陳國付 邵國良

直腸癌是臨床常見病、多發(fā)病，約有2/3 患者的綜合治療中會(huì)涉及到放療。直腸癌外照射放療中，常采取膀胱充盈的方法來降低小腸和膀胱的受照劑量，以減少患者在治療時(shí)的毒副作用，降低膀胱炎、腸炎的發(fā)生率［1］。在每一單次的治療時(shí)，需要患者保持一致的膀胱充盈程度，才能使患者每次治療時(shí)保持和定位時(shí)一致的體位以及靶區(qū)的一致［2］。許多放療中心采用的保持膀胱一致的方法是讓患者在治療前1h 排空膀胱再飲水1000ml，根據(jù)患者每次的尿感來確定治療時(shí)機(jī)。然而患者的尿感會(huì)受到比如天氣、情緒等多種因素的影響［3］。因此，僅根據(jù)尿感難以客觀的評估患者的評估充盈程度。本單位在每例直腸癌患者放療療程中第一次照射時(shí)，均要進(jìn)行錐形束CT（CBCT）掃描對患者的靶區(qū)位置進(jìn)行校準(zhǔn)。本資料收集了CBCT 掃描時(shí)患者的膀胱充盈程度和患者CT 定位時(shí)的膀胱充盈程度進(jìn)行比較，回顧性分析直腸癌放療患者在第一治療時(shí)的膀胱充盈程度和CT 定位時(shí)能保持一致的情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年6 月至2018 年6 月間，在浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤放療科接受調(diào)強(qiáng)放療并應(yīng)用CBCT 校準(zhǔn)定位34 例患者，其中男21 例，女13 例；年齡29～70 歲，中位年齡47 歲。所有患者均經(jīng)有明確的病理診斷，9 例為術(shù)前放療患者，25 例為術(shù)后放療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，KPS 評分＞70 分；（2）腫瘤病理類型明確；（3）采用外照射放療；（4）采用俯臥體位固定；（5）第一次放療時(shí)應(yīng)用CBCT 進(jìn)行位置校準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有盆腔手術(shù)史或放療史；（2）嚴(yán)重的肝腎功能不全者。

1.2 放療方法 所有患者均采用俯臥于Gray 公司生產(chǎn)的直腸放療腹板，加特制熱塑膜固定的方式。CT 掃描前1h 患者排空膀胱，口服1000ml 水（含20ml 濃度為76%的泛影葡胺），憋尿充盈膀胱，在人體的兩側(cè)和體后的激光燈十字線處分別放置鉛珠。由GE highspeed 80cm CT 模擬機(jī)或PHILPS 大孔徑CT 獲取患者的影像數(shù)據(jù)。掃描范圍：上界為第二腰椎上緣，下界到坐骨結(jié)節(jié)下10cm，掃描層厚5mm，螺旋掃描，掃描后將圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）。通過RayStation 治療計(jì)劃系統(tǒng)接收患者CT 圖像，根據(jù)專家共識(shí)逐層勾畫臨床靶體積（Clinical target volume，CTV）、計(jì)劃靶體積（Planning target volume，PTV）、危及器官（Organ at risk，OAR），主要危及器官包括膀胱、小腸、雙側(cè)股骨頭。

1.3 研究方法 CBCT 校準(zhǔn)定位：將定位圖像傳至XVI 圖像工作站。第1 次治療前行加速器機(jī)載錐形束CT（CBCT）掃描，掃描框（clipbox）采用27.1cm×26.7cm，掃描參數(shù)為：100kV，36.6mAs，掃描角度130～290。，圖像重建層厚為3mm。圖像配準(zhǔn)采用三維水平配準(zhǔn)模式，使用自動(dòng)骨性配準(zhǔn)，結(jié)合手動(dòng)微調(diào)。配準(zhǔn)范圍以腫瘤大體靶區(qū)（GTV）或腫瘤臨床靶區(qū)（CTV）中心，包括整個(gè)靶區(qū)。位置校準(zhǔn)完成后對CBCT 掃描和定位CT 掃描重建圖像進(jìn)行比較，對比兩次掃描重建圖像在中心層面得到的膀胱最大徑，評估膀胱充盈程度。根據(jù)膀胱評估體積的公式V=左右徑（X）*上下徑（Y）*前后徑（Z）*0.52，分別計(jì)算每例患者兩次膀胱體積［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用配對t 檢驗(yàn)比較兩次測定值間的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用配對t 檢驗(yàn)比較CT-sim 和CBCT 掃描獲得膀胱體積的差異，結(jié)果顯示CT 定位掃描膀胱體積為（290.22±140.17）cm3，第一放療時(shí)CBCT 掃描膀胱體積為（289.09±139.69）cm3，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.394），表明在直腸癌放療中，第一次放療時(shí)的膀胱充盈程度和定位CT 時(shí)可保持一致。

3 討論

新輔助放化療在局部進(jìn)展期直腸癌的綜合治療中有重要的意義，無論是術(shù)前或術(shù)后均有積極的意義，放療可降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率、提高患者的生存率。但放療也存在毒副作用，在臨床實(shí)踐中，直腸癌放療常引起膀胱炎、腸炎等放療反應(yīng)，給患者帶來痛苦甚至導(dǎo)致患者治療的中斷以及嚴(yán)重的后遺癥［5］。采用充盈膀胱來降低膀胱和小腸的受照劑量成為國內(nèi)外多數(shù)放療中心的常見方法，并取得了良好的效果［6］。然而在實(shí)際治療時(shí)要保持和定位掃描時(shí)一致的膀胱充盈程度才能達(dá)到預(yù)期的效果。膀胱充盈程度的不一致，常導(dǎo)致盆腔內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)位置的改變，從而影響到直腸癌放療靶區(qū)的組織變形以及位置改變。有可能導(dǎo)致靶區(qū)的脫靶或者正常組織劑量照射過多，因此每一單次治療時(shí)和CT 定位時(shí)保持一致膀胱充盈程度是非常必要的。而CBCT 系統(tǒng)是一種新型加速器圖像引導(dǎo)系統(tǒng)，與傳統(tǒng)EPID 相比，具有組織分辨率更高，圖像更為清晰，可以提高擺位精度，減少周圍正常組織的照射，使其在操作時(shí)可以作為實(shí)時(shí)監(jiān)測方法［7］。本資料結(jié)果顯示，兩次掃描的膀胱體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在兩次掃描時(shí)患者的膀胱充盈程度基本上可以保持一致，到達(dá)治療要求。

直腸癌外照射放療是一個(gè)需要照射1.8～2.0Gy/次，總共需照射22～25 次，總劑量為45～55Gy 的過程，整個(gè)療程時(shí)間跨度長達(dá)1 個(gè)多月［8］，患者的代謝功能會(huì)受到多種因素的影響，因此本資料的結(jié)果不能完全代表每次治療時(shí)能保持相同的膀胱充盈程度。每一單次放療時(shí)CBCT 掃描能校準(zhǔn)靶區(qū)位置以及明確膀胱充盈程度，但是CBCT 掃描操作相對復(fù)雜、占用機(jī)器時(shí)間較久，在目前國內(nèi)各放療中心設(shè)備、人員短缺的情況下，每一次治療均掃描CBCT 校準(zhǔn)位置評估膀胱充盈程度比較困難。而且每一次的CBCT 掃描也會(huì)使患者受到一定的輻射劑量，在治療中需要進(jìn)行計(jì)算。因此，應(yīng)用在治療前定時(shí)定量的飲水、利用患者尿感的方法對膀胱充盈程度進(jìn)行評價(jià)將在國內(nèi)各放療中心長期使用。如何進(jìn)行更加有效、簡便的膀胱充盈管理，使患者獲益將有待于進(jìn)一步探索。比如根據(jù)患者的體型飲用不等量的水使患者的膀胱充盈程度個(gè)體化，以及應(yīng)用超聲影像結(jié)合CBCT 對患者的膀胱充盈程度進(jìn)行管理等方法都值得進(jìn)一步研究。