級。國內(nèi)目前普遍應(yīng)用具有漢語特色的漢語語音清晰度測試表及試驗句進(jìn)行測試，在無任何干擾的錄音室內(nèi)，一對一進(jìn)行錄音。錄音前，讓患者熟讀字表和文章短句，然后要求患者坐位下自然放松，口距麥克風(fēng)15 cm，按要求逐字逐句朗讀。同一環(huán)境下，由兩名評估師對所聽的語音逐字進(jìn)行記錄，將記錄結(jié)果與字表進(jìn)行核對，找出異常發(fā)音的語音，計算兩者審聽結(jié)果的平均值，即為語音清晰度。根據(jù)語音清晰度可將語音障礙程度進(jìn)行分級[5]：①輕度，大部分內(nèi)容易被理解，常伴有腭化、側(cè)化調(diào)音和輕度的鼻腔調(diào)音，語音清晰度為71%～96%；②中度，大部分內(nèi)容不易理解，常伴腭咽閉合功能不全，有聲門爆破音、腭化音、側(cè)話調(diào)音和鼻腔調(diào)音等，語音清晰度為36%～70%；③重度，內(nèi)容需反復(fù)傾聽才能理解，存在腭咽閉合不全，所發(fā)的音幾乎都不帶輔音，存在聲門爆破音、咽喉摩擦音和重度的鼻腔調(diào)音，語音清晰度為0～35%。此方法無創(chuàng)傷，易于推廣，可用于兒童。但聽審人員需具備一定專業(yè)要求，且只適用于可以配合的大齡兒童和成人，結(jié)果會受到主觀因素影響。

2.2 間接客觀評價

2.2.1 吹水泡試驗

水杯中加水150 m L左右，囑被測者深吸氣后用細(xì)吸管吹水泡，記錄其吹氣所能維持的最長時間（s ec）。一般認(rèn)為超過20 s ec為腭咽閉合功能良好[6]。該試驗簡單易行，能真實反映患者鼻漏氣的狀況，也能一定程度反映口腔內(nèi)的壓力狀況，低齡患者也可應(yīng)用。但其結(jié)果與患者熟練程度有關(guān)，熟練掌握后可使時間延長。

2.2.2 冷鏡鼻孔漏氣實驗

該實驗又稱霧鏡檢查法，用一塊特制的、有刻度的不銹鋼板，平行放在鼻底部，讓兒童發(fā)[e]、[si]、[pi]音，觀察鋼板上霧氣出現(xiàn)的范圍大小，左右兩側(cè)分別記錄。將數(shù)據(jù)分為≤1 cm、≤2 cm、≤3 cm和≤5 cm四個等級，范圍越大表示鼻漏氣越嚴(yán)重。該實驗?zāi)転殡裱书]合不全的分級提供客觀依據(jù)，并提示以哪一側(cè)為主，可為臨床選擇確切的治療方法提供幫助。該方法操作簡單，便于施行，沒有創(chuàng)傷，兒童也可應(yīng)用。但其結(jié)果受諸多因素影響，不能準(zhǔn)確反映腭咽閉合狀況。

2.2.3 鼻音計

受試者取正坐位，戴上與鼻音計配套的頭帽，其上有一個支撐于上唇的聲音分隔板，兩側(cè)的麥克風(fēng)分別收集口、鼻腔的聲能，分隔板平面與眶-耳平面平行。囑受試者說“他去無錫市，我到黑龍江”。重復(fù)兩遍，輸入計算機(jī)，所得結(jié)果用統(tǒng)計方法處理。此方法通過分析口—鼻腔輻射的聲能，用計算機(jī)將鼻音化率以數(shù)值和圖形顯示出來，以此評價過鼻音的情況[7]。一般將鼻音化率平均值35%作為腭咽閉合功能的參考界值，低于此水平為腭咽閉合完全或是邊緣性閉合，超過此值則為腭咽閉合不全，但并非數(shù)值越高，腭咽閉合不全越嚴(yán)重，應(yīng)具體分析[8]。此方法能客觀準(zhǔn)確地評價腭咽閉合情況，操作簡單且無創(chuàng)，但結(jié)果會受其他因素影響（如舌的運(yùn)動）。

2.2.4 語圖

受試者口距麥克風(fēng)8～10 cm，由實驗者領(lǐng)讀樣本句“他去無錫市，我到黑龍江”，語速自然、平穩(wěn)，語音信號經(jīng)麥克風(fēng)線性輸入。觀察患者寬帶語圖中壓力性輔音[t]、[q]、[d]、[j]的沖直條的變化情況，并對患者腭咽閉合狀況進(jìn)行評價。沖直條是發(fā)音時短暫的爆發(fā)音，是塞音、塞擦音的特征性表現(xiàn)。正常人發(fā)塞音和塞擦音時語圖上都會出現(xiàn)沖直條，而腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者所有的沖直條全部消失，寬帶語圖上沖直條在個別塞音或塞擦音上恢復(fù)的現(xiàn)象是患者腭咽閉合功能恢復(fù)的一種表現(xiàn)[9]。寬帶語圖中壓力性輔音沖直條全部消失者評價為腭咽閉合不全，有一個以上壓力性輔音沖直條恢復(fù)者評價為腭咽閉合良好[10]。該方法可用來分析、檢測各類異常語音，也可客觀評價語音治療的結(jié)果，具有無創(chuàng)性，但評估者需掌握一定的語音學(xué)知識。其最大的缺點(diǎn)是無法形成固定的標(biāo)準(zhǔn)，不能定量分析判斷患者的腭咽閉合狀況。

2.3 直接客觀評價

2.3.1 頭顱側(cè)位X線攝影

頭顱側(cè)位X線攝影可評價軟腭的運(yùn)動，并進(jìn)行分級，為臨床腭咽閉合不全的分類奠定基礎(chǔ)。囑患者做以下3個動作并分別拍攝頭顱側(cè)位X線片：①咽口水后停止（靜止位）；②發(fā)[ka]的音；③發(fā)[m]的音。

腭平面延長線與咽后壁相交點(diǎn)為A，靜止時軟腭的中后1/3與鼻側(cè)面相應(yīng)部位相交點(diǎn)為B，AB連線代表腭咽閉合時軟腭移動的距離，過AB連線的中點(diǎn)作垂直平分線為1/2AB。以發(fā)音時B點(diǎn)在連線上的移動范圍來表示軟腭的運(yùn)動程度，可將軟腭運(yùn)動狀況分為3級：①軟腭運(yùn)動良好，發(fā)音時可與咽后壁接觸；②軟腭有一定程度的運(yùn)動，B點(diǎn)向后上方的移動可超過1/2AB，但仍存在明顯的腭咽間隙；③軟腭運(yùn)動不良，B點(diǎn)的移動無法超過1/2AB。該方法無創(chuàng)，操作簡單，可用于兒童。但是圖像不夠清晰，只能觀察矢狀面靜止?fàn)顟B(tài)，且具有放射性危害。

2.3.2 鼻咽纖維鏡（N asopharyngeal fiberscope，NPF）

使用鼻咽纖維鏡觀察腭咽閉合處，讓患者跟讀“[a]、[i]、[u]，他去無錫市，我到黑龍江”，并從1數(shù)到10，觀察咽側(cè)壁及軟腭的運(yùn)動。鼻咽纖維鏡及錄像監(jiān)視系統(tǒng)可觀察并記錄發(fā)音時軟腭和咽壁的運(yùn)動，從而進(jìn)行分類，為臨床腭咽閉合不全的診療提供依據(jù)。按發(fā)音時軟腭和咽壁的運(yùn)動情況將腭咽閉合不全分為4類[11-12]：①冠狀-軟腭運(yùn)動尚可，咽側(cè)壁運(yùn)動不良，發(fā)音時形成冠狀閉合不全；②矢狀-咽側(cè)壁運(yùn)動尚可，軟腭運(yùn)動不良，發(fā)音時形成矢狀閉合不全；③環(huán)狀-軟腭和咽側(cè)壁都有一定程度的運(yùn)動，但不能完全閉合，發(fā)音時形成環(huán)狀閉合不全；④環(huán)狀+派氏嵴-患者咽喉壁形成派氏嵴，同時軟腭及咽側(cè)壁運(yùn)動尚可?？筛鶕?jù)腭咽閉合的類型選擇相應(yīng)的修復(fù)方法[13-14]。這種方法最為直觀，可清晰地觀察靜態(tài)和發(fā)音時軟腭及咽壁的運(yùn)動情況，且無創(chuàng)無放射性危害。但常因兒童配合不佳而無法進(jìn)行精準(zhǔn)測量。

2.3.3 核磁共振（MRI）

MRI能夠?qū)o態(tài)和動態(tài)時的腭咽閉合進(jìn)行多個角度的觀察測量，進(jìn)行確切的數(shù)字計算，同時可行三維重建獲得腭咽部立體結(jié)構(gòu)[15]，但是很難觀測連續(xù)講話時腭咽閉合的狀態(tài)。近年來有研究提出動態(tài)磁共振成像，可以提供發(fā)音期間腭咽功能的全面三維視圖[16-19]。Fu等[20-21]報道了高達(dá)100幀/秒的高速三維MRI成像技術(shù)。該方法為非侵入性的定量測量，可以測量入口的寬度和深度，并且可以確定腭咽間隙的大小。MRI不接觸放射線，且能提供清晰的軟組織影像，同時還能觀察咽部的血管。

3 總結(jié)與展望

迄今為止，對于腭咽閉合功能的評價方法已有多種，包括平面靜止到三維動態(tài)，一級定性到定量，但還是沒有一種方法能對腭咽閉合功能進(jìn)行完整系統(tǒng)的評估，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床上應(yīng)視具體情況選擇性地將多種方法配合使用，以獲得最佳評估結(jié)果。高效地結(jié)合主觀和客觀方法對腭咽閉合功能進(jìn)行更直接、定量化、全面的評價尚有待進(jìn)一步研究。語音評價是基礎(chǔ)，可據(jù)此篩選出可能存在的VPI患者；鼻咽纖維鏡是金標(biāo)準(zhǔn)，可診斷腭咽閉合不全并進(jìn)行分類，為后續(xù)診療提供依據(jù)。近年來，動態(tài)三維MRI的研究開展較多，相信隨著該項技術(shù)的逐漸成熟，將有助于腭裂術(shù)后腭咽閉合不全評價體系的進(jìn)一步完善。