馮星龍，王永勝

髖部骨折是四肢骨折的常見類型，臨床上有相當部分的患者術后早期再發(fā)對側髖部骨折，即雙側非同期髖部骨折。這種現(xiàn)象似乎更容易出現(xiàn)在老年患者，在出現(xiàn)再發(fā)對側髖部骨折的1年內(nèi)，許多患者無法獨立行走，超過一半患者需要外力協(xié)助才能進行日常活動[1]。與初次單側髖部骨折相比，髖部骨折后發(fā)生對側骨折患者的并發(fā)癥更復雜，生活自理能力更差，死亡率更高，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，同時也占據(jù)了許多醫(yī)療資源。本研究針對這一熱點問題，對其流行病學特征、發(fā)病機制、預后等研究進展進行綜述，從而為預防及早期治療提供依據(jù)。

1 再發(fā)對側髖部骨折流行病學特點

1.1 發(fā)病率

在我國，流行病學數(shù)據(jù)顯示2010年發(fā)生脆性骨折人數(shù)高達233萬，其中髖部骨折36萬例，預計2020年我國僅髖部骨折人數(shù)就將增至164萬例，相應醫(yī)療支出高達274.8億美元[2]。目前我國髖部骨折發(fā)生率約占全球的30%，隨著人口老齡化的加劇而呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢[3]。

目前對髖部骨折患者術后再發(fā)對側骨折的流行病學和臨床特點的研究正在不斷深入。國外報道再發(fā)髖部骨折的發(fā)生率為2%～10%[4-6]。Zhu等[7]對世界范圍內(nèi)雙側非同期髖部骨折的流行病學特征進行系統(tǒng)評價，指出再發(fā)髖部骨折發(fā)生率約為8.54%，術后前3年發(fā)生率較高，約占總數(shù)的70.4%，特別是在術后1年內(nèi)，發(fā)生率占再發(fā)總例數(shù)的36.3%，死亡率為27.3%，36.8%的存活患者功能受到嚴重影響。Shen等[8]研究中國臺灣2004年至2007年發(fā)生初次脆性髖部骨折的87 415例患者，在為期7年的觀察性調(diào)查中，發(fā)生二次髖部脆性骨折8 027例（9.18%），其中女性6 317例，男性1 710例，二次髖部骨折發(fā)病率逐年增加。

就發(fā)病率與初次骨折的時間關系，Bynum等[9]報道，2009年全美66歲及以上發(fā)生髖部、肩部或腕部骨折的人群骨折后一年內(nèi)再次骨折率高達4.3%（11 885/273 330），其中以髖部再發(fā)骨折最為多見，一年內(nèi)發(fā)生率為7.4%。Lawrance等[6]的一項研究顯示，5 306例髖部骨折患者中280例發(fā)生二次髖部骨折，235例為女性，其中131例（47%）發(fā)生于初次骨折后的12個月內(nèi)，而初次骨折后8.5年的二次髖部骨折累積風險為7.8%，提示初次骨折后一年內(nèi)再發(fā)對側髖部骨折的風險較大，即使在髖部骨折發(fā)生后8年仍有再發(fā)風險。

韓國學者對2007年到2011年全國范圍內(nèi)髖部骨折患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，初次髖部骨折的59 782例患者中1 336例再次發(fā)生髖部骨折，其初次髖部骨折時的平均年齡為75.4歲（50～100歲），再次髖部骨折累積1年、2年和3年的發(fā)生率分別為1.0%、1.9%和2.2%[10]。有學者對2000至2010年英國髖部骨折發(fā)生情況進行研究，在納入的30 516例50歲以上的髖部骨折患者中，一年內(nèi)髖部、非髖部二次骨折的發(fā)生率分別是2.7%和8.4%，累積5年發(fā)生率為14.7%和32.5%[11]。

1.2 再發(fā)骨折類型

研究表明，早期有股骨轉子間骨折、年齡偏大同時患有骨質疏松癥的女性患者，再發(fā)對側髖部骨折的可能性更大[7]；初發(fā)髖部骨折類型在一定程度上也決定了再發(fā)髖部骨折的類型[12]。Juhász等[13]的研究結果亦證實，老年髖部骨折術后對側髖部再骨折類型與初發(fā)骨折類型在很大程度上是相同的，初發(fā)髖部骨折為股骨頸骨折，其再發(fā)股骨頸骨折的比例為63.4%，初發(fā)為股骨轉子間骨折，其再發(fā)該部位骨折的比例為89%。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能在于患者的個體差異，他們均有自身特異性的骨骼結構特點和相對固定的行走方式，每次跌倒時姿勢相似，從而導致兩次髖部骨折類型大致相同[14]。

1.3 死亡率

二次髖部骨折人群的死亡風險是一次髖部骨折的1.6～2.2倍，導致這一現(xiàn)象可能與年齡、骨質疏松癥嚴重程度等多因素有關[8]。

再發(fā)髖部骨折患者平均年齡往往較大，一般狀況差、不能耐受手術而采取保守治療的患者較多，褥瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較未發(fā)生髖部再次骨折者亦明顯提高。術后一旦發(fā)生肺部感染，則其術后30 d內(nèi)死亡率可高達43%[15]；若發(fā)生深靜脈血栓脫落，則可能引起肺栓塞等致死性危害。澳大利亞的一項研究表明，60歲以上老人一旦發(fā)生低能量脆性骨折，在隨后的5到10年內(nèi)死亡率大大增加；如果再發(fā)脆性骨折，5年內(nèi)死亡率將再增加3～4倍[16]。中國臺灣的一項研究也證實，髖部骨折患者6年內(nèi)發(fā)生二次骨折的風險是正常人群的2～7倍；女性比男性更容易發(fā)生二次髖部骨折，但男性死亡率更高，其1年、5年死亡率均高于女性（分別為17.4%和47.3%）[17]。

總之，隨著人均壽命的延長，老年髖部骨折后再發(fā)對側髖部骨折發(fā)病率整體呈上升趨勢。一般認為，初發(fā)髖部骨折后第一年再發(fā)骨折風險及死亡率最高，隨時間延長以及初發(fā)髖部骨折幸存患者數(shù)量的進一步減少，再發(fā)髖部骨折發(fā)病率呈下降趨勢。因此，初次髖部骨折后1年內(nèi)的康復和護理對預防再發(fā)髖部骨折、降低死亡率有著非常重要的意義。

2 再發(fā)對側髖部骨折發(fā)病機制

髖部骨折的發(fā)病機制是多因素的，其中骨密度降低和跌倒率增加是主要誘因[18]。對于再發(fā)對側髖部骨折，其確切的發(fā)病機制尚不清楚，一些學者將其歸因于患者的步態(tài)和骨骼結構，或形態(tài)學、骨質疏松程度等[14,19]。也有研究認為，再發(fā)髖部骨折很大程度上可能歸因于創(chuàng)傷性跌倒而不是骨質疏松癥[20-21]。對于老年人而言，隨著年齡增長，患者全身各器官功能均有不同程度的衰退，反應能力下降，同時伴有不同程度的內(nèi)科基礎疾病，有效控制能力大為降低，極易摔倒，特別是初次髖部骨折1年內(nèi)，患者下肢骨密度尚未得到完全恢復，肢體仍存在一定程度的功能障礙，導致再發(fā)髖部骨折風險升高。

3 再發(fā)對側髖部骨折危險因素

3.1 性別年齡因素

有證據(jù)表明，在所有年齡組中，女性初次骨折的絕對風險比男性高大約兩倍[22]。Lamb等[23]研究顯示，在髖部骨折中，女性股骨轉子間骨折相對比例隨年齡增長而逐漸升高，但男性比例隨年齡增加的趨勢不甚明顯，總體上男女比例為1∶3。

Mazzucchelli等[24]的研究顯示，與那些無髖部骨折史的人群相比，有髖部骨折史的人群中女性再發(fā)骨折風險增加2倍。Meta分析結果亦表明，女性初次骨折導致再發(fā)骨折風險增加約2倍，但男性的發(fā)生風險尚不清楚[25-26]。丹麥一項隊列研究對再發(fā)髖部骨折的風險進行分析，169 145例髖部骨折患者中再發(fā)髖部骨折的風險增加2.2倍，其中首次髖部骨折后女性再發(fā)骨折的絕對風險增加了1.6～2.4倍，結果表明，女性是再發(fā)髖部骨折的風險因素之一[27]。

3.2 合并癥因素

患有多種疾病的患者，包括帕金森氏病、近期中風及心力衰竭等，二次髖部骨折的風險都很高[28]。這些患者還會有更為嚴重的髖部骨折后果，包括功能障礙時間更長、死亡風險更高等。伴有影響行走功能的合并疾患，也是導致再次髖部骨折的一個重要因素[8]。心臟疾病與髖部骨折后再發(fā)對側骨折亦有明顯相關性[29]。

骨質疏松是造成老年人髖部脆性骨折的主要原因之一。研究表明股骨頸骨密度每降低一個標準差，髖部骨折的風險增加2.6倍[30]。Hui等[31]指出，在50歲至80歲人群中，隨年齡增長，人群單純骨密度的降低可使髖部脆性骨折風險增加約4倍，而實際髖部脆性骨折風險卻增加30倍，可見除骨密度之外，還有其他因素如骨強度等，影響著髖部脆性骨折的發(fā)生。Rathbun等[32]的調(diào)查結果顯示，老年男性髖部骨折后全髖和股骨頸骨密度顯著下降，下降幅度是未發(fā)生骨折男性的數(shù)倍；同時，男性髖部骨折后骨骼結構和強度的改變可能會增加繼發(fā)性骨折的風險[33]。

3.3 其他危險因素

除初次髖部骨折的年齡、女性之外，認知障礙、反應及應急能力差、手術方式等都是二次髖部骨折的危險因素[7,34-36]。其他相關因素還包括低鈣攝入、陽光照射少、炎癥疾病、服用藥物（如可的松、利尿劑）、過量飲酒、飲食失調(diào)和低體質量指數(shù)等[37-38]。

4 再發(fā)對側髖部骨折干預策略

4.1 藥物干預

髖部骨折是骨質疏松的嚴重并發(fā)癥之一，在治療骨折的同時也需要抗骨質疏松治療。目前骨質疏松的治療主要有兩方面：一方面為加強鍛煉、改變生活習慣等基礎方法；另一方面是通過藥物治療增加骨密度，提高生活質量，降低骨折發(fā)生風險，主要包括膳食補充類藥物、抗骨吸收藥物和促骨形成藥物[39]。

研究發(fā)現(xiàn)，雙磷酸鹽可以延遲軟骨鈣化后的骨痂成熟，增加骨痂體積和密度，增強力學性能[40-41]。Shen等[8]對中國臺灣髖部再骨折人群進行l(wèi)ogistic研究，結果表明，雙磷酸鹽可以降低再骨折的比率和風險。一些研究認為抗骨質疏松藥物可以降低死亡率，Brozek等[42]對31 668例50歲以上髖部骨折患者進行調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)，骨折后服用雙磷酸鹽可以降低死亡率，女性患者中尤為明顯。Lyles等[43]對2 111例50歲以上髖部骨折患者進行隨機雙盲對照試驗，結果顯示，術后服用唑來膦酸可降低死亡率?？梢?，這些抗骨質疏松藥物對骨骼性能的提升，增強了患者抵御再骨折的能力，利于預防再骨折。

作為初級預防藥物，維生素D和鈣劑可降低骨流失速度和骨折發(fā)生率；長期補充還可降低女性人群的髖部骨折風險[44]。美國預防服務工作組建議將維生素D用于社區(qū)居住成人骨折的一級預防，但沒有足夠的證據(jù)支持維生素D、鈣劑或聯(lián)合補充劑對社區(qū)居住男性和絕經(jīng)前女性髖部骨折有益；同時該工作組還認為補充維生素D和鈣會增加腎結石的發(fā)病率[45]。

部分激素替代療法可用于預防有高骨折風險的絕經(jīng)后骨質疏松癥。每天使用結合馬雌激素0.625 mg或同時服醋酸甲羥孕酮2.5 mg，可降低絕經(jīng)后女性椎體、非椎體和髖部骨折的風險[46]。甲狀旁腺激素、骨形成蛋白、他汀類等骨誘導藥物亦對預防髖部骨折的再發(fā)生有一定的影響[47-48]，靶向核因子κB受體活化因子和Wnt通路等生物靶向藥對再發(fā)對側髖部骨折的預防作用也處在研究之中[49-51]。

4.2 護理服務與康復計劃

目前二級骨折預防的護理差距仍在全球范圍內(nèi)持續(xù)存在，制定并實施骨折聯(lián)絡服務（fracture liaison service，F(xiàn)LS）方案已被證實可縮小不同國家醫(yī)療保健系統(tǒng)框架下的護理差距[52]。在許多國家，作為髖部骨折康復期協(xié)同多學科治療的新模式，骨折后期FLS康復方案簡單高效，針對性強，被視為有效的二級預防保健服務，可顯著降低再骨折率和死亡率，節(jié)省醫(yī)療成本[53-54]。

4.3 其他干預措施

常見的干預措施還包括健康教育，尤其是對骨質疏松危險性的宣講，鼓勵骨質疏松癥患者合理進行戶外活動、早期實施營養(yǎng)干預、戒煙、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物等。

適當?shù)淖枇拓撝剡\動可以增加肌肉質量，暫時性地增加骨密度[55]。國家健康與保健卓越研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南指出，積極預防老年髖部骨折的主要方法是治療骨質疏松和預防跌倒[56]。而結構化的運動項目已被證實能夠提高平衡能力，減少老年患者跌倒，進而達到預防骨折的目的[57]。

5 小結

老年人群髖部骨折后對側再次骨折的危險性較普通人群明顯增加，致殘率和死亡率相當高。初次髖部骨折手術后骨科醫(yī)師需對引發(fā)再骨折的危險因素予以足夠重視，治療后即給予早期干預，尤其要增強對初次骨折后1～3年內(nèi)患者意外受傷的防范意識，同時積極處理內(nèi)科疾病及行走障礙合并癥，增強患者抗骨質疏松治療及功能康復鍛煉的主觀能動性，以預防二次骨折的發(fā)生。開展多學科聯(lián)合治療模式，改善髖部骨折患者的生存質量，以及綜合運用多種康復手段，是未來治療對側再發(fā)髖部骨折的趨勢之一；選擇適宜的骨誘導藥物，尋找新型高效的抗骨質疏松藥物等[58]，亦是今后的研究熱點和發(fā)展方向。