馬 超(通訊作者)

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨四科 ， 河北 滄州 061001 )

臨床上，將同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位命名為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(Terrible triad of the elbow)。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜、治療困難，并發(fā)癥較多，往往預(yù)后較差，已成為當(dāng)今創(chuàng)傷骨科的研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。隨著國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)師對(duì)這類損傷認(rèn)識(shí)的加深，其手術(shù)治療方法得到了不斷改進(jìn)，預(yù)后在一定程度上得到了改善[2-3]。本文就肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的病理解剖、損傷機(jī)制及診斷原則、手術(shù)治療策略及相關(guān)并發(fā)癥等研究進(jìn)展作一綜述。

1 病理解剖研究：肘關(guān)節(jié)主要由肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)組成的鉸鏈?zhǔn)綇?fù)合關(guān)節(jié)。其周圍由內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體、外側(cè)副韌帶復(fù)合體以及關(guān)節(jié)囊等軟組織包繞。生物力學(xué)研究表明，肱尺關(guān)節(jié)骨性鉸鏈咬合與周圍韌帶束縛在正常的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中各占一半，保證肘關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行圓弧形運(yùn)動(dòng)[4]。但目前，一般認(rèn)為尺骨冠狀突和內(nèi)外側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第1列因素，而橈骨頭是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第2列因素。尺骨冠狀突位于肘關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)柱，是肘關(guān)節(jié)重要的前方和內(nèi)翻支撐結(jié)構(gòu)，可對(duì)抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，防止肘關(guān)節(jié)向后脫位和后外側(cè)脫位[5]。橈骨頭位于肘關(guān)節(jié)的前外側(cè)，提供了重要的前方和外翻支撐，防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位和外翻不穩(wěn)定，同時(shí)通過(guò)外側(cè)橈骨副韌帶的張力間接維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定[6]。內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體主要由前束、后束和橫束組成，其中前束是對(duì)抗外翻應(yīng)力的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，起自肱骨內(nèi)上髁下方，止于冠狀突前內(nèi)側(cè)面結(jié)節(jié)。外側(cè)副韌帶復(fù)合體由外側(cè)尺骨副韌帶、橈側(cè)外側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶組成，其中以外側(cè)尺骨副韌帶最為重要，在對(duì)抗后外旋、內(nèi)翻應(yīng)力和懸吊橈骨頭方面作用明顯。此外，肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉和關(guān)節(jié)囊對(duì)維持肘關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性也很重要，尤其在內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷后。所以肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷范圍較廣，不僅僅包括X線片上所能見(jiàn)到的損傷影響表現(xiàn)(肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、冠狀突骨折)，還可能有內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂、前關(guān)節(jié)囊撕裂、伸肌總腱起點(diǎn)撕裂、肱肌挫裂傷、肱骨小頭和滑車的骨軟骨損傷，應(yīng)值得注意。

2 損傷機(jī)制及診斷

2.1 損傷機(jī)制：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種高能量的損傷，交通事故和墜落傷是最為常見(jiàn)原因，好發(fā)于年輕人[7]。目前認(rèn)為其發(fā)生主要是由于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制造成的，即患者手臂外展旋后處于伸直位，上臂外展，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，強(qiáng)大的外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸向暴力經(jīng)杠桿作用使尺骨與肱骨滑車分離，外翻應(yīng)力導(dǎo)致橈骨頭骨折。隨著暴力繼續(xù)，并造成前關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶自外側(cè)向后內(nèi)側(cè)的損傷。這一損傷是從肘關(guān)節(jié)的外側(cè)逐漸向內(nèi)側(cè)發(fā)生的，在不同時(shí)期中止即可產(chǎn)生不同的肘關(guān)節(jié)損傷類型。不過(guò)，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臂位于旋前位，肘關(guān)節(jié)受到軸向暴力時(shí)，更容易發(fā)生肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷；而當(dāng)前臂位于旋后位時(shí)，容易出現(xiàn)單純的肘關(guān)節(jié)脫位[8]。在軸向暴力作用下，尺骨的旋轉(zhuǎn)方向決定內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷情況，如尺骨向外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位時(shí)，肘關(guān)節(jié)易發(fā)生合并冠狀突和橈骨頭骨折的外側(cè)副韌帶斷裂；如尺骨向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位時(shí)，肘關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生合并冠狀突和橈骨頭骨折的內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。這也提示了肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征發(fā)生時(shí)軟組織損傷也可以由內(nèi)側(cè)向外側(cè)發(fā)展。

2.2 診斷原則：患者高能損傷病史、詳細(xì)全面的查體和影像學(xué)檢查對(duì)于恐怖三聯(lián)征的診斷極為重要。尺骨冠狀突骨折對(duì)診斷肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定具有特異性的價(jià)值，在X線片中如發(fā)現(xiàn)尺骨冠狀突骨折，無(wú)論患者有無(wú)肘關(guān)節(jié)后脫位的表現(xiàn)，都應(yīng)想到肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可能性[9]。肘關(guān)節(jié)的CT三維重建對(duì)于精確了解骨折塊及其與正常結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，如骨折部位、數(shù)目、移位、粉碎等情況有很大的價(jià)值，這對(duì)手術(shù)方案的制定有很大幫助[10]。核磁共振MRI檢查可評(píng)估肘關(guān)節(jié)周圍韌帶肌腱等軟組織的病理改變，有助于全面評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)病變。

3 手術(shù)方式：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療的目的是重建肘關(guān)節(jié)骨性和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，維持同心圓結(jié)構(gòu)，進(jìn)行早期、無(wú)痛的功能鍛煉，同時(shí)減少與損傷和治療相關(guān)的并發(fā)癥[11]。雖然有學(xué)者[12]認(rèn)為對(duì)于具有：(1)肱尺關(guān)節(jié)及肱橈關(guān)節(jié)能達(dá)到同心圓中心復(fù)位；(2)肘關(guān)節(jié)具有足夠穩(wěn)定性并允許早期功能鍛煉無(wú)移位橈骨頭骨折；(3)冠突尖部骨折的病例可以保守治療，但由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的骨和軟組織結(jié)構(gòu)損傷往往較為嚴(yán)重，保守治療的治療效果往往較差，早期手術(shù)治療已逐漸成為共識(shí)[13-14]，若非手術(shù)治療會(huì)遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。

3.1 手術(shù)入路選擇：確定手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷情況。如果橈骨頭粉碎骨折無(wú)法行內(nèi)固定擬行橈骨頭置換，則應(yīng)用外側(cè)Kocher入路進(jìn)入關(guān)節(jié)；若不擬行橈骨頭置換，可選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，剝離內(nèi)、外側(cè)筋膜皮瓣進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，可以清楚地顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。若外側(cè)入路固定尺骨冠狀突困難，或外側(cè)入路固定后仍存在肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)需要修復(fù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶，或考慮存在尺神經(jīng)損傷，則應(yīng)附加內(nèi)側(cè)切口入路進(jìn)行手術(shù)暴露[17-18]。進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，應(yīng)清除血凝塊和細(xì)小的骨片，辨認(rèn)損傷結(jié)構(gòu)，經(jīng)外側(cè)入路由深至淺依次修復(fù)尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶撕裂等損傷；采用內(nèi)側(cè)輔助入路，則先固定尺骨冠狀突骨折，修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，再固定外側(cè)結(jié)構(gòu)，最后修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和屈肌起點(diǎn)。肘前方入路更適合顯露和固定冠狀突骨折，但容易誤傷肘關(guān)節(jié)前方的血管神經(jīng)[19]，值得注意。

3.2 橈骨頭骨折手術(shù)治療:手術(shù)中應(yīng)盡力復(fù)位橈骨頭骨折塊并穩(wěn)定固定，保持橈骨頭的完整性，這樣通?？色@得較好的效果，并且能夠保證內(nèi)側(cè)副韌帶在適當(dāng)?shù)膹埩ο滦迯?fù)[20]。橈骨頭與橈骨頸部分連續(xù)，可以在骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，再用空心螺釘或Hebert釘固定，也可以用小T形鈦板固定。若橈骨頭與橈骨頸失去連續(xù)性，則使用小T形鈦板進(jìn)行支撐內(nèi)固定[21]。當(dāng)橈骨頭粉碎骨折、關(guān)節(jié)面壓縮損傷嚴(yán)重或者骨質(zhì)疏松時(shí)，不能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和有效內(nèi)固定，應(yīng)該切除橈骨頭，1期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)橈骨頭假體置換，獲得最佳重建，禁忌單純切除橈骨頭[22]。目前，常用的橈骨頭假體是解剖壓配式假體、雙極假體及單極松配式假體。由于雙極橈骨頭假體的穩(wěn)定性較單極假體更依賴于軟組織情況，因在肘關(guān)節(jié)韌帶損傷無(wú)法堅(jiān)強(qiáng)修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)慎重選擇雙極假體，以減少肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生[23]。對(duì)于年輕<40歲的患者，骨折塊可滿意固定時(shí)首選還是復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)盡量避免置換，而>50歲以上患者往往骨質(zhì)疏松，更適合實(shí)施橈骨頭置換[24]。

3.3 尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療：目前常用于尺骨冠狀突骨折分型為Regan-Morrey分型和O’Driscoll分型。Regan-Morrey分型簡(jiǎn)單，容易記憶，臨床使用方便。在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中，冠狀突骨折塊多屬于Regan-Morrey分型中的Ⅰ型或者Ⅱ型，骨折塊不超過(guò)冠狀突高度的一半。對(duì)于冠突尖部骨折是否固定仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為即使冠狀突骨折塊很小，也是肱尺關(guān)節(jié)重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[25]。常用冠狀突骨折的手術(shù)處理方法有：(1)對(duì)于較小的冠狀突尖骨折塊可用帶線錨釘縫合固定或?qū)⑶胺疥P(guān)節(jié)囊用不吸收縫線向后經(jīng)骨洞縫合于尺骨背側(cè)；(2)對(duì)于中等大小的骨折塊，復(fù)位后先以克氏針由前向后予以臨時(shí)固定，再用空心拉力螺釘由前向后將冠狀突骨片壓??；(3)對(duì)較大的冠狀突骨折塊，可用小鋼板于冠狀突前內(nèi)側(cè)固定；(4)對(duì)于粉粹的冠狀突基底骨折，內(nèi)固定困難，可用切除的橈骨頭骨塊或髂骨骨塊等直接進(jìn)行重建固定。Giannicola等采用套索連續(xù)縫合治療冠狀突骨折，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于微型螺釘或帶線錨釘固定，可以使肘關(guān)節(jié)獲得更佳的穩(wěn)定性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。對(duì)于冠狀突有缺失的患者，加拿大學(xué)者Alolabi等利用同側(cè)鷹嘴尖進(jìn)行重建，發(fā)現(xiàn)此重建技術(shù)能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能[27]。所以手術(shù)恢復(fù)冠狀突解剖形狀及高度是治療肘關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。

3.4 肘關(guān)節(jié)軟組織處理：外側(cè)副韌帶對(duì)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用，必須修復(fù)或重建。其最常見(jiàn)于肱骨外上髁后外側(cè)起點(diǎn)(肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心)的撕脫，此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū)。一般常在肱骨上鉆孔或用帶線錨釘，以不可吸收的縫合線將其縫回撕脫處。對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是否修復(fù)，還存在一些爭(zhēng)議。一般認(rèn)為內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)與否，在預(yù)后功能恢復(fù)上無(wú)明顯差異，相反可增加肘關(guān)節(jié)異位骨化及疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[28]。所以大多數(shù)學(xué)者并不推薦常規(guī)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。只有在修復(fù)橈骨頭、尺骨冠狀突以及外側(cè)副韌帶后，檢查肘關(guān)節(jié)從屈曲20°逐漸伸直至130°的穩(wěn)定性，如發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，則考慮內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[29]。如果在修復(fù)肘關(guān)節(jié)損傷結(jié)構(gòu)后，關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)，則需要使用鉸鏈外固定支架，來(lái)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而保證術(shù)后的早期功能活動(dòng)。

4 并發(fā)癥：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征并發(fā)癥較多,常見(jiàn)有關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化和尺神經(jīng)病變等等[30]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉是獲得良好功能的前提[31]。而選用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芸梢栽谛g(shù)后2-3天即可根據(jù)要求調(diào)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行功能鍛煉，為肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件。若肘關(guān)節(jié)制動(dòng)超過(guò)4周往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，2期可行關(guān)節(jié)粘連松懈術(shù)。術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)口服吲哚美辛或者塞來(lái)昔布等藥物早期預(yù)防異位骨化的發(fā)生。對(duì)于遲發(fā)的尺神經(jīng)病變，應(yīng)行尺神經(jīng)松解前置術(shù)。

5 結(jié)語(yǔ)：綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位損傷，軟組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，其治療目的就是盡量恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常的生理活動(dòng)功能。隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入，手術(shù)技術(shù)和治療方案的優(yōu)化，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，相信肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療效果會(huì)進(jìn)一步提高。