馮蘇，賈高磊，奚海林，田志龍

(徐州市中心醫(yī)院，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院普外科，徐州 221009)

股疝發(fā)病率較低，約占腹外疝的3%～5%[1]，多發(fā)生在老年女性患者中，嵌頓率較高，一旦發(fā)生嵌頓需要手術(shù)治療。老年患者一般伴有多種疾病，越是高齡患者實施手術(shù)風(fēng)險越大，往往因凝血功能異?；虬樾姆喂δ墚惓?，不適宜接受硬膜外麻醉，若采取全麻則術(shù)后患者恢復(fù)慢，增加死亡的風(fēng)險[2]。采取局麻可以相應(yīng)減少麻醉帶來的副作用，患者應(yīng)激小，術(shù)后利于恢復(fù)，相對安全。隨著我國老年患者逐年增多，股疝的發(fā)病例數(shù)也隨之增高[3]，相應(yīng)的股疝伴嵌頓的數(shù)量也在增加，本文就嵌頓性股疝伴腸壞死的患者行局麻下疝修補加小腸切除的臨床效果予以歸納分析，為嵌頓性股疝伴腸壞死的患者探索一種安全有效的治療方式。

1 臨床資料

收集2012年1月至2016年12月徐州市中心醫(yī)院普外科收治的嵌頓性股疝伴小腸壞死患者17例，其中男性4例，女性13例，年齡(80.8±8.7)歲，發(fā)病時間(18.2±8.5)h。既往病史：有2例伴有2種基礎(chǔ)疾病，4例伴有3種基礎(chǔ)疾病，11例伴有≥4種基礎(chǔ)疾病。納入研究的患者臨床資料完整，所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者確診后均急診行局麻下小腸切除加疝修補術(shù)。

手術(shù)方式常規(guī)消毒鋪巾，配置局麻藥，鹽酸利多卡因注射液(5 ml，100 mg)2支、鹽酸羅哌卡因注射液(10 ml，20 mg)1支和生理鹽水20 ml混合均勻。采取腹股溝韌帶下入路方式，在嵌頓疝頂端皮內(nèi)浸潤注射配置的局麻藥，然后沿頂端浸潤處分別向上向下繼續(xù)浸潤皮內(nèi)及皮下組織，逐層切開皮膚達(dá)疝囊處充分浸潤疝囊表面組織。鈍性分離疝囊后在疝囊頸部環(huán)周浸潤，后再浸潤疝環(huán)口深部組織，在浸潤深部組織過程中反復(fù)抽吸，避免注入血管中。打開疝囊，明確壞死的小腸，予以腸鉗夾持壞死小腸或壞死小腸系膜，松解疝環(huán)口向外脫出小腸直達(dá)正常腸管，在腸系膜根部浸潤麻醉，切除壞死小腸，行小腸端端吻合，腸系膜縫合關(guān)閉，觀察小腸顏色和蠕動正常后送回腹腔。關(guān)閉股環(huán)，切口內(nèi)置引流管，待痊愈后3個月返院二次行股疝無張力修補術(shù)。個別疼痛敏感的患者可在麻醉師輔助下予以靜脈鎮(zhèn)靜處理，需要腹腔探查時改全麻。

術(shù)后情況17例患者手術(shù)順利。其中1例肥胖患者不能耐受局麻改全麻實施，手術(shù)順利；2例患者因需腹腔探查改全麻，術(shù)后死亡1例，考慮為感染性休克；余13例患者局麻下實施順利，無死亡病例，術(shù)中患者疼痛能接受，心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測等生命體征平穩(wěn)，血壓未因局麻有較大波動，切除壞死小腸長度(16.2±3.5)cm，手術(shù)時間(62.3±11.2)min，術(shù)后住院時間(7.9±3.5)d，術(shù)后引流天數(shù)(1.7±0.3)d，術(shù)后引流量約(43.6±15.3)ml。3例患者出現(xiàn)切口感染，占比17.6%，予以充分引流換藥，加強(qiáng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后即可少量飲水，術(shù)后12 h內(nèi)排氣15例，占比88.2%，12～24 h排氣2例，占比11.8%。排氣后流質(zhì)飲食。

術(shù)后隨訪術(shù)后共13例返院行局麻下股疝無張力修補術(shù)，其中12例在3個月后返回，1例在術(shù)后2個月時出現(xiàn)腹股溝疼痛感，經(jīng)彩超證實為股疝復(fù)發(fā)，予以行局麻下股疝無張力修補術(shù)。3例患者感覺無異常，未返院再次行股疝無張力修補治療，只予以門診觀察。術(shù)后9個月隨訪15例(12例行無張力疝修補，3例未行)未見復(fù)發(fā)，1例去世(已行二次無張力疝修補)失訪。

2 討 論

股疝嵌頓之后往往很難手法復(fù)位，絞窄的風(fēng)險也較大[4]。若嵌頓的股疝伴有腸壞死，強(qiáng)行復(fù)位可能會引起全腹膜炎體征，增加內(nèi)環(huán)境紊亂的程度，尤其給體質(zhì)較弱的老年患者帶來生命危險[5]。我們主張，一經(jīng)確診為股疝，第一時間局麻下探查，若腸管無異常行股環(huán)口松解后小腸還納，隨后行股疝無張力修補術(shù)；如僅出現(xiàn)疝環(huán)口外小腸壞死，可予以局麻下行小腸切除加疝囊高位結(jié)扎疝環(huán)口，待二期行股疝無張力修補術(shù)；如疝環(huán)口以內(nèi)出現(xiàn)小腸壞死，可配合全麻下行腹腔探查，再行小腸切除加疝囊高位結(jié)扎疝環(huán)口。急診股疝伴嵌頓的患者往往病情重，其中伴有腸壞死的較為棘手，根據(jù)以往經(jīng)驗，可先局麻下探查，全麻作為備用方案。一方面考慮多數(shù)患者為老年，體質(zhì)較差，多伴有基礎(chǔ)疾病，發(fā)病時多數(shù)凝血功能異常，有硬膜外麻醉禁忌，全麻風(fēng)險大，即使手術(shù)成功也不利于患者恢復(fù)。另一方面，小腸對于切割疼不敏感， 壞死小腸較短， 無需大范圍牽拉，局麻實施有可行

性[6，7]。本研究有3例患者改全麻，1例患者因肥胖局麻效果不佳；2例患者松解內(nèi)環(huán)口見腹腔內(nèi)存在壞死小腸，予以腹腔探查，術(shù)后其中1例患者考慮高齡加上基礎(chǔ)疾病較多，因感染性休克死亡。

當(dāng)前對于嵌頓疝往往采取全麻或硬膜外麻醉[8，9]，主要考慮局麻腹腔內(nèi)腸管壞死的切除操作不能實施。由于嵌頓性股疝腸壞死不易還納而且腸管壞死比較局限，存在不進(jìn)入腹腔即可以行腸壞死切除的條件?；颊吣挲g較大，疼痛敏感小，一般都能夠耐受局部麻醉，具備一定的實施條件，但局部麻醉的效果有一定的局限性，個別疼痛敏感的患者需要配合全麻。局麻可減少全麻的風(fēng)險，能加速術(shù)后康復(fù)的過程。股疝中小腸壞死的長度較短，使得局麻下實施小腸切除具有可行性。分析以往我院嵌頓疝伴腸壞死的病例，我們認(rèn)為患者死亡不是疾病本身，而是疾病帶來的內(nèi)環(huán)境紊亂?；颊咄中g(shù)很成功，但未能渡過危險期，因多數(shù)死于感染性休克、內(nèi)環(huán)境紊亂及心肺功能衰竭等情況。因此外科醫(yī)師需盡可能減少創(chuàng)傷，阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，為患者爭取康復(fù)的時間。本研究第一時間切除壞死小腸，解決感染源，能最大程度減少對患者心肺功能的影響，恢復(fù)患者的腸道動力及營養(yǎng)代謝。

通過以上分析及臨床經(jīng)驗總結(jié)，我們認(rèn)為對于伴發(fā)腸壞死的嵌頓性股疝，局麻可以作為一種選擇，而且具備一定的優(yōu)勢，但需做好隨時實施全麻準(zhǔn)備。局麻下小腸切除后端端吻合手術(shù)安全有效，容易實施，患者耐受性好，基層醫(yī)院具備開展這方面手術(shù)的條件，也具備時間上的優(yōu)勢，這于患者是有益的。但我們不推崇所有的股疝都選擇局麻下手術(shù)，要根據(jù)醫(yī)師的習(xí)慣、醫(yī)院的相關(guān)條件以及患者的耐受情況具體分析，最終提供一種有效選擇方案。由于股疝伴小腸壞死的病例數(shù)較少，缺乏大樣本的對照研究，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。